傾城醫(yī)美知情同意書匯編完整資料

【最新整理，下載后即可編輯】，- - , , 」 「 ,傾城醫(yī)療美容二氧化碳激光治療知情同意書患者姓名性別年齡會員號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有二氧化碳激光治療。疾病介紹：本病為如 不 及 ，需要在 麻醉下進(jìn)行皮膚病，病因 ，時 治 療 可能預(yù)期效果：治愈/改善疾病手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我二氧化碳激光治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險及局限性：輕度疼痛；局部紅腫；局部感染；傷口延遲愈合；瘢痕形成；色素沉著；色素減退；有些疾病如尖銳濕疣等復(fù)發(fā)率很高，需要多次治療;.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險:【最新整理，下載后即可編輯】

一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對治療涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期年月日醫(yī)生陳述一我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年月 一日傾城醫(yī)療美容激光脫毛知情同意書患者姓名性別年齡會員號患者姓名性別年齡會員號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我因體表多毛可進(jìn)行激光脫醫(yī)生已告知我因體表多毛可進(jìn)行激光脫【最新整理，下載后即可編輯】毛治療。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我激光脫毛治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的脫毛方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我激光脫毛方式的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關(guān)激光脫毛治療的情況：1）我理解由于個人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，激光脫毛治療效果不一定能完全滿足患者要求；2）我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)及時到醫(yī)院就診，以便進(jìn)一步處理；3）我理解激光脫毛治療后脫毛部位有紅斑水腫等，根據(jù)個人年齡、體質(zhì)、激光脫毛術(shù)部位和激光脫毛術(shù)類型的不同，恢復(fù)時間長短不一樣；4）我理解如有精神異常病史、藥物過敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病，出血傾向、服用抗凝藥及光敏藥物，對紫外線過敏和疤痕體質(zhì)者等不宜進(jìn)行激光脫毛治療的情況，治療前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師；2、我理解激光脫毛術(shù)是一種微創(chuàng)性的治療手段，具有一定風(fēng)險，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1）局部感染：見于治療后護(hù)理不當(dāng)、伴有其他疾病者。2）局部紅腫，糜爛滲出，水皰形成和瘙癢感。3）瘢痕：見于創(chuàng)面感染、治療后護(hù)理不當(dāng)或疤痕體質(zhì)者。4）可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。5）輕度疼痛：幾乎所有治療都可能有不同程度的疼痛感，但都能夠忍受。6）白發(fā)：可見于部分患者。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險:【最新整理，下載后即可編輯】一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解對治療前后的照相表示理解和接受，并且同意將照片用于學(xué)術(shù)交流、發(fā)表論文和科研教學(xué)。我并未得到百分之百成功的許諾?；颊吆灻?簽名日期 年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期年月日醫(yī)朝述一我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的激光脫毛方式、此次激光脫毛治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次激光脫毛治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年月 一日傾城醫(yī)療美容激光美容治療知情同意書患者姓名性別年齡會員號治療建議和介紹醫(yī)生已告知我因 可進(jìn)行激光美容治療?！咀钚抡?，下載后即可編輯】治療所選激光儀器為Q開關(guān)翠綠寶石激光，像束激光，長脈寬Nd:丫人仃激光，復(fù)合彩光系統(tǒng)。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我激光美容治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的脫毛方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我激光美容的方式的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關(guān)激光美容治療的情況：1）我理解由于個人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，激光美容治療效果不一定能完全滿足患者要求；2）我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)及時到醫(yī)院就診，以便進(jìn)一步處理；3）我理解激光治療后治療部位有紅斑、水腫、出血、紫瘢、表皮氣化等，根據(jù)個人年齡、體質(zhì)、激光脫毛術(shù)部位和激光脫毛術(shù)類型的不同，恢復(fù)時間長短不一樣；4）我理解如有精神異常病史、藥物過敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病，出血傾向、服用抗凝藥及光敏藥物，單純皰疹病史，對紫外線過敏和疤痕體質(zhì)者等不宜進(jìn)行激光美容治療的情況，治療前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師；2、我理解激光美容治療是一種微創(chuàng)性的治療手段，具有一定風(fēng)險，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1）局部感染：見于治療后護(hù)理不當(dāng)、伴有其他疾病者。