高血壓患者用藥指南整體說(shuō)明

高血壓患者用藥指南整體說(shuō)明〔必讀〕一、高血壓患者用藥指南類型 藥物品名用量特點(diǎn)氫氯噻嗪12.5〔噻嗪類利尿藥〕1～2氯噻嗪〔噻嗪類利尿藥〕25～501降壓起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，螺內(nèi)酯20～40作用長(zhǎng)久，服藥2～3后作用達(dá)頂峰；適用〔噻嗪類利尿藥〕1～2利尿藥氨苯喋啶〔潴鉀利尿劑〕〔噻嗪類利尿藥〕1～2利尿藥氨苯喋啶〔潴鉀利尿劑〕501～2阿米洛利5～10〔潴鉀利尿劑〕1吲達(dá)帕胺1.25～2.5〔噻嗪類利尿藥〕1呋塞米20～40〔袢利尿劑〕1～2硝苯地平5～103起效快速,強(qiáng)力,降壓療效和降壓幅度較硝苯地平控釋片 30～60毫克每日1次 強(qiáng),療效與劑量成正比,療效的個(gè)體差異較鈣通道阻滯 劑〔CCB,拮抗劑〕

尼卡地平尼群地平非洛地平緩釋劑氨氯地平拉西地平樂(lè)卡地平維拉帕米緩釋劑

40毫克每日210毫克每日25～10毫克每日15～10毫克每日14～6110～2012401

小,與其他類型降壓藥聯(lián)合治療有增加作普萘洛爾10～202～3普萘洛爾10～202～3美托洛爾25～502阿替洛爾50～1001β受體阻倍他洛爾10～201滯劑比索洛爾5～101卡維洛爾12.5～251～2次拉貝洛爾1002～3起效較快速,強(qiáng)力,各藥持續(xù)時(shí)間有差異.各種不同嚴(yán)峻程度高血壓,特別是快心率的中青年患者,合并心絞痛患者,對(duì)老年高血壓療效較差.不良反響有心動(dòng)過(guò)緩,乏力,四肢發(fā)冷.對(duì)急性心力衰竭,支氣管哮周血管病者禁用。血管緊急氯沙坦50～100每日16～8素Ⅱ受體纈沙坦80～160每日1作用,作用持續(xù)時(shí)間達(dá)24小時(shí)以上.限制鈉阻滯劑〔ARB〕伊貝沙坦150～300次1治療劑量窗較寬,療效與劑量增大而作用替米沙坦坎地沙坦

40～80毫克每日1次增加.本類藥直接與藥物有關(guān)的不良反響8～16毫克每日1次 少.ARB的治療對(duì)象和禁忌證與ACEI一樣,是后者不良反響的替換藥。血管緊急卡托普利12.5～50起效緩慢,漸漸增加,在3～4周達(dá)最大作素轉(zhuǎn)換酶2～3用,限制鈉鹽攝入或聯(lián)合利尿劑可使起效抑制劑依那普利10～202快速和作用增加.對(duì)肥胖,糖尿病和靶器官〔ACEI〕貝那普利賴諾普利10～20毫克每日110～20毫克每日1受損的高血壓者具有較好的療效,尤適用于伴心力衰竭,心肌梗死后,糖尿病患者.雷米普利2.5～10每日1福辛普利10～20雷米普利2.5～10每日1福辛普利10～201西拉普利2.5～51培哚普利4～81二、高血壓藥物的聯(lián)合使用指南爭(zhēng)論說(shuō)明中國(guó)18歲以上成人的高血壓患病率為18.8%，患病人數(shù)超過(guò)1.6億，高血壓的30.2%24.7%6.1%2/3的患者需聯(lián)合用藥來(lái)UKPDS和HOT聯(lián)合用藥得到大家的高度重視。《中國(guó)高血壓防治指南》提出，2級(jí)及2級(jí)以上高血壓患者常需聯(lián)合應(yīng)用降壓藥以使血壓達(dá)標(biāo)。一〕聯(lián)合用藥的重要意義合并存在，與腦卒中、冠心病等心腦血管大事相關(guān)，因此使高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)，可明顯降低心血管病的死亡率和致殘率。但正由于高血壓是一種多因素的疾病，涉及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)、體液容量系統(tǒng)等多個(gè)方面，因此不易掌握。