抑郁障礙規(guī)范治療流程與不良反應(yīng)處理

抑郁障礙標(biāo)準(zhǔn)治療療程與不良反響處理方貽儒1心境或情感顯著而持久的改變以低落為根本臨床表現(xiàn),可伴或不伴焦慮伴有相應(yīng)的整體活動(dòng)水平〔思維和行為〕的改變，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)精神病性病癥,其它病癥多繼發(fā)于心境改變有反復(fù)發(fā)作的傾向，間歇期完全緩解定義2大約三分之一者從未診治大多數(shù)抑郁病癥未引起病人、家屬、醫(yī)生重視大多數(shù)軀體疾病伴發(fā)的抑郁障礙被無(wú)視被非精神科醫(yī)生漏診者高達(dá)60%綜合醫(yī)院就診者中，接受了合理治療者僅10%診治現(xiàn)狀3遺傳易感性早期負(fù)性生活事件易損性表型抑郁焦慮內(nèi)分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)FromC.B.Nemeroff,2000生活事件生命早期成年中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)改變CRH系統(tǒng)功能過(guò)高5-HT和NE系統(tǒng)功能缺乏遺傳攜帶的海馬神經(jīng)損害對(duì)海馬的神經(jīng)毒性作用病因和發(fā)病機(jī)理4抑郁心境：情緒低落愉快感缺失興趣索然焦慮臨床表現(xiàn)思維遲鈍：話少、聲音低應(yīng)答緩慢自責(zé)自罪、消極意念5動(dòng)作、行為：明顯減少反響遲鈍回避社交抑郁性木僵臨床表現(xiàn)生物學(xué)病癥：睡眠困難、如：早醒食欲減退體重下降性欲下降晝重夜輕6其他病癥：強(qiáng)迫、恐怖等幻覺(jué)、妄想等非特征性病癥臨床表現(xiàn)認(rèn)知病癥：記憶下降注意力集中困難抽象思維困難等7自殺觀念和行為可在疾病開(kāi)始好轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)，不一定嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)自殺常毫無(wú)征兆，突然發(fā)生十分意外病人可以采取需忍受極大的痛苦的方式來(lái)自殺2/3抑郁癥患者曾有自殺想法與行為，15%-25%抑郁癥患者最終自殺成功臨床注意點(diǎn)8病程特征起病：緩慢發(fā)病年齡：年齡20～50歲女性早于男性發(fā)作性性病程病程：抑郁6～9月預(yù)后：15～20%慢性

首次發(fā)作者50%會(huì)再發(fā)二次發(fā)作者70%會(huì)再發(fā)三次發(fā)作者90%會(huì)再發(fā)

33%在一年內(nèi)復(fù)發(fā)

54%在三年內(nèi)復(fù)發(fā)

73%在八年內(nèi)復(fù)發(fā)9F32抑郁發(fā)作三種不同形式的抑郁發(fā)作〔輕度、中度、重度〕各種形式的典型發(fā)作，通常有心境低落、興趣和愉快感喪失常見(jiàn)病癥:勞累增加和活動(dòng)減少的精力降低還有稍做事情即感覺(jué)明顯的倦怠ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕10F32抑郁發(fā)作其它常見(jiàn)病癥：集中注意和注意的能力降低自我評(píng)價(jià)和自信降低自罪觀念和無(wú)價(jià)值感〔即使在輕度發(fā)作中也有〕認(rèn)為前途暗淡悲觀自傷或自殺的觀念或行為睡眠障礙食欲下降ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕11HAMD17、21及24項(xiàng)三種版本HAMD的大局部工程采用5級(jí)評(píng)分〔從0到4〕，少數(shù)工程采用0-2分的3級(jí)評(píng)分法HAMD-17的劃界是：24分以上為嚴(yán)重抑郁，17分以上為中度抑郁，7分以下為無(wú)抑郁病癥HAMD信度和效度很好，能夠評(píng)估精神運(yùn)動(dòng)性遲滯這類病癥，文盲和病癥嚴(yán)重的患者漢密爾頓抑郁量表12藥物治療心理治療電抽搐治療抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)化治療13Kupfer.JClinPsychiatry1991;52:28.嚴(yán)重程度時(shí)間急性期6－8周穩(wěn)固期3－6月維持期長(zhǎng)短酌情抑郁癥治療的根本療程與結(jié)局14臨床痊愈〔完全緩解〕：指病癥完全消失〔HAMD≤7〕，持續(xù)6個(gè)月復(fù)燃：急性治療病癥局部緩解〔有效，HAMD減分率＞50%〕或完全緩解，因過(guò)早減藥或停藥后病癥的再現(xiàn)復(fù)發(fā)：痊愈后一次新的抑郁發(fā)作，維持治療可有效預(yù)防復(fù)發(fā)

