腫瘤病理形態(tài)(07研)

腫瘤病理形態(tài)1、腫瘤的概念腫瘤(tumor)是機(jī)體在各種致瘤因素作用下，局部組織的某一個(gè)細(xì)胞在基因水平上失去對(duì)其生長的正常調(diào)控，導(dǎo)致其克隆性異常增生而形成的新生物(neoplasm),常表現(xiàn)為局部腫塊?！?/p>

腫瘤細(xì)胞源自正常細(xì)胞轉(zhuǎn)化惡性腫瘤的自然生長史(lifespan)一個(gè)細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化細(xì)胞的單克隆性增生局部浸潤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移從理論上說，一個(gè)惡性轉(zhuǎn)化的腫瘤細(xì)胞在理想情況下經(jīng)過大約40個(gè)細(xì)胞周期的增殖后，達(dá)到大約1012個(gè)腫瘤細(xì)胞，從而引起廣泛的轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致宿主死亡。腫瘤性增生與非腫瘤性增生的區(qū)別

腫瘤性增生

非腫瘤性增生/反應(yīng)性增生※單克隆性增生多克隆性增生※失控性增生(相對(duì)無限制生長)應(yīng)答反應(yīng)、防御性、修復(fù)性分化障礙(異常形態(tài)和代謝)

分化成熟(正常形態(tài)和代謝)※(惡性腫瘤)浸潤及轉(zhuǎn)移※致瘤因素作用停止刺激因素停止瘤細(xì)胞仍持續(xù)增生細(xì)胞停止生長2、腫瘤的命名與分類2.1良性瘤

任何組織發(fā)生的良性腫瘤都稱為“瘤”(-oma)。

來源組織+瘤。如：纖維瘤(fibroma)；脂肪瘤(lipoma)；

又如：皮膚乳頭狀瘤結(jié)腸絨毛狀腺瘤卵巢粘液性囊腺瘤

(甲狀腺腺瘤，胎兒型)2.2

惡性瘤:

carcinoma癌；cancer癌癥（1）癌（carcinoma)：上皮組織發(fā)生的惡性腫瘤。來源組織＋癌如肝細(xì)胞癌、乳腺癌、鼻咽癌（2）肉瘤(sarcoma):間葉組織發(fā)生的惡性腫瘤。來源組織＋肉瘤如纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、骨肉瘤2.3

其他命名方式

(特殊命名法和習(xí)慣命名法)Ⅰ.冠以人名：尤文肉瘤(Ewingsarcoma)

霍奇金淋巴瘤(Hodgkin'slymphoma)Ⅱ.冠以“母細(xì)胞瘤”：多數(shù)為惡性，如神經(jīng)、腎、髓、視網(wǎng)膜；但有些是良性的，如軟骨、脂肪、血管等Ⅲ.冠以“惡性”：惡性畸胎瘤，惡性腦膜瘤…Ⅳ.沿襲習(xí)慣：黑色素瘤、精原細(xì)胞瘤、白血病等，皆為惡性腫瘤。Ⅴ.對(duì)組織來源不明的腫瘤,根據(jù)形態(tài)命名如腺泡狀軟組織肉瘤、上皮樣肉瘤Ⅵ.冠以“瘤病”：指一些多發(fā)性或具有在局部彌漫性生長的良性腫瘤，如神經(jīng)纖維瘤病，脂肪瘤病等。神經(jīng)纖維瘤病結(jié)腸多發(fā)性息肉病2.4混合性腫瘤腫瘤含有若干種成分?！严倩旌狭觯ǘ嘈涡韵倭觯豪w維粘液樣間質(zhì)、上皮、軟骨、骨…※畸胎瘤：可含有兩個(gè)甚至三個(gè)胚層的成熟或不成熟的各種細(xì)胞或組織※癌肉瘤：含癌和肉瘤兩種成分多形性涎腺瘤畸胎瘤食管癌肉瘤3、腫瘤病理形態(tài)3.1腫瘤的一般形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)肉眼形態(tài)（大體特征）外形：決定于生長部位、方式、性質(zhì)；顏色：血管多少、特殊色素、壞死等；硬度：種類、實(shí)質(zhì)與間質(zhì)、壞變鈣化等；大小:生長時(shí)間、生長部位、腫瘤性質(zhì);數(shù)量：單個(gè)、多個(gè)、無數(shù)（單/多中心）；組織結(jié)構(gòu)腫瘤實(shí)質(zhì)，即腫瘤細(xì)胞，決定腫瘤的性質(zhì)和生物學(xué)行為。腫瘤間質(zhì)，包括纖維結(jié)締組織、血管，為腫瘤實(shí)質(zhì)提供營養(yǎng)和支架作用。亦有限制腫瘤生長、擴(kuò)散作用。3.2腫瘤的異型性異型性(atypia)：※是細(xì)胞分化障礙在形態(tài)學(xué)的表現(xiàn)，其大小反映了腫瘤組織的成熟程度（分化程度。在腫瘤學(xué)中，分化-differentiation是指腫瘤細(xì)胞和組織與其來源的細(xì)胞和組織在形態(tài)上的相似程度）

