老年糖尿病患者的診治措施

老年糖尿病患者的診治措施專(zhuān)家共識(shí)解讀——

制定個(gè)體化管理目標(biāo)，綜合控制多項(xiàng)代謝異常彭州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科何詠梅概要老年糖尿病診治的現(xiàn)狀提高老年糖尿病患者診治水平的措施老年糖尿病合并癥的綜合治療：標(biāo)本兼治現(xiàn)狀1糖尿病人口增長(zhǎng)迅速：老年（按照我國(guó)≧60歲）糖尿病患者為主流人群數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60歲以上的人群糖尿病患病率為20.4%，估算約有3538萬(wàn)人糖尿病可導(dǎo)致早死，糖尿病患者人均損失壽命約5.4-6.8年，女性高于男性，主要死亡原因?yàn)樾哪X血管疾病，其次為惡性腫瘤、感染、腎衰竭現(xiàn)狀2糖尿病患者合并其他疾病者多見(jiàn)如：脂代謝紊亂

高血壓

缺血性心肌病

肥胖現(xiàn)狀3國(guó)內(nèi)外對(duì)老年糖尿病患者的診治措施缺乏足以借鑒的證據(jù)多個(gè)學(xué)術(shù)團(tuán)體對(duì)老年糖尿病患者的診治缺少具體實(shí)施措施現(xiàn)狀4老年糖尿病患者的知曉率、診斷率、治療率均較低老年糖尿病患者的診療過(guò)程中存在諸多誤區(qū)小結(jié)以上各種現(xiàn)狀說(shuō)明目前老年糖尿病患者診治水平的水平亟需要提高“四早”早診斷早預(yù)防早治療早達(dá)標(biāo)老年糖尿病患者治療措施的優(yōu)化優(yōu)化治療：獲最大效益比降糖治療：掌握變化特點(diǎn)提出針對(duì)性方案首先做綜合評(píng)估老年糖尿病個(gè)性化治療方案的制定應(yīng)基于對(duì)患者情況的綜合評(píng)估，可從五方面進(jìn)行分析。了解患者血糖控制水平糖化血紅蛋白的水平血糖波動(dòng)情況影響血糖的因素如飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)降糖藥物的使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)

了解患者自身糖調(diào)節(jié)能力對(duì)新就診老年糖尿病患者，有條件時(shí)可與血糖檢測(cè)同步測(cè)定患者的血漿胰島素和(或)C肽濃度，結(jié)合病程、血糖變化情況了解患者胰島B細(xì)胞分泌水平，有助于選擇合適的降糖藥物；評(píng)估患者的合并癥評(píng)估患者是否合并高血壓、血脂異常、高尿酸和肥胖，同時(shí)測(cè)定血液中肝酶和腎功能指標(biāo)，有條件時(shí)測(cè)定血蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、同型半胱氨酸水平；

并發(fā)癥的篩查結(jié)合既往病史可評(píng)估出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)眼底檢查、尿白蛋白／肌酐比值測(cè)定、頸動(dòng)脈超聲檢查等進(jìn)行糖尿病合并癥的早期篩查；進(jìn)一步的檢查可了解是否伴隨影響壽命的惡性腫瘤等疾病評(píng)估患者的自我管理水平認(rèn)知功能、體能損害、跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)、精神情況、視力和聽(tīng)力損害程度個(gè)性化治療最新“美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)、歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)立場(chǎng)聲明”推薦在制定個(gè)性化糖化血紅蛋白(HbA1c)控制目標(biāo)時(shí)需對(duì)患者預(yù)期壽命、降糖藥物治療風(fēng)險(xiǎn)、治療獲益程度等進(jìn)行綜合評(píng)估。老年患者實(shí)際情況差異大，應(yīng)在全面評(píng)估的基礎(chǔ)上，遵循個(gè)體化原則，制定HbA1c目標(biāo)。制定個(gè)性化控制目標(biāo)HbAlc<7.0%