概念15提高有效率和臨床治愈率最大限度地減少自殺率和病殘率提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能，到達(dá)真正意義上的治愈預(yù)防復(fù)發(fā)治療的針對(duì)性自始至終、全面改善抑郁的核心病癥防治目標(biāo)16標(biāo)準(zhǔn)化治療流程17單一藥物治療如TCA部分緩解或無(wú)效嚴(yán)重不良反應(yīng)減藥或換藥加量鞏固4-6月無(wú)效有效有效換用SSRI，如無(wú)效換用SNRI或NaSSA維持原劑量，時(shí)間視病情定繼續(xù)治療換另一TCA，如無(wú)效換用SSRI，SNRI或NaSSA完全緩解有維持治療指征無(wú)效有效有效如無(wú)效：重審診斷，確定有無(wú)軀體疾病、物質(zhì)依賴、心理應(yīng)激、服藥依從性合用心境穩(wěn)定劑如：Li聯(lián)合用藥有效無(wú)效繼續(xù)治療MECT嚴(yán)重或自殺者可以首選18藥物治療能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體病癥，有效率60%～80%

治療原那么診斷確切全面考慮病人病癥特點(diǎn)，個(gè)體化合理用藥盡可能單一用藥：足量、足療程采用最小有效劑量—不良反響最小，服藥依從性最好藥物治療原那么19增量：小劑量療效不佳時(shí)----根據(jù)不良反響和耐受情況增至足量〔有效劑量上限〕和足療程〔＞4～6周？〕換藥：換用同類另一種或另一類作用機(jī)制的藥換用為MAOIs：氟西汀需停5周，其它SSRIs需2周換用為SSRIs：MAOIs停用2周聯(lián)合用藥：當(dāng)換藥無(wú)效時(shí)聯(lián)用二種作用機(jī)制不同藥物藥物治療原那么20治療期間密切觀察病情和不良反響，及時(shí)處理心理-社會(huì)-生物醫(yī)學(xué)模式//藥物合并心理治療積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病和物質(zhì)依賴藥物治療原那么21控制病癥，盡量到達(dá)臨床痊愈建議足療程足量一般2～4周起效，治療有效率與時(shí)間呈正比關(guān)系用藥6～8周無(wú)效，可改用其他作用機(jī)制不同的藥物

急性期治療22從病癥完全緩解起，至少4～6個(gè)月此期間病情不穩(wěn)定，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)大穩(wěn)固〔恢復(fù)〕期治療23首次發(fā)作：6～8月2次以上〔特別近5年有2次發(fā)作者〕，青少年發(fā)病，伴精神病性病癥、病情嚴(yán)重、自殺風(fēng)險(xiǎn)大、有家族史者——至少維持2～3年屢次復(fù)發(fā)者——長(zhǎng)期維持治療維持期治療24

以急性期治療量作維持劑量，更有效防止復(fù)發(fā)新型抗抑郁藥可提高維持依從性

維持治療結(jié)束后，可緩慢減藥直至終止——觀察有無(wú)復(fù)發(fā)，減少撤藥綜合征，一旦有復(fù)燃征象，恢復(fù)原治療維持治療可預(yù)防復(fù)發(fā)，但不能防轉(zhuǎn)躁，甚至促發(fā)躁狂發(fā)作——對(duì)雙相抑郁患者：心境穩(wěn)定劑維持期治療25抗抑郁藥物種類TCAs：三環(huán)類SSRIs：氟西汀、帕羅西汀等SNRIs：文拉法辛SMA：曲唑酮、奈法唑酮RIMAs：?jiǎn)崧蓉惏種DRIs：安非他酮NaSSA：米氮平其他：NRI瑞波西汀、SSRA噻奈普汀等263.由于缺乏NT，受體進(jìn)行調(diào)整正常狀態(tài)抑郁癥抑郁癥