2）局部紅腫，糜爛滲出，水皰形成和瘙癢感3）瘢痕：見于創(chuàng)面感染、治療后護(hù)理不當(dāng)或疤痕體質(zhì)者。4）可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。5）輕度疼痛：幾乎所有治療都可能有不同程度的疼痛感，但都能夠忍受。6）色素沉著，色素減退或脫失。7）眉毛、睫毛部分脫落或稀少：見于部分文眉、文眼線患者治療后。8）皮膚顏色發(fā)生變化：見于文眉和文身。9）療效較慢或不確切：如除皺嫩膚和痤瘡疤痕治療時可發(fā)生療效較慢或不確切?！咀钚抡恚螺d后即可編輯】10）病變復(fù)發(fā)：見于部分雀斑，咖啡斑，色素痣等。11）出血：多見于血管性疾病治療后。12）過敏：多見于文眉和文身的治療。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險:一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解對治療前后的照相表示理解和接受，并且同意將照片用于學(xué)術(shù)交流、發(fā)表論文和科研教學(xué)。我并未得到百分之百成功的許諾?；颊吆灻?簽名日期 年月 一日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期年月日醫(yī)生陳述一我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的激光治療、激光治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次激光治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年月 一日"^=^= 傾城醫(yī)療美容麻醉知情同意書【最新整理，下載后即可編輯】患者姓名性別疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有受麻醉。1.麻醉作用的產(chǎn)生主要是利用麻醉藥使中樞神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)中某些部位受到抑制的結(jié)果。臨床麻醉的主要任務(wù)是:消除手術(shù)疼痛，監(jiān)測和調(diào)控生理功能，保障患者安全，并為手術(shù)創(chuàng)造條件。手術(shù)是治療外科疾病的有效方法，但手術(shù)引起的創(chuàng)傷和失血可使患者的生理功能處于應(yīng)激狀態(tài);各種麻醉方法和藥物對患者的生理功能都有一定影響；外科疾病本身所引起的病理生理改變，以及并存的非外科疾病所導(dǎo)致的器官功能損害等，都是圍手術(shù)期潛在的危險因素。麻醉的風(fēng)險性與手術(shù)大小并非完全一致，復(fù)雜的手術(shù)固然可使麻醉的風(fēng)險性增加，而有時手術(shù)并非很復(fù)雜，但由于患者的病情和并存疾病的影響，可為麻醉帶來更大的風(fēng)險。.為了保證我手術(shù)時無痛和醫(yī)療安全，手術(shù)需要在麻醉和嚴(yán)密監(jiān)測條件下進(jìn)行。我有權(quán)選擇適合我的麻醉方法，但根據(jù)我的病情和手術(shù)需要，麻醉醫(yī)師建議我選擇以下麻醉方法，必要時允許改變麻醉方式?？谌砺樽恚豢谌?硬膜外麻醉；口椎管內(nèi)麻醉；口神經(jīng)阻滯；口局部麻醉+強(qiáng)化；口其它.為了我的手術(shù)安全，麻醉醫(yī)師將嚴(yán)格遵循麻醉操作規(guī)范和用藥原則；在我手術(shù)麻醉期間，麻醉醫(yī)師始終在現(xiàn)場嚴(yán)密監(jiān)測我的生命體征，并履行醫(yī)師職責(zé)，對異常情況及時進(jìn)行治療和處理。但任何麻醉方法都存在一定風(fēng)險性，根據(jù)目前技術(shù)水平尚難以完全避免發(fā)生一些醫(yī)療意外或并發(fā)癥。如合并其它疾病，麻醉可誘發(fā)或加重已有癥狀，相關(guān)并發(fā)癥和麻醉風(fēng)險性也顯著增加。.為了減輕我術(shù)后疼痛，促進(jìn)康復(fù)，麻醉醫(yī)師向我介紹了術(shù)后疼痛治療的優(yōu)點(diǎn)、方法和可能引起的意外與并發(fā)癥，建議我進(jìn)行術(shù)后疼痛治療。并告知是自愿選擇和自費(fèi)項(xiàng)目。【最新整理，下載后即可編輯】麻醉潛在風(fēng)險和對策（一）麻醉醫(yī)師已對我的病情、病史進(jìn)行了詳細(xì)詢問。我對麻醉醫(yī)師所告知的、因受醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件限制、目前尚難以完全避免的麻醉意外和并發(fā)癥表示理解。相信麻醉醫(yī)師會采取積極有效措施加以避免。如果發(fā)生緊急情況，醫(yī)師無法或來不及征得本人或家屬意見時，授權(quán)麻醉醫(yī)師按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以緊急處理和全力救治。如果所選麻醉方法不能滿足手術(shù)的需要，授權(quán)麻醉醫(yī)師根據(jù)具體情況改變麻醉方式以便順利完成手術(shù)治療。（二）我理解麻醉存在以下（但不限于）風(fēng)險：.與原發(fā)病或并存疾病相關(guān)：腦出血，腦梗塞，腦水腫；嚴(yán)重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不張，肺水腫，肺栓塞，呼吸衰竭；腎功能障礙或衰竭等。.與藥物相關(guān):過敏反應(yīng)或過敏性休克，局麻藥全身毒性反應(yīng)和神經(jīng)毒性，嚴(yán)重呼吸和循環(huán)抑制，循環(huán)驟停，器官功能損害或衰竭，精神異常，惡性高熱等。.與不同麻醉方法和操作相關(guān)：1）神經(jīng)阻滯：血腫，氣胸，神經(jīng)功能損害，喉返神經(jīng)麻痹，全脊麻等。