異型性小─高分化；異型性大─低分化。惡性腫瘤有高、中、低/未分化之分?！g變（anaplasia)指的是腫瘤細(xì)胞缺乏分化。間變的腫瘤具有明顯的多形性，是惡性腫瘤的標(biāo)記。間變意為返祖，即去分化(dedifferentiation)，也可理解為已分化成熟的細(xì)胞倒退分化，返回原始幼稚狀態(tài)。目前認(rèn)為，惡性腫瘤起源于組織的干細(xì)胞(stemcell)，是屬于未分化細(xì)胞，在生長過程中逐漸分化，形成分化程度不同的同一腫瘤，而不是由已分化的細(xì)胞返回各種不同程度的去分化狀態(tài)。未分化的腫瘤不一定有明顯的異型性，而間變的腫瘤細(xì)胞則有明顯的多形性，異型性顯著。間變性的腫瘤幾乎都是高度惡性的腫瘤腫瘤的分化高分化中分化低/未分化腫瘤組織異型性

瘤細(xì)胞的排列、層次，腺體大小、形態(tài)。腫瘤細(xì)胞異型性瘤細(xì)胞多形性：核多形性胞漿多呈嗜鹼性腫瘤細(xì)胞異型性3.3腫瘤的生長生長速度良性－慢，惡性－快?！c腫瘤生長動(dòng)力學(xué)的三個(gè)因素有關(guān)：

1）瘤細(xì)胞倍增時(shí)間（doublingtime）

2）生長分?jǐn)?shù)（growthfraction）

3）瘤細(xì)胞的生成與丟失（productionandloss）※取決于瘤細(xì)胞生長分?jǐn)?shù)和瘤細(xì)胞的生成與丟失之比1)瘤細(xì)胞倍增時(shí)間2)生長分?jǐn)?shù)：瘤細(xì)胞群體中處于增殖階段

(S期+G2期)的細(xì)胞比例3)瘤細(xì)胞的生成與丟失腫瘤是否不斷長大及其長大速度決定于瘤細(xì)胞的生成大于丟失的程度。由于營養(yǎng)供應(yīng)不足、壞死脫落以及機(jī)體抗腫瘤反應(yīng)等因素影響，有相當(dāng)一部分腫瘤細(xì)胞失去生命力，在形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為凋亡。生長分?jǐn)?shù)較高的腫瘤(如急性白血病、肺小細(xì)胞癌)，由于細(xì)胞生成遠(yuǎn)大于丟失，生長速度要比那些生成稍微超過丟失的腫瘤(結(jié)腸癌)快得多。腫瘤生長與血管形成腫瘤刺激宿主血管持續(xù)生長，為其供應(yīng)營養(yǎng)的過程-腫瘤血管形成。如沒有新生血管形成，腫瘤在達(dá)到1-2mm的直徑或厚度后(107細(xì)胞)將不再增大。誘導(dǎo)血管生成的能力是惡性腫瘤生長、浸潤與轉(zhuǎn)移的前提之一。腫瘤生長與血管形成新生血管形成對(duì)于腫瘤生長具有雙重意義：一是獲得營養(yǎng)和氧的供應(yīng)，二是新生的血管內(nèi)皮細(xì)胞可分泌多肽生長因子，刺激周圍腫瘤細(xì)胞生長。腫瘤內(nèi)部新生的血管不規(guī)則，扭曲狀，而且不完整，為惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移提供了有利的條件。腫瘤生長與血管形成血管生成因子：血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長因子(b-FGF)。源自腫瘤細(xì)胞本身和浸潤到腫瘤組織內(nèi)及其周圍的炎細(xì)胞(主要是巨噬細(xì)胞)?？寡苌梢蜃樱阂吧蚿53基因可誘導(dǎo)血栓孢素1的形成而抑制腫瘤血管形成。胞漿素原、膠原和甲狀腺運(yùn)載蛋白發(fā)生纖溶分解時(shí)分別產(chǎn)生的靜止素、內(nèi)皮靜止素也能抑制血管生成。抑制腫瘤血管形成是腫瘤治療的一個(gè)新途徑。腫瘤的演進(jìn)與異質(zhì)化惡性腫瘤會(huì)在生長過程中變得越來越富有侵襲性的現(xiàn)象稱為“腫瘤的演進(jìn)”(progression),包括生長加快、浸潤周圍組織和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。這些生物現(xiàn)象的出現(xiàn)與腫瘤的異質(zhì)化(heterogeneity)有關(guān)。腫瘤的演進(jìn)與異質(zhì)化腫瘤的異質(zhì)化是指由一個(gè)克隆來源的腫瘤細(xì)胞在生長過程中形成在侵襲能力、生長速度、對(duì)激素的反應(yīng)、對(duì)抗癌藥的敏感性等方面有所不同的亞克隆過程。其原因是在單克隆性腫瘤的生長過程中，可能有附加的基因突變作用于不同的瘤細(xì)胞，使得瘤細(xì)胞的亞克隆獲得不同的特性。腫瘤生長的生物學(xué)生長方式膨脹性生長（expansivegrowth）侵襲性生長（invasivegrowth）外生性生長（exophyticgrowth）生長方式