很多生理功能通過(guò)神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)

抑郁癥患者神經(jīng)遞質(zhì)傳遞下降突觸后膜發(fā)生適應(yīng)性改變抑郁癥發(fā)病的生物根底27既往用藥史藥物遺傳學(xué)藥物的藥理學(xué)特征可能的藥物間相互作用患者軀體狀況和耐受性抑郁亞型藥物可獲得性，價(jià)格和本錢問(wèn)題抗抑郁藥的選用原那么28

一線抗抑郁藥物——SSRIs

氟西汀Fluoxetine

帕羅西汀Paroxetine

舍曲林Sertraline

氟伏沙明Flovoxamine

西酞普蘭Citalopram

29

主要藥理作用：選擇性抑制5-HT再回收，使突觸間隙5-HT含量升高

作用機(jī)制類同而不是化學(xué)結(jié)構(gòu)相似藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)的差異使他們與其他藥物聯(lián)用時(shí)發(fā)生藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)不同SSRIs的作用特點(diǎn)30神經(jīng)細(xì)胞突觸突觸前神經(jīng)元細(xì)胞突觸后神經(jīng)元細(xì)胞5-HT受體5-HT31

作用機(jī)制

SSRIs阻斷5-羥色胺再攝取結(jié)果:增加突觸間隙的5-羥色胺濃度32有效率在60-79％；1年復(fù)發(fā)率13-26％抗膽堿能不良反響小，對(duì)心血管等臟器影響小，鎮(zhèn)靜作用較輕，耐受性好，服用方便常在早餐后服藥；如出現(xiàn)倦睡、乏力可改在晚上服；年老體弱者宜從半量或1/4量開(kāi)始，緩慢加量SSRIs的作用特點(diǎn)33適應(yīng)癥：各種抑郁障礙TCAs無(wú)效或不能耐受其不良反響的老年、軀體疾病患者焦慮癥強(qiáng)迫癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙〔PTSD〕主要禁忌證：對(duì)藥物過(guò)敏者嚴(yán)重肝、腎病及孕婦慎用禁與MAOIs、氯咪帕明、色氨酸聯(lián)用慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用SSRIs的適應(yīng)證和禁忌證34神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼，頭暈，焦慮，緊張，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震顫，痙攣發(fā)作，興奮，轉(zhuǎn)躁，5-HT綜合征胃腸道：常見(jiàn)惡心，嘔吐，厭食，腹瀉，便秘過(guò)敏反響：皮疹性功能障礙：陽(yáng)痿，射精延緩，性感缺失其它：罕見(jiàn)的有低鈉血癥，白細(xì)胞減少SSRIs的不良反響35

是一種罕見(jiàn)的，但十分嚴(yán)重的不良事件，常發(fā)生于提高突觸間隙5-羥色胺水平的藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)，如：SSRIs和單胺氧化酶抑制劑合用以精神狀況變化、激越、肌陣攣、反射亢進(jìn)、出汗，顫抖、震顫、腹瀉、協(xié)調(diào)障礙、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、血壓升高為特征的一組癥侯群5-羥色胺綜合征所有SSRI都不能和MAOI聯(lián)用36處理：停用所有精神藥物支持和對(duì)癥療法：如物理降溫、補(bǔ)液、擴(kuò)容、促使藥物排泄、糾正水和電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、預(yù)防感染等

5-羥色胺拮抗劑如普奈洛爾10mg,3次/日，或賽庚定4mg,3次/日5-羥色胺綜合征37置換作用：SSRIs蛋白結(jié)合率高，與其它蛋白結(jié)合率高的藥聯(lián)用〔如華法令、洋地黃〕，可使血漿中游離型藥物濃度升高，藥物作用增強(qiáng)SSRIs與其他藥物相互作用

