主動(dòng)脈夾層的護(hù)理

主動(dòng)脈夾層的護(hù)理

普外科鄒運(yùn)梅

主動(dòng)脈夾層的概述發(fā)病機(jī)制及分型

主動(dòng)脈夾層的治療臨床表現(xiàn)及輔助檢查主要內(nèi)容主動(dòng)脈夾層的護(hù)理主動(dòng)脈夾層的概述

主動(dòng)脈夾層（aorticdissectionAD）指主動(dòng)脈壁中層撕裂、分離，使主動(dòng)脈壁內(nèi)形成血腫，并沿縱向延伸。AD最常發(fā)生在50-70歲的男性，男女性別比約3:1，是與人類主動(dòng)脈有關(guān)的最常見的死亡原因。ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery主動(dòng)脈夾層的發(fā)病機(jī)制1主動(dòng)脈內(nèi)膜的退行性變，內(nèi)膜撕裂后高壓血流進(jìn)入中層2中層囊性壞死，中層滋養(yǎng)動(dòng)脈破裂產(chǎn)生血腫后壓力增高導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂3內(nèi)膜撕裂口好發(fā)于主動(dòng)脈應(yīng)力最強(qiáng)部位主動(dòng)脈夾層的易患因素高血壓主動(dòng)脈粥樣硬化text1內(nèi)膜撕裂：二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈狹窄text3主動(dòng)脈中層病變text2妊娠主動(dòng)脈炎創(chuàng)傷text4text1主動(dòng)脈夾層的病理主動(dòng)脈夾層早期中層囊性壞死處→局灶性破壞、出血→形成血腫→逐漸將中層撕開→向內(nèi)、外及兩側(cè)延伸→局灶性夾層血腫。內(nèi)膜破口靠近瓣環(huán)可致主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大，引起主動(dòng)脈關(guān)閉不全。夾層內(nèi)血腫常破入心包腔內(nèi)形成心包填塞，也可破入縱隔、左胸腔和腹腔。主動(dòng)脈內(nèi)壓力高，夾層可向遠(yuǎn)端及主動(dòng)脈的各大分支擴(kuò)展形成廣泛的夾層。夾層遠(yuǎn)端可再次破入內(nèi)膜與主動(dòng)脈貫通，形成雙通道主動(dòng)脈，病情可轉(zhuǎn)為相對緩解。主動(dòng)脈夾層的分型--11、DeBakey分型：是根據(jù)病變部位和擴(kuò)展范圍將本病分為三型DeBakeyI型DeBakeyII型DeBakeyIII型DeBakeyI型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍超越主動(dòng)脈弓，直至腹主動(dòng)脈，此型最為常見。DeBakeyII型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍局限于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓。DeBakeyIII型：內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈峽部，擴(kuò)展范圍累及降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈。 A型：凡升主動(dòng)脈受累者為A型（包括I型和II型）又稱近端型主動(dòng)脈夾層的分型--2Stanford分型B型：未累及升主動(dòng)脈者為B型（相當(dāng)于DeBakeyIII型）又稱遠(yuǎn)端型主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)1、疼痛首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛、腹部劇痛，與AMI時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同，疼痛有遷移的特征，提示夾層進(jìn)展的途徑。疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位胸痛可見于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型腹部劇痛常見于Ⅲ型2、休克及血壓異?；颊咭騽⊥炊行菘送饷?，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血?jiǎng)t血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。可達(dá)210/100mmHg。主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)3、心血管系統(tǒng)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期吹風(fēng)樣雜音，脈壓增寬，甚至心力衰竭。脈搏改變：多見于頸、肱或股動(dòng)脈，一側(cè)脈搏減弱或消失，反映主動(dòng)脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞其起源。胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動(dòng)或在胸骨上窩可觸到搏動(dòng)性腫塊。心包摩擦音：夾層破裂入心包腔可引起心包堵塞。胸腔積液，夾層破裂入胸膜腔內(nèi)引起。主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)4、神經(jīng)系統(tǒng)主動(dòng)脈夾層沿?zé)o名動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈向上擴(kuò)展休克頭暈、神智模糊、定向力障礙失語、嗜睡、昏厥、昏迷或?qū)?cè)偏癱、腿反射減弱或消失病理反射（+）、同側(cè)失明、眼底檢查呈現(xiàn)視網(wǎng)膜蒼白等腦或脊髓急性供血不足主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)5、壓迫癥狀壓迫腹腔動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈時(shí)可引起惡心、嘔吐、腹脹,腹瀉、黑糞等癥狀；壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起霍納（Horner）綜合征；壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶；壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征；累及腎動(dòng)脈可有血尿、尿閉及腎缺血后血壓增高。輔助檢查2.食管超聲心動(dòng)圖3.CT4.MRI