膨脹性生長外生性生長侵襲性生長膨脹性生長侵襲性生長侵襲性生長3.4腫瘤的擴(kuò)散直接蔓延directspread轉(zhuǎn)移（metastasis）※淋巴道轉(zhuǎn)移（lymphatic~）※血道轉(zhuǎn)移（hematogeneous

~）※種植性轉(zhuǎn)移（transcoelomic

~）淋巴道轉(zhuǎn)移血道轉(zhuǎn)移血道轉(zhuǎn)移種植性轉(zhuǎn)移Krukenberg瘤

胃癌浸潤胃壁侵及漿膜后，可種植到大網(wǎng)膜、腹膜、腹腔內(nèi)器官表面，在卵巢處可形成Krukenberg瘤。其特點(diǎn)為雙側(cè)卵巢同時(shí)受累腫大，鏡下見富于粘液的印戒細(xì)胞癌彌漫浸潤和間質(zhì)反應(yīng)性增生。4、常見腫瘤舉例

上皮性腫瘤

間葉組織性腫瘤乳頭狀瘤(papilloma)

※覆蓋上皮，如鱗狀上皮或尿路上皮，良性

※外生性生長，指樣/乳頭狀、菜花狀/絨毛狀

※根部常有細(xì)蒂與正常組織相連

※鏡下：表面覆蓋增生上皮，乳頭軸心由具有血管的分支狀結(jié)蒂組織構(gòu)成。

※多見外陰、鼻腔、喉等處

※可能與HPV有關(guān)

※膀胱、外耳道、陰莖等處易惡變?nèi)轭^狀瘤腺瘤(adenoma)

※由腺體、導(dǎo)管或分泌上皮發(fā)生的良性腫瘤

※多見于甲狀腺、卵巢、乳腺、涎腺和腸

※根據(jù)腺瘤的組成或形態(tài)特點(diǎn)可分為：

囊腺瘤(漿液性、粘液性；乳頭狀；卵巢)

纖維腺瘤(女性乳腺最常見的良性腫瘤)

多形性腺瘤(混合瘤-由腺組織、粘液樣及軟骨樣組織等組成；最多見涎腺-腮腺)

息肉狀腺瘤(直、結(jié)腸；癌變率較高)腺瘤adeoma（息肉狀、管狀）腺瘤adeoma（乳頭狀、絨毛狀、囊腺瘤、纖維腺瘤）鱗狀細(xì)胞癌(squamouscellcarcinoma)

※皮膚、口腔、宮頸、陰道、食管、喉、陰莖

※支氣管、膽囊、腎盂等處鱗化

※大體呈菜花狀、潰瘍狀，侵襲性生長

※鏡下癌細(xì)胞呈巢狀分布，與間質(zhì)分界清楚。

分化好可見細(xì)胞間橋或角化珠鱗癌基底細(xì)胞癌(basalcellcarcinoma)

※由表皮原始上皮芽或基底細(xì)胞發(fā)生

※多見于老年人面部，如眼瞼、頰及鼻翼處

※癌巢主要由濃染的基底樣癌細(xì)胞構(gòu)成

※生長緩慢，表面常形成潰瘍，并可浸潤深層組織，但幾乎不發(fā)生轉(zhuǎn)移，對(duì)放療敏感(低惡)基底細(xì)胞癌

腺癌(adenocarcinoma)

※腺體、導(dǎo)管或分泌上皮發(fā)生

※胃、腸、甲狀腺、乳腺、卵巢、子宮

※分化好具有腺體樣結(jié)構(gòu)，分化差可呈實(shí)性、條索狀、印戒狀…

※根據(jù)形態(tài)結(jié)構(gòu)和分化程度分管狀腺癌、乳頭狀腺癌、實(shí)性癌(乳腺；硬癌和髓樣癌，現(xiàn)乳腺癌分類中不再使用)、粘液癌(膠樣癌；如印戒狀細(xì)胞>50%-印戒細(xì)胞癌)腺癌（高、中、低/未分化）免疫組化：癌細(xì)胞CK(+)硬癌黏液癌髓樣癌印戒細(xì)胞癌腺癌乳腺浸潤性導(dǎo)管癌肺腺癌免疫組化：ERPR卵巢乳頭狀囊腺癌腺癌纖維瘤與纖維肉瘤