2）椎管內(nèi)麻醉：腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后頭痛，顱神經(jīng)麻痹，脊神經(jīng)或脊髓損傷，呼吸和循環(huán)抑制，全脊麻甚至循環(huán)驟停，硬膜外血腫、膿腫甚至截癱，穿刺部位或椎管內(nèi)感染，硬膜外導(dǎo)管滯留或斷裂，麻醉不完善或失敗等。3）全身麻醉：嘔吐、誤吸，喉痙攣，支氣管痙攣，急性上呼吸道梗阻，氣管內(nèi)插管失敗，術(shù)后咽痛，聲帶損傷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，牙齒損傷或脫落，蘇醒延遲等。.與有創(chuàng)傷性監(jiān)測相關(guān)：局部血腫，縱膈血/氣腫，血/氣胸，感染，心律失常，血栓形成或肺栓塞，心包填塞，導(dǎo)管打結(jié)或斷裂，胸【最新整理，下載后即可編輯】導(dǎo)管損傷，神經(jīng)損傷等。.與輸液、輸血及血液制品相關(guān)：血源性傳染病，熱源反應(yīng)，過敏反應(yīng)，凝血病等。.與外科手術(shù)相關(guān)：失血性休克，嚴(yán)重迷走神經(jīng)反射引起的呼吸心跳驟停，壓迫心臟或大血管引起的嚴(yán)重循環(huán)抑制及其并發(fā)癥等。.與急診手術(shù)相關(guān)：以上醫(yī)療意外和并發(fā)癥均可發(fā)生于急診手術(shù)病人，且發(fā)生率較擇期手術(shù)明顯升高。.與術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)：呼吸、循環(huán)抑制，惡心嘔吐，鎮(zhèn)痛不全，硬膜外導(dǎo)管脫出等。一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇?麻醉醫(yī)生已經(jīng)告知我將要施行的麻醉及麻醉后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它麻醉方法并且解答了我關(guān)于此次麻醉的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的麻醉方式做出調(diào)整。我理解在我的麻醉期間需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百無風(fēng)險的許諾?；颊吆灻?簽名日期 年【最新整理，下載后即可編輯】月 日我同意接受術(shù)后疼痛治療：患者簽名 簽名日期 年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期年月日醫(yī)生陳述一我已經(jīng)告知患者將要施行的麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、根據(jù)手術(shù)治療的需要更改為其他麻醉方法的可能性，并且解答了患者關(guān)于此次麻醉的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年月 一日【最新整理，下載后即可編輯】

傾城醫(yī)療美容手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡會員號醫(yī)生已告知我需要在麻醉下進(jìn)行術(shù)。手術(shù)簡介手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我醫(yī)療美容手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關(guān)手術(shù)的情況:1)2)3)4)5)2、1)2)3)4)5)2、我理解由于個人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定能完全滿足患者要求；我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)及時到醫(yī)院就診，以便進(jìn)一步處理；我理解術(shù)后手術(shù)部位腫脹有一定的恢復(fù)期，根據(jù)個人年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位和手術(shù)類型的不同，恢復(fù)時間長短不一樣；我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過敏等不宜手術(shù)的情況，術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師；我理解人體的兩側(cè)并不完全相同，因此手術(shù)也不能使兩側(cè)完全對稱或一致。我理解手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有一定風(fēng)險，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1）出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術(shù)進(jìn)行止血，清除血腫等。2）感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切【最新整理，下載后即可編輯】開引流形成新的皮膚瘢痕。3）瘢痕：術(shù)后必定會留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測。4）手術(shù)中采用的各種組織代用品，可能出現(xiàn)排異反應(yīng)，與手術(shù)本身無關(guān)，需取出假體或再次手術(shù)。5）可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。6）任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年月 一日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期年月日醫(yī)朝述一【最新整理，下載后即可編輯】我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年月 一日【最新整理，下載后即可編輯】