38SSRIS的蛋白結(jié)合率050100150氟西汀帕羅西汀舍曲林西酞普蘭氟西汀帕羅西汀舍曲林西酞普蘭血漿蛋白結(jié)合率〔％〕39誘導(dǎo)或抑制CYP〔P450〕酶：酶誘導(dǎo)劑如苯妥英，將增加SSRIs藥物的去除率，降低藥物血藥濃度，影響療效抑制劑會(huì)降低SSRIs藥物的去除率，使藥物血濃度升高，導(dǎo)致毒副反響SSRIs與其他藥物相互作用40可能與SSRIs相互作用的藥物CYP1A2CPY2D6CPY3A3/4CYP2C19氨茶堿去甲咪帕明阿普唑侖苯妥英*咪帕明利培酮三唑侖地西泮咖啡因酚噻嗪類紅霉素環(huán)己烯巴比妥非那西汀氟哌啶醇硝苯吡啶咪帕明華法令可待因皮質(zhì)醇類非那西汀酚噻嗪類普洛奈爾環(huán)孢素華法令奎尼丁阿思咪唑普洛奈爾酮康唑TCAs*為誘導(dǎo)劑，其余為抑制劑

41SSRIs藥物的推薦劑量及用法藥名

規(guī)格mg常用治療量mg/d最高劑量mg/d用法血藥濃度ng/ml氟西汀2020～4060Qd100～300帕羅西汀2020～4060Qd30～100舍曲林5050～100200Qd25～50氟伏沙明50100～200300Qd/Bid250西酞普蘭2020～60120Qd60艾司西酞普蘭5,105～1020Qd25～12542主要有文拉法辛〔venlafaxine〕：具有5-HT和NE雙重抑制作用，對(duì)M1、H1、α1受體作用輕微；蛋白結(jié)合率低〔27%〕，對(duì)肝藥酶P4502D6抑制作用小起效較快，服用2周內(nèi)見(jiàn)效；有明顯抗抑郁及抗焦慮作用，速釋劑和緩釋劑兩種適應(yīng)證主要為抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥禁忌證嚴(yán)重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應(yīng)慎用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，防止中樞5-羥色胺綜合征一線抗抑郁藥——SNRIs43推薦劑量：治療劑量75～300mg/d，一般為150～200mg/d，分2～3次服；緩釋膠囊每粒75/150mg，日服1次不良反響發(fā)生與劑量有關(guān)，大劑量時(shí)血壓可輕度升高〔藥量高于200mg/d〕常見(jiàn)不良反響：惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽(yáng)痿和射精障礙少數(shù)出現(xiàn)肝酶、血清膽固醇升高文拉法辛44藥理作用：NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑主要有米氮平〔mirtazapine〕，突觸前α2-受體沖動(dòng)劑與去甲腎上腺素和5-羥色胺能抗抑郁劑增強(qiáng)NE、5-HT能的傳遞及特異阻滯5-HT2、5-HT3受體，拮抗中樞NE能神經(jīng)元突觸α2自身受體及異質(zhì)受體，對(duì)H1受體有一定親和力；對(duì)外周NE能神經(jīng)元突觸α2受體的中等程度拮抗作用，與引起體位性低血壓有關(guān)。有鎮(zhèn)靜作用，抗膽堿能作用小一線抗抑郁藥——NaSSAs45推薦劑量：30-45mg/d，1次/日，晚上服用耐受性好，口服吸收快，起效快，無(wú)明顯抗膽堿能作用和胃腸道病癥，對(duì)性功能幾乎沒(méi)有影響，改善睡眠障礙，復(fù)發(fā)率顯著低于阿米替林適應(yīng)證：有良好的抗抑郁作用及抗焦慮作用，尤其適于重度抑郁癥和明顯焦慮、激越、失眠的患者及老年抑郁癥米氮平46禁忌證：嚴(yán)重心、肝、腎病，白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低的患者慎用。不宜與乙醇、安定和其它抗抑郁藥聯(lián)用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，防止中樞5-羥色胺綜合征。對(duì)此藥過(guò)敏者禁用常見(jiàn)不良反響：鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、口干、食欲和體重增加。少見(jiàn)有心悸、低血壓、皮疹、震顫及水腫米氮平的不良反響與禁忌證47TCAs：三環(huán)類阿米替林amitriptyline咪帕明imipramine氯咪帕明clomipramine多塞平doxepine四環(huán)類馬普替林maprotiline一線抗抑郁藥——TCAs48主要藥理作用為突觸前攝取抑制，使突觸間隙NE和5-HT含量升高從而到達(dá)治療目的治療有效率達(dá)70％推薦劑量：一般為50～250mg/d，緩慢加劑量，分次服減藥宜慢，突然停藥可能出現(xiàn)膽堿能活動(dòng)過(guò)度，引起失眠，焦慮，易激惹，胃腸道病癥，抽動(dòng)等病癥TCAs49適應(yīng)證：各種類型及不同嚴(yán)重程度的抑郁障礙焦慮障礙，驚恐障礙強(qiáng)迫障礙〔氯咪帕明〕禁忌證：嚴(yán)重心、肝、腎病癲癇急性窄角型青光眼12歲以下兒童，孕婦，前列腺肥大慎用TCAs過(guò)敏者禁與MAOIs聯(lián)用