※常見于四肢或軀干皮下

※纖維瘤外觀呈結(jié)節(jié)狀，有包膜，切面灰白，可見編織條紋，質(zhì)地韌硬。鏡下膠原纖維排成束狀，相互編織，纖維間含有細(xì)長的纖維細(xì)胞。

※分化好的纖維肉瘤瘤細(xì)胞多呈梭形，異型性小；分化差者異型性明顯，生長快，易轉(zhuǎn)移，易復(fù)發(fā)。纖維瘤與纖維肉瘤免疫組化：纖維肉瘤Vimentin(+)脂肪瘤與脂肪肉瘤

※脂肪瘤常見背、肩、頸及四肢近端皮下組織。外觀為扁圓形或分葉狀，有包膜，質(zhì)地柔軟，色淡黃。鏡下由分化較成熟的脂肪細(xì)胞構(gòu)成，呈大小不規(guī)則的會(huì)葉，有纖維分隔。

※脂肪肉瘤多見40歲以上，發(fā)生于腹膜后及大腿的軟組織深部。肉眼似脂肪瘤外觀或魚肉樣。鏡下瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，如星形、梭菜或小圓形，異型性明顯。脂肪瘤與脂肪肉瘤平滑肌瘤與平滑肌肉瘤

※平滑肌瘤：子宮。梭形平滑肌細(xì)胞構(gòu)成，互相編織呈束狀或柵欄狀，核長桿狀，兩端鈍圓。

※平滑肌肉瘤：子宮及胃腸，中老年多見；肉瘤細(xì)胞異型性輕重不等，核分裂像對(duì)判斷惡性程度有重要意義。核分裂像>10個(gè)/50HPF表明惡性。

免疫組化：desmin(結(jié)蛋白)，actin(肌動(dòng)蛋白)

胃腸道間質(zhì)細(xì)胞瘤(GIST)-胃腸道Cajal間質(zhì)細(xì)胞(具有起博功能的與胃腸道蠕動(dòng)有關(guān)的細(xì)胞)。免疫組化顯示CD117和CD34(+)平滑肌瘤與平滑肌肉瘤骨軟骨瘤骨巨細(xì)胞瘤骨肉瘤軟骨肉瘤毛細(xì)血管瘤

海綿狀血管瘤

海綿狀淋巴管瘤癌與肉瘤的區(qū)別組織來源發(fā)病率大體特點(diǎn)組織學(xué)特點(diǎn)網(wǎng)狀纖維免疫組化轉(zhuǎn)移途徑5、癌前病變、非典型增生及原位癌5.1癌前病變/癌前狀況指某些具有潛在癌變可能性的病變或疾病。1粘膜白斑，癌變率約30%(鱗癌)2息肉狀腺瘤，可癌變(腺癌)，尤其是絨毛狀腺瘤。多發(fā)性者屬遺傳性疾病，100%在50歲前癌變。3纖維囊性乳腺病(伴導(dǎo)管上皮乳頭狀增生易癌變)4慢性萎縮性胃炎(伴腸上皮化生)及胃潰瘍；5皮膚慢性潰瘍，經(jīng)久不愈者(小腿)可癌變6慢性潰瘍性結(jié)腸炎，癌變率25%。7慢性宮頸炎伴宮頸糜爛8肝硬化，由慢性乙肝所致者5.2非典型增生(dysplasia）

又稱為“異型增生”。（主要是指上皮細(xì)胞的異常增生）增生的細(xì)胞形態(tài)和排列有異型性，如細(xì)胞大小不一，形態(tài)多樣、核大濃染、核漿比例增大、核分裂增多，但無病理性核分裂；細(xì)胞排列紊亂，極向消失。

可分輕、中、重度

CINⅠ、Ⅱ、ⅢCIN5.3原位癌(carcinomainsitu)指粘膜或皮膚鱗狀上皮層內(nèi)的重度不典型增生已累及上皮的全層(上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí))，但尚未侵破基底膜向下浸潤生長者。6、腫瘤的臨床特征6.1腫瘤對(duì)宿主的作用局部作用及全身影響（取決于腫瘤的性質(zhì)及其生長部位）6.2癌癥惡病質(zhì)(cachexia)

嚴(yán)重貧血、進(jìn)行性消瘦、全身衰竭6.3副腫瘤綜合征惡性腫瘤病人有時(shí)出現(xiàn)某些表