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瞼袋切除手術(shù)知情同意書患者姓名 ^別年齡 ^員號患者姓名 ^別年齡 ^員號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我需要在麻醉下進(jìn)行 眼瞼袋切除醫(yī)生已告知我需要在麻醉下進(jìn)行 眼瞼袋切除術(shù)。瞼袋切除手術(shù)需取瞼緣下皮膚切口，切除部分眶隔內(nèi)脂肪，切除多余皮膚，縫合切口。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我瞼袋切除手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關(guān)手術(shù)的情況：1）我理解由于個人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定能完全滿足患者要求；2）我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)及時到醫(yī)院就診，以便進(jìn)一步處理；3）我理解術(shù)后手術(shù)部位腫脹有一定的恢復(fù)期，根據(jù)個人年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位和手術(shù)類型的不同，恢復(fù)時間長短不一樣；4）我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過敏等不宜手術(shù)的情況，術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師；5）我理解人體的兩側(cè)并不完全相同，因此手術(shù)也不能使兩側(cè)完全對稱或一致。2、我理解手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有一定風(fēng)險，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1）出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術(shù)進(jìn)行止血，清除血腫等。2）感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切【最新整理，下載后即可編輯】開引流形成新的皮膚瘢痕。3）瘢痕：術(shù)后必定會留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測。4）手術(shù)中采用的各種組織代用品，可能出現(xiàn)排異反應(yīng)，與手術(shù)本身無關(guān)，需取出假體或再次手術(shù)。5）可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。6）任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3、特殊風(fēng)險：1）下瞼外翻，嚴(yán)重時需手術(shù)糾正，費(fèi)用自理。2）隨著年齡的增長皮膚的老化眼袋會再次出現(xiàn)，可考慮再次手術(shù)治療，費(fèi)用自理。3）術(shù)后效果不滿意，雙側(cè)不完全對稱。4）睫毛部分脫失。5）下瞼退縮、下瞼皺襞，必要時可手術(shù)治療，費(fèi)用自理。6）溢淚或眼睛干燥，需對癥治療，費(fèi)用自理。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險:一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后【最新整理，下載后即可編輯】可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。?我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期年月日醫(yī)朝述一我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年月 一日【最新整理，下載后即可編輯】

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隆鼻手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡會員號治療建議和介紹醫(yī)生已告知我需要在患者姓名性別年齡會員號治療建議和介紹醫(yī)生已告知我需要在麻醉下進(jìn)行隆鼻術(shù)（假體植入）。隆鼻術(shù)（假體植入）：取鼻前庭切口，雕塑并植入假體，縫合切口。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我醫(yī)療美容手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關(guān)手術(shù)的情況：1）我理解由于個人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定能完全滿足患者要求；2）我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)及時到醫(yī)院就診，以便進(jìn)一步處理；3）我理解術(shù)后手術(shù)部位腫脹有一定的恢復(fù)期，根據(jù)個人年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位和手術(shù)類型的不同，恢復(fù)時間長短不一樣；4）我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過敏等不宜手術(shù)的情況，術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師；5）我理解人體的兩側(cè)并不完全相同，因此手術(shù)也不能使兩側(cè)完全對稱或一致。2、我理解手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有一定風(fēng)險，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1）出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術(shù)進(jìn)行止血，清除血腫等。2）感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕?！咀钚抡?，下載后即可編輯】―3）瘢痕：術(shù)后必定會留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測。4）手術(shù)中采用的各種組織代用品，可能出現(xiàn)排異反應(yīng)，與手術(shù)本身無關(guān)，需取出假體或再次手術(shù)。5）可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。6）任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3、特殊風(fēng)險：1）鼻假體移位，需手術(shù)取出，費(fèi)用自理。2）發(fā)生假體排異反應(yīng)、感染，局部皮膚壞死，假體脫出、外露，需手術(shù)取出，費(fèi)用自理。3）術(shù)后效果不滿意，不完全對稱。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。?我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做【最新整理，下載后即可編輯】出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期年月日醫(yī)生陳述一我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年月 一日【最新整理，下載后即可編輯】

