《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》(2022年)要點(diǎn)

〔2023〔2023〕要點(diǎn)深靜脈血栓形成〔deepvenousthrombosis，DVT〕是血液在深靜脈內(nèi)不正PE〔VTE〕。是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)形式。DVT的主要不良反響是PE和血栓后綜合征〔PTS〕，它可顯著影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡。《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南〔第三版〕》一、病因和危急因素一、病因和危急因素DVTDVT2〕。DVT長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)、腫瘤患者等。1深靜脈血栓形成的原發(fā)性危急因素抗凝血酶缺乏/先天性特別纖維蛋白原血癥/高同型半胱氨酸血癥/抗心磷脂//20230/Ⅷ、Ⅸ、/VLeiden突變(C抵抗/纖溶酶原缺//S/Ⅻ因子缺乏2深靜脈血栓形成的繼發(fā)性危急因素/損傷////中心靜脈留//妊娠//Crohn//血液高凝狀態(tài)(紅細(xì)胞增多癥、Waldenstrom巨球蛋白血癥、骨髓增生特別綜合征)/////肥/心、肺功能衰竭/長(zhǎng)時(shí)間乘坐交通工具/口服避孕藥/狼瘡抗凝物/人工/VTE/重癥感染二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)依據(jù)發(fā)病時(shí)間，DVT急性期是指發(fā)病14d以內(nèi)；亞急性期是指發(fā)病15～30d；發(fā)病30d以后進(jìn)DVT包括急性期和亞急性期。DVT/或大腿內(nèi)側(cè)、股三角區(qū)及HomansNeuhofDVTDVT疽。PEDVT6能不全的臨床表現(xiàn)，包括患肢的沉重、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹等，嚴(yán)峻者消滅下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經(jīng)久不愈的潰瘍。在20%～55%的PTS，從而嚴(yán)峻影響患者的生活質(zhì)量。三、診斷對(duì)于下肢對(duì)于下肢DVT的診斷，無論臨床表現(xiàn)典型與否，均需進(jìn)一步的試驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，明確診斷，以免漏診和誤診。〔一〕關(guān)心檢查1.D-二聚體測(cè)定：D-二聚體測(cè)定檢查的敏感性較高、特異性差?？捎糜诩毙訴TE的篩查、特別狀況下DVT的診斷、療效評(píng)估和VTE復(fù)發(fā)的危急程度評(píng)估。彩色多普勒超聲檢查： 靈敏性、準(zhǔn)確性均較高，臨床應(yīng)用廣泛，是DVT對(duì)四周型小腿靜脈叢和中心型髂靜脈血栓診斷的準(zhǔn)確率較低。CT靜脈成像： 于下肢主干靜脈或下腔靜脈血栓的診斷，準(zhǔn)確性高，聯(lián)合應(yīng)用CTV及CT肺動(dòng)脈造影檢查，可增加VTE確實(shí)診率。核磁靜脈成像： 能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓。靜脈造影 標(biāo)準(zhǔn)。目前，臨床上已逐步用超聲檢查來替代靜脈造影?！捕撑R床可能性評(píng)估和診斷流程DVT的臨床可能性評(píng)估：件下肢DVT診斷的臨床特征評(píng)分〔表3〕。臨床可能性：低度≤01～2≥3。DVT診斷流程：1。推舉： 對(duì)于血栓發(fā)病因素明顯、病癥體征典型的患者，首選超聲檢查。WellsD-二聚體檢測(cè)，陰性排解血栓，陽性者，進(jìn)一步超聲檢查。四、治療〔一〕DVT1.抗凝 抗凝是DVT的根本治療。可抑制血栓集中、利于血栓自溶低PTS發(fā)生率?？鼓幬锇ㄒ话愀嗡亍⒌头肿痈嗡?、維生素K拮抗劑和型口服抗凝劑，后者包括直接凝血酶抑制劑、Ⅹa一般肝素： 體差異較大，使用時(shí)必需監(jiān)測(cè)凝血功能。一般靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80～100U/kg靜脈推注，之后以10～20U·kg-靜脈泵入，以后每4～6小時(shí)依據(jù)激的局部凝血活酶時(shí)間〔APTT〕再作調(diào)整。肝素可引起血小板削減癥〔HIT〕，常于應(yīng)用肝素5d后消滅，在使用的第天復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。低子肝素〔如那曲肝素等〕：使用時(shí)大多數(shù)患者無需監(jiān)測(cè)凝血功100U/kg，121者慎用。維生素K拮抗劑〔如華法林〕： 是長(zhǎng)期抗凝治療的主要口服藥始常與低分子肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.5～天后開頭測(cè)定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0并持續(xù)24小時(shí)后停低分子肝素，連續(xù)華法林治療。