大型臨床研究HOT、VALUE爭(zhēng)論均說(shuō)明單藥治療有效者只有近1/3。單一藥物只能對(duì)高血壓的其中加量至劑量-反響性平臺(tái)后，再增加劑量不會(huì)增加療效，且導(dǎo)致不良反響增加。因此對(duì)單藥治療不能滿足掌握血壓，或血壓水平較高的中、重度高血壓，應(yīng)予聯(lián)合用藥。美國(guó)JNC72〔≥160/100mmHg〕多數(shù)需2種以上降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，通常為：噻嗪類利尿劑加血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE)或血管緊急素II受體拮抗劑(ARB)或β受體阻滯劑或鈣拮抗劑〔CCB〕并且血壓比目標(biāo)血壓>20/10mmHg以上，初始治療即應(yīng)兩種藥物聯(lián)用。WHO/ISH強(qiáng)調(diào)30%病人需要三種或更多的降壓藥治療。聯(lián)合用藥可使有效率增至75-90%，并增加患者的依從性?！跋嗉有?yīng)”，而不良反響較兩種單藥之和小，即相互抑制另一藥物引起的不良反響。此外聯(lián)合用藥有利于多種危急因素和并存疾病得到掌握，保護(hù)靶器官，削減心血管大事。二〕聯(lián)合用藥的原則簡(jiǎn)化治療，提高患者依從性，聯(lián)用藥物需服用便利，每日一次，療效持續(xù)24小時(shí)以上。疾病的禁忌。聯(lián)合用藥有各藥按需劑量配比處方和固定配比復(fù)方兩種方式。較好固定復(fù)方劑如代文〔纈沙坦+氫氯噻嗪，海捷亞〔氯沙坦+氫氯噻嗪、安博諾〔厄貝沙坦+氫氯噻嗪。2023年《歐洲高血壓協(xié)會(huì)-歐洲心臟協(xié)會(huì)高血壓治療指南》供給了一個(gè)聯(lián)合治療的α受體阻滯劑、β受體阻ACEI、ARB、CCB。粗線條表示最合理的聯(lián)合方式，方框內(nèi)為比照干預(yù)爭(zhēng)論P(yáng)rogress試驗(yàn)說(shuō)明起始治療承受聯(lián)合用藥是有效的。如血壓掌握不滿足，可加大劑量或小劑量聯(lián)合應(yīng)用第三種藥物。ACEIARBACEIARB有很多臨床試驗(yàn)支持以下藥物組合的有效和很好的耐受性：利尿劑和β受體阻滯劑；ACEI；利尿劑和ARB；二氫吡啶類鈣拮抗劑和β受體阻滯劑；鈣拮抗劑和ACEI；鈣拮抗劑和ARB；鈣拮抗劑和利尿劑；α受體阻滯劑和β受體阻滯劑。合并腎臟疾病患者，90%以上需3種或更多不同藥物最小劑量的聯(lián)合治療，以到達(dá)血壓目標(biāo)值。兩類或更多降壓藥聯(lián)合用藥例如：噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑：用于無(wú)并發(fā)癥、無(wú)靶器官損害的高血壓患者。小劑量合用對(duì)血糖、血脂和尿酸影響不大。噻嗪類利尿劑和ARB：用于高血壓合并心力衰竭、高血壓合并左室肥厚、單純收縮期高血壓。噻嗪類利尿劑和ACEI：用于高血壓合并心力衰竭、單純收縮期高血壓和老年人高ACEI抑制RAASAngII削減，繼發(fā)性醛固酮削減，尚削減利尿劑產(chǎn)生的副作用。CCB()和利尿劑：用于單純收縮期高血壓和老年人高血壓。兩者均可興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)。理論上無(wú)相加降壓作用，臨床試驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用較單藥療效增加。CCB〔二氫吡啶類〕和β阻滯劑：用于高血壓并冠心病。