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隆頦手術(shù)知情同意書患者姓名 ［性別治療建議和介紹醫(yī)生已告知我需要在植入）?；颊咝彰?［性別治療建議和介紹醫(yī)生已告知我需要在植入）。年齡 ^員號麻醉下進(jìn)行隆須術(shù)（假體隆須術(shù)（假體植入）：取口腔前庭切口，雕塑并植入假體，縫合切口。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我醫(yī)療美容手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關(guān)手術(shù)的情況：1）我理解由于個人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定能完全滿足患者要求；2）我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)及時到醫(yī)院就診，以便進(jìn)一步處理；3）我理解術(shù)后手術(shù)部位腫脹有一定的恢復(fù)期，根據(jù)個人年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位和手術(shù)類型的不同，恢復(fù)時間長短不一樣；4）我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過敏等不宜手術(shù)的情況，術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師；5）我理解人體的兩側(cè)并不完全相同，因此手術(shù)也不能使兩側(cè)完全對稱或一致。2、我理解手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有一定風(fēng)險，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：【最新整理，下載后即可編輯】-1）出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術(shù)進(jìn)行止血，清除血腫等。2）感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。3）瘢痕：術(shù)后必定會留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測。4）手術(shù)中采用的各種組織代用品，可能出現(xiàn)排異反應(yīng)，與手術(shù)本身無關(guān)，需取出假體或再次手術(shù)。5）可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。6）任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性體克，甚至危及生命。3、特殊風(fēng)險：1）頦假體移位，需手術(shù)取出，費(fèi)用自理。2）發(fā)生假體排異反應(yīng)、感染，局部皮膚壞死，假體脫出、外露，需手術(shù)取出，費(fèi)用自理。3）術(shù)后效果不滿意，不完全對稱。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施【最新整理，下載后即可編輯】患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。?我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期年月日醫(yī)生陳述一我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期年~ 日【最新整理，下載后即可編輯】內(nèi)眥開大手術(shù)知情同意書患者姓名 ［性別 產(chǎn)齡 I會員號治療建議和介紹醫(yī)生已告知我因內(nèi)眥贅皮需要在 麻醉下進(jìn)行內(nèi)眥開大術(shù)。內(nèi)眥開大術(shù)：取內(nèi)眥處切口，切除贅皮，縫合切口手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我醫(yī)療美容手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關(guān)手術(shù)的情況：1）我理解由于個人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定能完全滿足患者要求；2）我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)及時到醫(yī)院就診，以便進(jìn)一步處理；3）我理解術(shù)后手術(shù)部位腫脹有一定的恢復(fù)期，根據(jù)個人年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位和手術(shù)類型的不同，恢復(fù)時間長短不一樣；4）我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過敏等不宜手術(shù)的情況，術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師；5）我理解人體的兩側(cè)并不完全相同，因此手術(shù)也不能使兩側(cè)完全對稱或一致。2、我理解手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有一定風(fēng)險，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1）出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術(shù)進(jìn)行止血，清除血腫等。