5、血管內(nèi)超聲1.主動(dòng)脈造影主動(dòng)脈夾層的治療原則1、內(nèi)科保守治療：減慢心率、鎮(zhèn)靜止痛、控制血壓較理想的藥物為β受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物控制高血壓的藥物

硝普鈉鎮(zhèn)靜劑通便藥對癥、支持治療主動(dòng)脈夾層的治療原則2.外科手術(shù)治療根部替換、人工血管移植、血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)、同種帶瓣主動(dòng)脈替換升主動(dòng)脈替換：Wheat術(shù)弓部替換及象鼻手術(shù)：Elephanttrunk胸主動(dòng)脈替換：腹主動(dòng)脈替換：胸、腹主動(dòng)脈替換：全替換主動(dòng)脈替換：主動(dòng)脈夾層介入治療疼痛的護(hù)理1、絕對臥床休息，避免劇烈翻身，避免情緒激動(dòng)。限制探視，減少干擾。護(hù)理治療集中進(jìn)行。2、止痛：遵醫(yī)囑使用止痛藥物，如嗎啡、曲馬多等緩解疼痛。嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度，使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑后，觀察疼痛是否改善，進(jìn)行疼痛的連續(xù)性評估；觀察有無頭暈，惡心、嘔吐、聲音嘶啞、脈搏改變等壓迫癥狀。控制血壓目標(biāo)，90-120/60-70mmHg，常用50mg硝普鈉+50mlNS靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)泵入量。注意觀察不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷等。（硝普鈉遇光易分解變質(zhì)，應(yīng)注意避光，現(xiàn)用現(xiàn)配，超過6h應(yīng)重新配制。）控制心率控制心率：目標(biāo)，60-70次/分。常口服硝苯地平片和鹽酸特拉唑嗪膠囊。要求按時(shí)，按量服用降心率的藥物，不能錯(cuò)服，漏服,并注意觀察副作用。出血的護(hù)理1、術(shù)前重視病人的主訴，密切觀察患者神志、情緒、瞳孔及四肢活動(dòng)情況。2、準(zhǔn)備好搶救設(shè)備。3、術(shù)后密切觀察切口滲血情況，有無血腫及瘀斑，切口加壓包扎情況，術(shù)側(cè)下肢平伸制動(dòng)12h。絕對臥床休息24h。24h后床上輕微活動(dòng)，72h后可酌情下床活動(dòng)。4、術(shù)后如已排便，觀察有無是否有黑便，有無腹痛，腹脹。動(dòng)脈栓塞的觀察術(shù)后注意四肢血壓情況，24h內(nèi)至少每2h觀察一次雙側(cè)橈動(dòng)脈及雙側(cè)足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況。觀察下肢血運(yùn)情況，末梢皮膚顏色及溫度，預(yù)防血栓形成。焦慮恐懼的護(hù)理1、心理護(hù)理：幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、向病人解釋，不良情緒會影響血壓，心率的變化，不利于疾病的控制。3、保持環(huán)境安靜，治療護(hù)理集中進(jìn)行，防止不良刺激。4、家屬陪同?？刂聘腥?、術(shù)前進(jìn)行藥物過敏皮試，準(zhǔn)備好術(shù)前30min抗生素。術(shù)后遵醫(yī)囑使用抗生素。2、嚴(yán)格檢測生命體征的變化，4小時(shí)測體溫一次，如體溫異常，應(yīng)縮短間隔時(shí)間。3、高熱病人應(yīng)注意觀察有無感染的發(fā)生，有無胸痛，胸悶及腹痛的現(xiàn)象。并及時(shí)處理。4、觀察引流管的顏色，量及性狀。預(yù)防便秘1、、飲食要求：以清淡、易消化、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為宜；做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)食新鮮水果、蔬菜和低鹽低脂的食物。2、排泄護(hù)理：保持大便通暢，減少便秘，必要時(shí)給予通便藥物，以減少因排便用力致血壓驟升，導(dǎo)致的夾層的破裂。3、術(shù)后觀察有無腹痛腹脹，有無惡心，嘔吐。皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理：定時(shí)協(xié)助患者床上翻身，動(dòng)作應(yīng)輕柔，盡量減少患者自己用力，以免加重病情。可鋪防褥瘡氣墊床，用軟墊保護(hù)受壓部位，預(yù)防壓瘡發(fā)生。有效溝通1、