TCAs適應(yīng)證和禁忌證50中樞神經(jīng)系統(tǒng)：過(guò)度鎮(zhèn)靜、失眠、驚厥、記憶力減退，轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作心血管：體位性低血壓，心動(dòng)過(guò)速，傳導(dǎo)阻滯抗膽堿能：口干，視物模糊，便秘，排尿困難體重增加性功能障礙

TCAs的不良反響51致死率高：治療指數(shù)窄，急性中毒較為常見(jiàn)，過(guò)量中毒主要表現(xiàn)為神經(jīng)、心血管和外周抗膽堿能病癥〔阿托品中毒病癥〕，出現(xiàn)抗膽堿能譫妄狀態(tài)及致命心臟毒性作用一次吞服2.5g可致死，尤其老人和兒童TCAs過(guò)量中毒52

臨床表現(xiàn)：昏迷、痙攣發(fā)作、心律失常，還可有興奮、譫妄、躁動(dòng)、高熱、腸麻痹、瞳孔擴(kuò)大、肌陣攣和強(qiáng)直，反射亢進(jìn)、低血壓、呼吸抑制、心跳驟停而死亡TCAs過(guò)量中毒53關(guān)鍵在預(yù)防，一次門診處方量不超過(guò)2周，妥為保管處理方法：支持和對(duì)癥療法洗胃：即使服入6小時(shí)以后，洗胃仍有必要毒扁豆堿：每0.5-1小時(shí)重復(fù)給藥1-2mg支持療法：輸液、利尿、保持呼吸道通暢、吸氧等處理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英鈉等控制癲癇發(fā)作：苯妥英鈉0.25g肌注或安定10～20mg緩慢靜注TCAs過(guò)量中毒處理54嗎氯貝胺：中樞選擇性可逆性的單胺氧化酶A抑制劑〔MAOIs〕適應(yīng)癥：不典型抑郁癥為佳，包括非典型抑郁、惡劣心境、老年性抑郁；對(duì)社交焦慮障礙、驚恐障礙有效常用劑量300-600mg/d，分2-3次服不良反響：頭疼、頭暈、惡心、口干、便秘、失眠，少數(shù)患者血壓降低禁用于嗜酪細(xì)胞瘤和甲狀腺功能亢進(jìn)病人不能和SSRIs、SNRIs、NaSSAs聯(lián)用，至少間隔2周二線抗抑郁藥——RIMA55藥理作用：5-HT受體拮抗和攝取抑制劑，對(duì)5-HT系統(tǒng)既有沖動(dòng)作用又有拮抗作用?？挂钟糇饔弥饕赡苡捎?-HT2受體拮抗，從而興奮其它受體特別是5-HT1A受體對(duì)5-HT的反響主要有曲唑酮〔trazodone〕和奈法唑酮〔nefazodone〕二線抗抑郁藥——SMA56劑量和用法：常用劑量150～300mg/d，分2～3次服不良反響：常見(jiàn)為頭疼、鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、口干、惡心、嘔吐、無(wú)力，少數(shù)可能引起陰莖異常勃起藥物相互作用：可加強(qiáng)中樞抑制劑包括酒精的抑制作用，也不宜和降壓藥聯(lián)用，和其它5-HT能藥聯(lián)用可能引起5-HT綜合征，禁與MAOIs聯(lián)用曲唑酮57一種中度NE和相對(duì)弱的DA再攝取抑制劑，不作用于5-HT主要有安非他酮〔bupropion，布普品、丁胺苯丙酮〕，為單