對(duì)于預(yù)期壽命>10年、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小、預(yù)計(jì)治療獲益大、有較好醫(yī)療支持的老年糖尿病患者，HbA1c控制目標(biāo)以<7.0%為佳，相應(yīng)空腹血糖<7.0mmol/L和餐后

2h血糖<10.0mmol/L,且需減少血糖波動(dòng)，并長(zhǎng)期保持上述血糖水平。HbAlc=7.0%

適用于新診斷、相對(duì)年輕、預(yù)期生存期>10年、無(wú)并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無(wú)低血糖成險(xiǎn)，不需要降糖藥物或僅用單種非胰島素促泌劑類(lèi)降糖藥物、治療依從性好的患者。HbA1c<7.5%

適用于預(yù)期生存期>10年、較輕并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有一定低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用胰島素促泌劑類(lèi)降糖藥物或以胰島素治療為主的2型和1型糖尿病患者。

若患者預(yù)期壽命<5年、完全喪失自我管理能力等，HbAlt目標(biāo)可放寬至<8.5%，但需避免嚴(yán)重高血糖（>16.7mmol/L)引發(fā)的糖尿病急性并發(fā)癥和難治性感染等。消除糖尿（血糖<11.1mmol/L)是老年糖尿病治療重要目標(biāo)，可改善高血糖滲透性利尿和營(yíng)養(yǎng)負(fù)平衡。制定個(gè)性化控制目標(biāo)HbAlc<8.0%適用于預(yù)期生存期>5年、中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用胰島素促泌劑類(lèi)降糖藥物或以多次胰島素注射治療為主的老年糖尿病患者。HbAlc<8.5%若患者預(yù)期壽命<5年、完全喪失自我管理能力等，HbAlt目標(biāo)可放寬至<8.5%，但需避免嚴(yán)重高血糖（>16.7mmol/L)引發(fā)的糖尿病急性并發(fā)癥和難治性感染等。消除糖尿（血糖<11.1mmol/L)是老年糖尿病治療重要目標(biāo)，可改善高血糖滲透性利尿和營(yíng)養(yǎng)負(fù)平衡。

具體的降糖治療：

掌握變化特點(diǎn)提出針對(duì)性方案重視基礎(chǔ)治療糖尿病基礎(chǔ)治療包括教育管理、飲食和運(yùn)動(dòng)。合理應(yīng)用降糖藥物降糖藥物選用原則從病理改變過(guò)程看，2型糖尿病發(fā)展包括①早期正常血糖一胰島素代償性高分泌階段、②糖尿病前期、③糖尿病胰島素分泌不足階段、④糖尿病胰島素分泌缺乏