直接Ⅹa因子抑制劑： 的預(yù)防和治療，輕、中度腎功能不全的患者可以正常使用。推舉用法：前三周維持劑量為20mgQD。直接Ⅱa因子抑制劑： 及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者。推舉一： 早期DVT非腫瘤患者，建議直接使用型口服抗凝藥物〔如利KINR24h后，停用低分子肝素。推舉二： 早期DVT腫瘤患者，建議首選低分子肝素抗凝，也可以使用維生素K拮抗劑或型口服抗凝藥物。a2.溶栓治療2.溶栓治療〔1〕溶栓藥物：尿激酶最為常用，對(duì)急性期的治療具有起效快，效果4000U/kg，60～120U/d，72～96h，5～〔rPA〕、替奈普酶〔TNK-tPA〕等，溶栓效果好、單次給藥有效，使用便利，不需調(diào)整劑量，且半衰期長(zhǎng)?！?〕降纖藥物：常用巴曲酶，通過降低血中纖維蛋白原的水平、抑制血栓的形成，治療DVT的安全性高。溶栓治療的適應(yīng)證： 全身狀好；預(yù)期生命>1年和低出血并發(fā)癥的危急。溶栓治療的禁忌證： 〕有活動(dòng)性出血，包括嚴(yán)峻的顱內(nèi)、胃腸、泌尿道出血；③近期承受過大手術(shù)、活檢、心肺復(fù)蘇、不能實(shí)施壓迫的穿刺；④近期有嚴(yán)峻的外傷；⑤嚴(yán)峻難以把握的高血壓〔>160/110mmHg〕；⑥嚴(yán)峻的肝腎功能不全；⑦細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；⑧出血性或缺血性腦卒中病史者；⑨動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈畸形患者；⑩齡>75歲和妊娠者慎用。溶栓方法： 導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸性溶栓〔CDT〕優(yōu)勢(shì)明顯，能顯著提高血栓的溶解率，降低PTS的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。為臨床首選的溶栓方法。CDT的入路主要包括順行入路和逆行入路。兩種給藥方式在溶栓效率、并發(fā)癥的發(fā)生等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。〔1〕〔2〕〔3〕過敏反響〔溶栓藥物相關(guān)〕：手術(shù)取栓： 是去除血栓的有效治療方法，可快速解除靜脈梗阻。常脈血栓。機(jī)械血栓去除術(shù)： 術(shù)〔PMT〕主要是承受旋轉(zhuǎn)渦輪或流體動(dòng)力的原理打碎或抽吸血栓，從而到達(dá)快速去除或削減血栓負(fù)荷、解除靜脈堵塞的作用。推舉： 對(duì)于急性期中心型或混合型DVT，對(duì)全身狀況好、預(yù)期生存期≥1PMT與CDT去除血栓。消滅股青腫時(shí)，應(yīng)馬上行手術(shù)取栓或PMT、CDT 等治療。對(duì)于病史7d狀況良好，無重要臟器功能障礙，也可用手術(shù)取栓。合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理：推舉： 成功行CDT 開取栓后，造影覺察髂靜脈狹窄>50%，建議首選球囊擴(kuò)張、支架置入術(shù)，必要時(shí)承受外科手術(shù)解除髂靜脈堵塞。6.下腔靜脈濾器：6.下腔靜脈濾器：推舉：對(duì)單純抗凝治療的DVT患者，不推舉常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，對(duì)于抗凝治療有禁忌或推舉：對(duì)單純抗凝治療的DVT患者，不推舉常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的狀況下仍發(fā)生PE者,建議置入下腔靜脈濾器.對(duì)于以下狀況可以考慮置入下腔靜脈濾器：〔1〕髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂移血栓；〔2〕急性DVT擬行CDT、PMT或手術(shù)取栓等血栓去除術(shù)DVT、PE7.壓力治療：血栓去除后，患肢可使用間歇加壓充氣治療或彈力襪，以預(yù)防血栓復(fù)發(fā)?！捕矰VTDVT/或血栓復(fù)發(fā)。1.抗凝治療：推舉一：對(duì)于不伴有腫瘤的下肢DVT或PE,使用型口服抗凝藥物或K拮抗劑。其DVT3首次近端DVT推舉二：PEVTE3伴有腫瘤的下肢DVT或PE，推舉低分子肝素抗凝治療，抗凝3個(gè)月后袁建議延長(zhǎng)抗凝治療.維生素 維持在2.0～3.0，需定期監(jiān)測(cè)。2.其他治療：3.物理治療：推舉：推舉：對(duì)于慢性期患者，建議服用靜脈活性藥物，有條件者可使用肢體循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療。五、血栓后綜合征的診斷、治療五、血栓后綜合征的診斷、治療血栓后綜合征的治療：〔1〕PTSPTS〔ECSs〕和間歇?dú)鈮褐委??！?〕運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：能夠減輕PTS的病癥，提高患者生活質(zhì)量?！?〕藥物治療：靜脈活〔第三版〕》〔2023〕編寫]〔第三版〕》〔2023〕編寫]20239解，請(qǐng)看全文〕2017.9.30PTS全性尚需進(jìn)一步評(píng)估。〔4〕血管腔內(nèi)治療：現(xiàn)有的方法只能改善病癥，無法恢復(fù)深靜脈