(兒科學(xué)課件)腎病綜合征

1、腎病綜合征（Nephrotic syndrome，NS）1.2.3腎病綜合征概述分型病因發(fā)病機(jī)理病理生理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥診斷與鑒別診斷治療.4概 述定義：由多種病因引起的腎小球基底膜通透性增加，導(dǎo)致血漿內(nèi)大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的臨床綜合征 返回.5 臨床四大特點(diǎn)大量蛋白尿 (Heavy proteinuria)低白蛋白血癥 (Hypoalbuminemias)高脂血癥 (Hypercholesterolemia)明顯水腫 (Edema).6根據(jù)病因不同： 原發(fā)性 (Primary) 占90%以上 繼發(fā)性 (Secondary) 先天性 (Congenital).7（Primary Nephro

2、tic Syndrome,PNS） 發(fā)病情況： 21% 性別：男女 約3.7：1 年齡：各年齡組 3-5歲高發(fā) 原發(fā)性腎病綜合征.8一、分型1.臨床分型： 單純型NS (Simple Type NS ） 腎炎型NS (Nephritic Type NS).9 2.皮質(zhì)激素治療效應(yīng)分型： 激素敏感型 (steroid-responsive NS） 4周，蛋白轉(zhuǎn)陰。 激素耐藥型 (steroid-resistant NS） 4周，蛋白仍陽性 激素依賴型 ( steroid-dependent NS) 激素敏感，但連續(xù)2次減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)。 一、分型.103.病理分型：renal biopsy

3、微小病變型 (Minimal-Change Nephrotic,MCNS）占76% 非微小病變型：系膜增生性腎炎（MsPGN) 局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)膜性腎病(MGN)膜增生性腎炎(MPGN) 一、分型.11二、病因及發(fā)病機(jī)制 迄今不明:遺傳（激素敏感38%HLA-DR7、頻復(fù)發(fā)HLA-DR9相關(guān)） 人種 黑人患NS癥狀重，激素反應(yīng)差 環(huán)境 .二、病因及發(fā)病機(jī)制腎小球毛細(xì)血管壁結(jié)構(gòu)和電荷變化： 腎小球?yàn)V過膜陰離子丟失增多靜電屏障作用受損-選擇性蛋白尿（中分子蛋白）。分子濾過屏障損傷-低選擇性蛋白尿（大中分子蛋白）。 細(xì)胞免疫失調(diào)、T淋巴細(xì)胞異常有關(guān)。 主要見于微小病變型腎病12.13

4、腎小球的濾過膜內(nèi)皮細(xì)胞：胞體有很多直徑70100NM的過濾孔，使血漿與基底膜接觸?；啄ぃ河芍饕煞譃樘堑鞍缀托湍z原,具有一定的通透性。上皮細(xì)胞：即足細(xì)胞，伸出許多足突，足突之間有40NM的濾過裂隙。-以上三層結(jié)構(gòu)構(gòu)成腎小球的濾過屏障。.14 靜電屏障內(nèi)皮細(xì)胞基膜上皮細(xì)胞.152.免疫致病證據(jù)：腎組織有IgG、C3沉積原理: 免疫致腎小球基底膜 分子屏障受損或基底膜斷裂 主要見于非微小病變型腎病二、病因及發(fā)病機(jī)理.16分子屏障 返回.17三、病理生理1.大量蛋白尿 (Heavy proteinuria)形成原因： 腎小球?yàn)V過膜靜電屏障或分子屏障受損 腎小球毛細(xì)血管通透性增高 腎內(nèi)分解代謝增高

5、標(biāo)準(zhǔn)：50mg/Kg/d.18 蛋白尿 (proteinuria).192.低蛋白血癥 (Hypoalbuminemias)形成原因： 尿中丟失大量白蛋白（主要） 腎小管對(duì)蛋白分解增高 蛋白丟失超過肝臟蛋白合成 標(biāo)準(zhǔn)：血漿白蛋白30g/L三、病理生理.203.高脂血癥 (Hypercholesterolemia) 形成原因: 肝代償性合成脂蛋白，其中大分子脂蛋白難以從腎臟排出，總膽固醇、甘油三酯、低密謀和極低密度脂蛋白 尿中丟失HDL 高脂血癥導(dǎo)致腎小球的硬化、腎間質(zhì)纖維化。 三、病理生理.三、病理生理 3.高脂血癥 (Hypercholesterolemia) 標(biāo)準(zhǔn)：血膽固醇5.7mmol/