4個(gè)代表性階段。不同階段選擇降糖藥物策略有所區(qū)別。早期正常血糖一

胰島素代償性高分泌階段開(kāi)始TLC（治療性生活方式改變）干預(yù)，消除胰島素抵抗的原因此舉可預(yù)防糖尿病

TLC包括①減少膳食總熱量②限鹽，推薦每日攝入量＜6g/d

③補(bǔ)充膳食鈣④增加膳食纖維攝入，含膳食纖維高的食物主要包括谷類(lèi)、水果、蔬菜和各種豆類(lèi)。⑤降低膳食膽固醇攝入量

⑥調(diào)整脂肪酸比例糖尿病前期病例特點(diǎn)表現(xiàn)為：胰島素抵抗+相對(duì)分泌不足采取措施：保護(hù)β-細(xì)胞，減輕胰島素抵抗必要時(shí)輔用非胰島素促泌劑和腸促胰素類(lèi)藥物可延緩糖尿病發(fā)生糖尿病胰島素分泌不足階段需要聯(lián)合胰島素促泌劑若患者已使用2種及以上口服降糖藥治療，且劑量較大時(shí)，應(yīng)該用基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素或地特胰島素）或一天兩次的預(yù)混胰島素治療，多重機(jī)制聯(lián)合治療糖尿病胰島素分泌缺乏首先需要滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)胰島素的需求以胰島素治療為主：3+1強(qiáng)化治療預(yù)混胰島素類(lèi)似物一天兩次或三次治療（目前可用三次的胰島素類(lèi)似物只有諾和銳30，諾和銳30的說(shuō)明書(shū)有具體的推薦方案和劑量）輔用口服降糖藥降糖治療：路徑圖藥物治療是提高總體血糖達(dá)標(biāo)率的有效措施療效觀察和后續(xù)的治療調(diào)整是重要環(huán)節(jié)安排進(jìn)一步隨診、觀察計(jì)劃注重患者實(shí)效教育、改進(jìn)與患者溝通方式、根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療關(guān)于胰島素治療原則

——老年糖尿病患者多次胰島素注射遇到新診斷老年糖尿病伴特殊情況：如高血糖合并感染或急性并發(fā)癥處于手術(shù)或應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)用拮抗胰島素作用的藥物

需積極采用短期一天多次胰島素強(qiáng)化治療。病情穩(wěn)定后重新評(píng)估，調(diào)整治療模式。一般不推薦老年患者常規(guī)降糖治療中采用操作難度大的多次胰島素治療。胰島素治療的注意事項(xiàng)——

低血糖的防治老年人低血糖癥狀多不典型較多見(jiàn)的是非特異性神經(jīng)、精神癥狀，尤其是眩暈、定向障礙、跌倒或突發(fā)行為改變對(duì)用胰島素促泌劑或胰島素治療者，需在第一時(shí)間告知其低血糖防治措施。降糖治療中血糖波動(dòng)是不可避免的現(xiàn)象，過(guò)度血糖波動(dòng)是加重血管損傷和發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)因素。告誡患者注意調(diào)整降糖藥與進(jìn)食量、運(yùn)動(dòng)量的三點(diǎn)平衡糖尿病教育管理的重要性糖尿病合并癥的治療老年糖尿病患者常為多病共存（如高血壓、高脂血癥、肥胖、高尿酸血癥等），需要服用多種治療藥物在綜合評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)老年糖尿病特點(diǎn)，選擇合適的血壓、血脂、血尿酸及體重控制目標(biāo)。需關(guān)注和了解藥物間相互作用和影響，并監(jiān)測(cè)相應(yīng)指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整治療方案。合并癥的具體控制目標(biāo)①高血壓的控制目標(biāo)：140/80mmHg糖尿病患者合并高血壓首選藥物治療為ACEI或ARB類(lèi)藥物②血脂控制目標(biāo)：1.僅有大血管粥樣硬化者：LDL-C<2.6mmol/L2.有其他心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)因素存在者：LDL-C<1.8mmol/L3.不能達(dá)到以上目標(biāo)者需長(zhǎng)期服用他丁類(lèi)藥物（需排除腎臟病和甲狀腺疾病的影響）合并癥的具體控制目標(biāo)③血尿酸控制目標(biāo)：推薦SUA≦360μmol/L發(fā)作期SUA≦300μmol/L干預(yù)切點(diǎn)：男性SUA>420μmol/L女性SUA>360μmol/L④體重控制目標(biāo)：以適中為主BMI在20-25kg/㎡不建議單純以體重變化衡量是否管理達(dá)標(biāo)鼓勵(lì)增加運(yùn)動(dòng)

其他合并癥老年糖尿病患者不僅會(huì)出現(xiàn)糖尿病相關(guān)合并癥，也會(huì)因其他心血管危險(xiǎn)因素導(dǎo)致臟器損害治療原則為早期評(píng)估、綜合分析、因人施治、權(quán)衡效益風(fēng)險(xiǎn)，全面控制危險(xiǎn)因素特別應(yīng)關(guān)注的糖尿病并發(fā)癥心血管病變?nèi)毖阅X梗死下肢動(dòng)脈閉塞外周動(dòng)脈疾病糖尿病足糖尿病