環(huán)胺酮結(jié)構(gòu)，化學(xué)結(jié)構(gòu)與精神興奮藥苯丙胺類似劑量：150～450mg/d，緩慢加量，因半衰期短一般分為3次口服，每次劑量不應(yīng)大于150mg二線抗抑郁藥——NDRIs58適應(yīng)證：各種抑郁障礙禁忌證：癲癇、器質(zhì)性腦病的患者，禁與MAOIs,SSRIs和鋰鹽聯(lián)用，不適合于精神病性抑郁優(yōu)點(diǎn)：無(wú)抗膽堿能不良反響，心血管不良反響小，無(wú)鎮(zhèn)靜作用，不增加體重，不引起性功能改變少數(shù)不良反響：出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想；少見(jiàn)而嚴(yán)重的為抽搐，發(fā)生率與劑量相關(guān)；轉(zhuǎn)躁可能性小，但可能會(huì)引起精神病性病癥或癲癇大發(fā)作安非他酮59伴有明顯激越的抑郁癥治療選有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑，如米氮平、氟伏沙明、帕羅西汀、阿米替林、文拉法辛治療早期，可合并苯二氮卓類的勞拉西泮或氯硝西泮〔2～4mg/d〕，之后逐漸停用保證足量足療程60伴強(qiáng)迫病癥的抑郁癥患者預(yù)后較差治療常使用氯咪帕明，氟伏沙明、舍曲林、帕羅西汀和氟西汀通常使用的劑量較大，如氟伏沙明可用至200～300mg/d，舍曲林150～250mg/d，氯咪帕明150～300mg/d伴強(qiáng)迫病癥的抑郁癥治療61伴精神病性病癥的抑郁癥治療可合并新型抗精神病藥物，如利培酮、奎硫平等，劑量可根據(jù)精神病性病癥嚴(yán)重程度調(diào)整當(dāng)精神病性病癥消失后，繼續(xù)治療1～2月假設(shè)病癥未再出現(xiàn)，可考慮減藥，直至停藥，減藥速度不宜過(guò)快，防止出現(xiàn)撤藥綜合征62伴有軀體疾病的抑郁障礙，其抑郁病癥可為腦部疾病的病癥之一，如腦卒中，尤其是左額葉、額顳側(cè)的卒中抑郁病癥可能是軀體疾病的一種心因性反響抑郁病癥也可能是軀體疾病誘發(fā)的抑郁障礙伴軀體疾病的抑郁癥治療63軀體癥狀出現(xiàn)頻率軀體癥狀出現(xiàn)頻率睡眠障礙98%體重減輕63%疲乏83%頭痛42%頭及胸部壓縮感75%頸/背部疼痛42%胃納失常71%胃腸癥狀36%便秘67%心血管癥狀25%抑郁障礙伴軀體病癥的頻率64伴軀體疾病和特殊人群對(duì)抗抑郁藥物的選擇65效能：減輕和緩解心理社會(huì)應(yīng)激源的抑郁病癥改善藥物治療依從性矯正抑郁癥繼發(fā)的各種不良心理社會(huì)性后果，如婚姻不和睦、自卑絕望、退縮回避等使患者到達(dá)心理社會(huì)功能和職業(yè)功能的康復(fù)協(xié)同抗抑郁藥維持治療，預(yù)防抑郁癥的復(fù)發(fā)抑郁障礙的心理治療66目標(biāo)應(yīng)注重當(dāng)前問(wèn)題，消除當(dāng)前病癥為主要目的制定治療方案，不以改變和重塑人格作首選目標(biāo)如果治療效果不完全，對(duì)病癥的進(jìn)一步評(píng)估也有助于方案下一