6、L21.224.水腫 (Edema)形成原因： 低血漿膠體滲透壓：液體在間質(zhì)區(qū)滯留 內(nèi)分泌因素：血容量抗利尿激素、腎素血管緊張素-醛固酮心鈉素鈉、水潴留 交感神經(jīng)因素近端腎小管鈉吸收 腎內(nèi)因子近曲小管鈉吸收三、病理生理.23水腫 性質(zhì)、程度、范圍 開始眼瞼，后遍及全身，嚴(yán)重者血漿白蛋白15g/L,出現(xiàn)胸水,腹水。.24.25 水 腫 (Edema).26三、病理生理對(duì)機(jī)體的影響大量蛋白尿低蛋白血癥尿中多種蛋白丟失的影響 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白 銅藍(lán)蛋白 鋅結(jié)合蛋白 甲狀腺結(jié)合蛋白 25-羥膽骨化醇結(jié)合蛋白 皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白 IgG、補(bǔ)體旁路B、D因子 脂代謝改變、抗凝血酶、纖溶有關(guān)因子高凝狀態(tài) 大量蛋白尿

7、尤其是持續(xù)者可致腎小管間質(zhì)改變.腎病綜合征病理生理 大量蛋白尿 低蛋白血癥 高脂血癥水腫返回27.28四、病理.29微小病變型 (Minimal-Change Nephrotic,MCNS）占76.4% 非微小病變型：局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS) 6.9%系膜增生性腎炎（MsPGN) 7.5%單純系膜增生2.3%膜性腎病(MGN)膜增生性腎炎(MPGN) 返回病理renal biopsy.30微小病變型腎病綜合征（MCNS）。光鏡下腎小球結(jié)構(gòu)正常（有些病例可有輕度系膜增寬）。 PAS x 410四、病理.31四、病理.32 五、 臨床表現(xiàn)大量蛋白尿 (Heavy proteinuria)低

8、白蛋白血癥 (Hypoalbuminemias)高脂血癥 (Hypercholesterolemia)明顯水腫 (Edema).33 水 腫 (Edema).34 水 腫 (Edema).35六、并發(fā)癥(Complications)1.感染(infections)最常見 病原：病毒常見，細(xì)菌中肺炎球菌多見 部位：呼吸道泌尿道或皮膚腹膜 - 易院內(nèi)感染，條件致病菌多見。2.電解質(zhì)紊亂和低血容量 原因：禁鹽、大劑量利尿劑、感染嘔吐腹瀉 常見低K、Na、Ca。 低蛋白血癥低血容量休克.36 3.血栓形成： 原因：血液濃縮、高脂血癥、凝血因子 部位：腎靜脈血栓常見，下肢深靜脈血栓、 股動(dòng)脈血栓形成、肺

9、栓塞、腦梗塞 4.急性腎衰竭 5.腎小管功能障礙:腎性糖尿,氨基酸尿,嚴(yán)重者呈Fanconi綜合征。六、并發(fā)癥.37七、實(shí)驗(yàn)室檢查1，尿常規(guī)：蛋白定性3+， 15%有短暫鏡下血尿，透明、顆粒管型，卵圓脂肪小體。 尿蛋白定量： 24小時(shí)尿蛋白 5 0mg/(Kg.d) 。尿蛋白/尿肌酐(mg/mg) 3.0(正常7歲血尿* 無 常有 高血壓* 無 常有氮質(zhì)血癥* 無或一過性 持續(xù)性血清補(bǔ)體* 正常 部分降低病理 多微小病變型 多非微小病變型激素治療 敏感 部分敏感/無效預(yù)后 較好 因病理而異返回40.41 單純性NS 腎炎性NS病理 MCD為主 non-MCD為主臨床 大量蛋白尿 同單純性NS+

10、以下一項(xiàng)或多項(xiàng) 低蛋白血癥 持續(xù)性血尿，2周內(nèi)3次尿 高脂血癥 沉渣RBC10個(gè)/HPF 凹陷性水腫 氮質(zhì)血癥，除外循環(huán)量不足 高血壓，除外激素影響 持續(xù)性低補(bǔ)體血癥 臨床診斷.42 鑒別診斷： 急性鏈感后腎炎（尤其腎病型） 繼發(fā)性腎病（SLE、HSP、HBV） 先天性腎病 其他系統(tǒng)疾病八、診斷與鑒別診斷.43PNS與典型APSGN鑒別要點(diǎn) PNS學(xué)齡前靜電/分子屏障受損大量蛋白尿?yàn)橹魃僖姼哐獕捍蠖嘌a(bǔ)體正常多為微小病變型須用皮質(zhì)激素治療因病理類型而異 APSGN學(xué)齡期免疫復(fù)合物性炎癥血尿?yàn)橹鞒Ｒ姼哐獕旱脱a(bǔ)體血癥毛細(xì)血管內(nèi)增生性對(duì)癥治療大多預(yù)后好返回.44九、治療原則： 以腎上腺皮質(zhì)激素為主的