降壓有疊加作用，并中和彼此觸發(fā)的反響調(diào)整。80%以上，ACEI抑制CCB心動(dòng)過(guò)速和踝部水腫的副作用。CCB(二氫吡啶類)和ARB：適用于高血壓腎病，高血壓合并冠心病，高血壓伴動(dòng)脈粥樣硬化。β阻滯劑和ACEI二者均作用于腎素、血管緊急素系統(tǒng)，理論上合用無(wú)明顯協(xié)同作用。ACEIARB：適用于高血壓伴糖尿病腎病，削減蛋白尿優(yōu)于單藥治療。α受體阻滯劑和β受體阻滯劑：用于急進(jìn)性高血壓。β受體阻滯劑抵消α受體阻滯劑的反射性心動(dòng)過(guò)速，而后者抵消前者所致的代謝特別。合用降壓作用協(xié)同放大噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑：保持鉀的平衡。ACEI+CCB+ARB+CCB+ACEIβ+利尿劑；ARB+β受體阻滯劑+利尿劑；ACEI+β受體阻滯劑+CCB；β受體阻滯劑+鈣+利尿劑高血壓聯(lián)合用藥搭配有多種組合，應(yīng)依據(jù)患者的不同的臨床狀況而制定方案。聯(lián)合用藥藥物，另一種方法為連續(xù)用原兩種藥，并加至最大量。如血壓仍未達(dá)標(biāo)，三種藥物加至有效劑量。三〕ARB和噻嗪類利尿劑合用ARB和噻嗪類利尿劑兩者合用具有明顯的優(yōu)勢(shì)。優(yōu)勢(shì)一：噻嗪類與ARB聯(lián)用對(duì)RAAS和容量機(jī)制進(jìn)展雙重阻斷。IIIIAT1結(jié)合，引起血管收縮、醛固酮分泌、心肌增ARBIIAT1的結(jié)合，起到降壓和靶器官血漿容量起到降壓作用。ARB和利尿劑具協(xié)同作用。利尿劑因削減血容量而激活RAAS，而ARB能抑制RAAS,從而產(chǎn)生協(xié)同降壓作用。ARB可削減利尿劑引起的醛固酮增加而導(dǎo)致的低鉀不良反響。噻嗪類抑制遠(yuǎn)端輸尿管對(duì)尿酸的排泄，從而產(chǎn)生高尿酸血癥，而有的ARB可能通過(guò)促進(jìn)遠(yuǎn)端輸尿管對(duì)尿酸的排泄而訂正噻嗪類所致的血尿酸增高。ACEI和ARB同為RAASACEI不能完全阻斷血管緊急素IICAGE等旁路亦可生成血管緊急素II，此外ACEI抑制緩激肽等降解，使咳嗽、血管神經(jīng)性水腫發(fā)生率增加，降低ARB可避開(kāi)這些不利影響。四〕循證醫(yī)學(xué)國(guó)內(nèi)外大量大型抗高血壓臨床藥物爭(zhēng)論充分說(shuō)明白聯(lián)合降壓的有效性和好處。2023年5月公布的INCLUSIVE爭(zhēng)論是對(duì)老年患者、糖尿病、代謝綜合征和不同人77%的患者收83%69%。1998871例輕中度高血壓患者的雙盲隨機(jī)勸慰劑比照爭(zhēng)論說(shuō)明8周后，復(fù)代文降低收縮壓和舒張壓分別達(dá)11.8mmHg16.5mmHg，明顯優(yōu)于單用氫氯噻嗪或纈沙坦。對(duì)一690例患者進(jìn)展隨機(jī)雙盲平行組爭(zhēng)論，予結(jié)果說(shuō)明纈沙坦80mg/纈沙坦80mg+氫氯噻嗪12.5mg和氨氯地平5-10mg療效相當(dāng),而纈沙坦/+(1.5%)(5.5%,p=0.006)。COSIMA爭(zhēng)論入選464例經(jīng)氫氯噻嗪12.5mg無(wú)效的輕中度高血壓患者，分別予安〔150mg+12.5mg80mg+12.5mg比較，結(jié)果前者聯(lián)合用藥的療效顯著優(yōu)于后者，兩組差異在早晨更為明顯,這可能與厄貝沙坦有更長(zhǎng)的藥物作用時(shí)間有關(guān)。此爭(zhēng)論說(shuō)明，不同的ARB的選擇打算了聯(lián)合治療的療效。