2）感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感【最新整理，下載后即可編輯】染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。3）瘢痕：術(shù)后必定會留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測。4）手術(shù)中采用的各種組織代用品，可能出現(xiàn)排異反應(yīng)，與手術(shù)本身無關(guān)，需取出假體或再次手術(shù)。5）可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。6）任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性體克，甚至危及生命。3、特殊風(fēng)險：1）內(nèi)眥部遺留有瘢痕。2）雙側(cè)不完全對稱。3）內(nèi)眥贅皮不能完全矯正。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療【最新整理，下載后即可編輯】方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期年月日醫(yī)生陳述 一我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期年 -1 日【最新整理，下載后即可編輯】傾城醫(yī)療美容微創(chuàng)腋臭切除術(shù)知情同意書患者姓名 ［性別 產(chǎn)齡 I會員號治療建議和介紹醫(yī)生已告知我因腋臭需要在 麻醉下進(jìn)行微創(chuàng)腋臭切除術(shù)。微創(chuàng)腋臭切除術(shù)：取腋窩處小切口，沿皮下進(jìn)行游離，切除大汗腺組織，縫合切口，加壓包扎。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我醫(yī)療美容手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關(guān)手術(shù)的情況：1）我理解由于個人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定能完全滿足患者要求；2）我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)及時到醫(yī)院就診，以便進(jìn)一步處理；3）我理解術(shù)后手術(shù)部位腫脹有一定的恢復(fù)期，根據(jù)個人年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位和手術(shù)類型的不同，恢復(fù)時間長短不一樣；4）我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過敏等不宜手術(shù)的情況，術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師；5）我理解人體的兩側(cè)并不完全相同，因此手術(shù)也不能使兩側(cè)完全對稱或一致。2、我理解手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有一定風(fēng)險，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1）出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術(shù)進(jìn)行止血，清除血腫等?！咀钚抡恚螺d后即可編輯】-2）感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。3）瘢痕：術(shù)后必定會留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測。4）手術(shù)中采用的各種組織代用品，可能出現(xiàn)排異反應(yīng)，與手術(shù)本身無關(guān)，需取出假體或再次手術(shù)。5）可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。6）任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性體克，甚至危及生命。3、特殊風(fēng)險：1）術(shù)后效果不滿意，腋臭不能完全消失。2）術(shù)后局部瘢痕攣縮，上肢活動受限。3）術(shù)后局部皮瓣部分壞死，需再次手術(shù)，費(fèi)用自理。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及【最新整理，下載后即可編輯】操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期年月日醫(yī)生陳述 一我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期年~1日【最新整理，下載后即可編輯】傾城醫(yī)療美容脂肪抽吸手術(shù)知情同意書患者姓名 ［性別 產(chǎn)齡 I會員號治療建議和介紹醫(yī)生已告知我因脂肪堆積需要在 麻醉下進(jìn)行脂肪抽吸術(shù)。脂肪抽吸術(shù)：標(biāo)記抽吸部位，注射腫脹液，負(fù)壓脂肪抽吸，加壓包扎。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我醫(yī)療美容手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關(guān)手術(shù)的情況：1）我理解由于個人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定能完全滿足患者要求；2）我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)及時到醫(yī)院就診，以便進(jìn)一步處理；3）我理解術(shù)后手術(shù)部位腫脹有一定的恢復(fù)期，根據(jù)個人年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位和手術(shù)類型的不同，恢復(fù)時間長短不一樣；4）我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過敏等不宜手術(shù)的情況，術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師；5）我理解人體的兩側(cè)并不完全相同，因此手術(shù)也不能使兩側(cè)完全對稱或一致。