11、綜合性治療措施.45九、治療1.一般治療：休息飲食 ：水腫、高血壓者，短期限水限鈉。低鹽1-2g/d，低脂，優(yōu)質(zhì)蛋白(乳、魚、蛋、牛肉)1.5-2g/(kg.d)，用激素者補(bǔ)充VD400u/d、鈣劑。 控制感染對(duì)癥：利尿劑。加強(qiáng)觀察，防止低血容量休克、電解質(zhì)紊亂。對(duì)家屬的教育.462.糖皮質(zhì)激素的使用 足量、長(zhǎng)療程、個(gè)體化短程療法：潑尼松 3月中、長(zhǎng)程療法：潑尼松 6-9個(gè)月沖擊療法：甲基強(qiáng)的松龍九、治療.47中、長(zhǎng)程療法（潑尼松）：總療程：69月或更長(zhǎng)注意三個(gè)階段：第一階段（誘導(dǎo)緩解）：2mg/Kg/d（60mg/d） 若4周內(nèi)蛋白轉(zhuǎn)陰，自轉(zhuǎn)陰后至少繼續(xù)服用2周； 若4周內(nèi)蛋白未轉(zhuǎn)陰，可繼續(xù)

12、服用至蛋白轉(zhuǎn)陰 后2周，不超過8周。第二階段（減量期）：2mg/Kg/qod (80mg/qod），早餐后,1次頓服*4周。第三階段（維持治療）：每2-4周，總量中減2.5-5.0mg直至停藥。 九、治療.48激素療效判定 九、治療復(fù) 發(fā)：半年內(nèi)有2次以上或1年內(nèi)有3次 以上的復(fù)發(fā)依 賴：對(duì)激素敏感，用藥緩解，減量 或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)， 恢復(fù)用量或 再次用藥又緩解并重復(fù)23次者.九、治療復(fù)發(fā)、依賴治療 調(diào)整劑量、療程，更換激素 （如阿賽松）沖擊療法：甲基強(qiáng)的松龍 適應(yīng)癥：慎用，病理基礎(chǔ)上。頻復(fù)發(fā)、激素耐藥、口服激素不耐受 劑量：15-30mg/kg/d *3天 49.九、治療激素副作用 代謝紊亂

13、 潰瘍和精神癥狀 易感染 腎上腺皮質(zhì)功能不全，戒斷綜合征50.513.免疫抑制劑 腎綜頻繁復(fù)發(fā)，激素依賴、耐藥、嚴(yán)重副作用。 環(huán)磷酰胺（CTX),環(huán)孢霉素（CsA）,霉酚酸脂（MMF）, 雷公藤多苷片,他克莫司(FK506）九、治療.52環(huán)磷酰胺（CTX）：CTX主要通過影響核酸復(fù)制而發(fā)揮細(xì)胞毒性作用，主要作用B細(xì)胞。 用法：口服2-2.5mg/kg.d，分3次，8-12周。 靜脈沖擊10-12mg/kg.d*2d/2周，累積量100-200mg/kg。 副作用:白細(xì)胞減少、脫發(fā)、肝功能損害 胃腸道反應(yīng) 出血性膀胱炎 骨髓抑制 性腺抑制，避免青春期和青春前期用藥。九、治療.53環(huán)孢菌素（CsA）：CsA是一種新型免疫抑制劑，主要作用于T細(xì)胞。 用法：口服5mg/kg.d霉酚酸酯（MMF）: 次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，可抑制鳥 嘌呤核苷酸別的經(jīng)典合成途徑。 九、治療.54 4.其它藥物 抗凝治療：肝素 1mg/kg.d,ivgtt ,2-4周，1療程。 尿激酶 激活纖溶酶 ,3萬-6萬U/d ，ivgtt * 1-2周，1療程。 雙嘧達(dá)莫5-10mg/kg.d*6月，為1療程。 九、治療.九、治療ACEI：改善腎小球血流動(dòng)力學(xué),減輕或延緩腎硬化，降低蛋白尿。 卡托普利(captopril)免疫調(diào)節(jié)劑：左旋咪唑片2.5mg/kg.qod*6月55.