對(duì)中,8周時(shí)舒張壓<85mmHg的83.59%。VALUE能更好地降低高危高血壓患者發(fā)糖尿病的發(fā)生率些，致死及非致死心梗大事明顯低于纈沙坦加利尿劑。這說(shuō)明不同的藥物組合獲益不同。LIFE爭(zhēng)論說(shuō)明，雖然血壓降低格外重要，但在血壓降幅一樣的狀況下，以氯沙坦為根底的聯(lián)合治療方案能供給額外的好處。LIFE是一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲、平行爭(zhēng)論，160-200mmHg95-115mmHg之間，隨機(jī)安排承受氯沙坦況下，與阿替洛爾組比較，氯沙坦組顯著降低致死和非致死性卒中發(fā)生危急達(dá)25%,降低心血管死亡、心肌梗死或腦卒中發(fā)生危急13%,并使房顫削減33%,發(fā)糖尿病削減25%,左室肥厚改善要比阿替洛爾組明顯。還有其它一些試驗(yàn)如ANBP2、SCOPE、MOSESASCOT等，都提示不同降壓方法對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸的不同影響。20239月的歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)上公布的ASCOT-BPLA爭(zhēng)論是至今為止規(guī)模性的臨床爭(zhēng)論。入選的血壓標(biāo)準(zhǔn)為≥160/100mmHg〔未承受降壓治療〕或≥+芐氟噻嗪的聯(lián)合治療與鈣拮抗劑氨氯地平+ACEI培哚普利〔雅施達(dá)〕均隨訪5.5年，結(jié)果氨氯地平+培哚普利聯(lián)合治療的降壓效果優(yōu)于阿替洛爾+芐氟噻嗪的聯(lián)合治療，爭(zhēng)論完畢時(shí)氨氯地平合用培哚普利、阿替洛爾合用芐氟噻嗪的比例分別為85.7%和91.4%.與阿替洛爾+芐氟噻嗪組比較，氨氯地平+培哚普利組全部緣由病死11%24%23%16%、23%+培哚普利的聯(lián)合治療具有對(duì)血糖、血脂、血清壓作用以外的優(yōu)勢(shì)。各類抗高血壓藥物都具有應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)人群。鈣拮抗劑的優(yōu)點(diǎn)包括：對(duì)低腎素活性和老年作用；較ACEI、利尿劑、β阻滯劑更能降低腦卒中的相對(duì)危急。HOT-CHINA爭(zhēng)論，共入選5萬(wàn)多例中國(guó)高血壓病人，10周時(shí)44.3%使用波依定5mg達(dá)標(biāo)，39.1%需合βACEI達(dá)標(biāo)。同種抗高血壓藥間又有不同的特點(diǎn)，如替米沙坦是唯一一個(gè)激活PPARr的ARB，PPARr是一種核激素受體，能提高胰島素敏感性，降低血脂和脂肪酸水平，減輕血管和脂PPARrARBPPARrLIFE爭(zhēng)論說(shuō)明，氯沙坦可削減發(fā)房顫發(fā)生率，可能是其對(duì)特定心房肌作用的結(jié)果，這種心肌組織存在AT1沙坦分子具有阻斷尿酸重吸取的作用胺引起的尿酸上升。國(guó)內(nèi)最大規(guī)模的隨機(jī)雙盲勸慰劑比照的抗高血壓臨床試驗(yàn)FEVER爭(zhēng)論入選患者至少具有1個(gè)或2個(gè)危急因素，氫氯噻嗪導(dǎo)入期平均血壓為159/93mmHg,隨訪6月后，安慰劑聯(lián)合利尿劑組平均血壓142.5/85mmHg, 非洛地平聯(lián)合利尿劑組為137.3/82mmHg；隨訪60月完畢時(shí)勸慰劑組收縮〔<140mmHg〕和舒張壓(<90mmHg)達(dá)標(biāo)率分別為43.5%和70.2%,非洛地平組分別