2、我理解手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有一定風(fēng)險，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1）出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術(shù)進(jìn)行止血，清除血腫等?！咀钚抡?，下載后即可編輯】-2）感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。3）瘢痕：術(shù)后必定會留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測。4）手術(shù)中采用的各種組織代用品，可能出現(xiàn)排異反應(yīng)，與手術(shù)本身無關(guān)，需取出假體或再次手術(shù)。5）可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。6）任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性體克，甚至危及生命。3、特殊風(fēng)險：1）脂肪栓塞。2）術(shù)后形成血腫或血清腫。3）術(shù)后效果不滿意，局部凹凸不平。4）術(shù)后局部皮膚壞死，局部感覺功能障礙。5）術(shù)后再次肥胖。6）皮膚色素改變。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施【最新整理，下載后即可編輯】患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述一我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期年~ 日【最新整理，下載后即可編輯】傾城醫(yī)療美容

重瞼手術(shù)知情同意書患者姓名 I性別 I年齡I會員號治療建議和介紹醫(yī)生已告知我因單瞼需要在 麻醉下進(jìn)行重瞼術(shù)。重瞼手術(shù)：術(shù)前設(shè)計并標(biāo)記手術(shù)切口，去除部分瞼板前眼輪匝肌，縫合切口。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我醫(yī)療美容手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關(guān)手術(shù)的情況：1）我理解由于個人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定能完全滿足患者要求；2）我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)及時到醫(yī)院就診，以便進(jìn)一步處理；3）我理解術(shù)后手術(shù)部位腫脹有一定的恢復(fù)期，根據(jù)個人年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位和手術(shù)類型的不同，恢復(fù)時間長短不一樣；4）我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過敏等不宜手術(shù)的情況，術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師；5）我理解人體的兩側(cè)并不完全相同，因此手術(shù)也不能使兩側(cè)完全對稱或一致。2、我理解手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有一定風(fēng)險，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1）出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術(shù)進(jìn)行止【最新整理，下載后即可編輯】血，清除血腫等。2）感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。3）瘢痕：術(shù)后必定會留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測。4）手術(shù)中采用的各種組織代用品，可能出現(xiàn)排異反應(yīng)，與手術(shù)本身無關(guān)，需取出假體或再次手術(shù)。5）可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。6）任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性體克，甚至危及生命。3、特殊風(fēng)險：1）重瞼線弧度不夠完美，雙側(cè)不完全對稱，術(shù)后效果不滿意。2）輕度瞼外翻，瞼裂閉合不全，上瞼下垂，必要時手術(shù)治療，費(fèi)用自理。3）上瞼回縮和上瞼出現(xiàn)除皺襞線外的不規(guī)整皺褶。4）上瞼皺襞消失或變淺。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：【最新整理，下載后即可編輯】一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期年月日醫(yī)生陳述一我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期年-1日【最新整理，下載后即可編輯】整形美容修復(fù)手術(shù)協(xié)議書【最新整理，下載后即可編輯】甲方： 乙方： 第一條術(shù)前提示甲方（姓名：，性別：,年齡：,電話號碼：,身份證號碼： ）于年月日在實(shí)施了手術(shù)，術(shù)后效果未達(dá)到甲方要求，甲方遂來乙方處擬行修復(fù)。乙方提示，整形美容修復(fù)手術(shù)是指在前一整形手術(shù)未達(dá)到受術(shù)者的要求或?qū)κ苄g(shù)者的肌體及器官造成損傷后而采取的一種最大限度的補(bǔ)救措施。所以，乙方會采取一切必要的措施，爭取達(dá)到甲方的要求或?qū)追降膿p傷進(jìn)行修復(fù)。但甲方也應(yīng)理性的對待修復(fù)手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)的修復(fù)程度取決于甲方的損傷程度、個人的審美觀念以及國