消化性潰瘍的診斷及其治療指南

-/-/消化性潰瘍的診斷及治療指南消化性潰瘍〔pepticulcer〕主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，是一多Meckel憩室，絕大多數(shù)的潰瘍發(fā)生于十二指腸和胃，故又稱胃潰瘍〔、十二指腸潰瘍〔U。一、病癥體征〔一〕消化性潰瘍苦痛特點：長期性由于潰瘍發(fā)生后可自行愈合，但每于愈合后又好復(fù)發(fā)，故常有上6～7甚至更長。周期性上腹苦痛呈反復(fù)周期性發(fā)作，乃為此種潰瘍的特征之一，尤以十的緩解，全年都可發(fā)作，但以春，秋季節(jié)發(fā)作者多見。節(jié)律性 潰瘍苦痛與飲食之間的關(guān)系具有明顯的相關(guān)性和節(jié)律性，在一天酸分泌最低，故在此時間內(nèi)很少發(fā)生苦痛，十二指腸潰瘍的苦痛好在二餐之間發(fā)生持續(xù)不減直至下餐進(jìn)食或服制酸藥物后一局部十二指腸潰瘍病人，由于夜間的胃酸較高，尤其在睡前曾進(jìn)餐者，可發(fā)生半夜苦痛，胃潰瘍苦痛的發(fā)生較不規(guī)章，常在餐后1小時內(nèi)發(fā)生，經(jīng)1～2小時后漸漸緩解，直至下餐進(jìn)食后再復(fù)消滅上述節(jié)律。苦痛部位十二指腸潰瘍的苦痛多消滅于中上腹部，或在臍上方，或在臍般不格外精準(zhǔn)，所以，苦痛的部位也不肯定準(zhǔn)確反映潰瘍所在解剖位置。苦痛性質(zhì)多呈鈍痛，灼痛或饑餓樣痛，一般較輕而能耐受，持續(xù)性劇痛提示潰瘍穿透或穿孔。影響因素 苦痛常因精神刺激，過度疲乏，飲食不慎，藥物影響，氣候變素誘發(fā)或加重；可因休息，進(jìn)食，服制酸藥，以手按壓苦痛部位，嘔吐等方法而減輕或緩解。〔二〕消化性潰瘍其他病癥與體征汗等植物神經(jīng)系統(tǒng)不平衡的病癥。潰瘍的位置根本相符?！踩程貏e類型的消化性潰瘍無病癥型潰瘍指無明顯病癥的消化性潰瘍患者，因其他疾病作胃鏡或X始被覺察，這類消化性潰瘍可見于任何年齡，但以老年人尤為多見。4不同的類型。嬰兒型：嬰兒型潰瘍系急性潰瘍，發(fā)生于生兒和兩歲以下的嬰兒，潰瘍的表現(xiàn)和生兒者無大差異，主要表現(xiàn)為出血，梗阻或穿孔。繼發(fā)型：此型潰瘍的發(fā)生與一些嚴(yán)峻的系統(tǒng)性疾病，如膿毒病，中樞可見于任何年齡和性別的兒童。慢性型：此型潰瘍主要發(fā)生于學(xué)齡兒童，隨著年齡的增長，潰瘍的表孩較女孩多，此型潰瘍的發(fā)病與成年人潰瘍病的根本緣由一樣。Wermer老年人消化性潰瘍胃潰瘍多見，也可發(fā)生十二指腸潰瘍，胃潰瘍直徑常2.5cm，且多發(fā)生于高位胃體的后壁或小主糨，老年人消化性潰瘍常表現(xiàn)〔或〕黑糞，消瘦，很少發(fā)生節(jié)律性痛，夜間痛及反酸，易并發(fā)大出血，常常難以掌握。幽門管潰瘍較為少見，常伴胃酸分泌過高，其主要表現(xiàn)有：①餐后馬上重減輕，此類消化性潰瘍內(nèi)科治療的效果較差。效果較差。30%～50%，出血多來自胃潰瘍，本病病情較頑固，并發(fā)癥發(fā)生率高。巨型潰瘍 巨型胃潰瘍指X線胃鋇餐檢查測量潰瘍的直徑超過2.5cm者，并非都屬于惡性，苦痛常不典型，往往不能為抗酸藥所完全緩解，嘔吐與體重減輕明顯，并可發(fā)生致命性出血，有時可在腹部觸到纖維組織形成的硬塊，長病程十二指腸潰瘍系指直徑在2cm以上者，多數(shù)位于球部，也可位于球后，球部后壁潰瘍的四周常有炎性團(tuán)塊，且可侵入胰腺，苦痛猛烈而頑固，常放射到背部或右上腹部，嘔吐與體重減輕明顯，出血，穿孔和梗阻常見也可同時發(fā)生出血和穿孔有并發(fā)癥的巨型十二指腸潰瘍以手術(shù)治療為主。食管潰瘍 其發(fā)生也是和酸性胃液接觸的結(jié)果，潰瘍多發(fā)生于食管下段，多為單發(fā)，約10%為多發(fā)，潰瘍大小自數(shù)毫米到相當(dāng)大，本病多發(fā)生于返流性食管炎和滑動性食管裂孔疝伴有賁門食管返流的病人潰瘍可發(fā)生在鱗狀上皮也〕，食管潰瘍還可發(fā)生于食管胃吻合術(shù)或食管腔吻合術(shù)以后，它是膽汁和胰腺分泌物返流的結(jié)果。食管潰瘍多發(fā)生于30～70歲之間，約有2/3的病人在50歲以上，主要病癥是胸骨下段前方或高位上腹部苦痛常發(fā)生于進(jìn)食或飲水時臥位時加重苦痛可放射至肩胛間區(qū)左側(cè)胸部，或向上放射至肩部和頸部咽下困難亦較常見它是繼發(fā)性食管痙攣或纖維化導(dǎo)致食管狹窄的結(jié)果，其他可以消滅的病癥是惡心，嘔吐，噯氣和體重減輕，主要腹部診斷主要依靠X線檢查和內(nèi)鏡檢查。難治性潰瘍是指經(jīng)一般內(nèi)科治療無效的消化性潰瘍，其診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，包括以下狀況：在住院條件下；〔如球后，幽門管等〕內(nèi)科治療效果較差；③病因未去除〔如焦慮，〕以及飲食不節(jié)，治療不當(dāng)?shù)龋虎芤痣y治性潰瘍的疾病，如胃酸高分泌狀態(tài)〔如胃泌素瘤，甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等〕。〔CushingCushing應(yīng)激時消滅胃分泌過多，從而導(dǎo)致粘膜的自身消化和形成應(yīng)激性潰瘍，Cushing的交感刺激和循環(huán)兒茶酚胺水平的增高可使胃十二指腸粘膜下層的動靜脈短腸粘膜缺血性損傷的另一可能緣由便是播散性血管內(nèi)凝血引起的胃粘膜血管內(nèi)是膿毒病或燒傷病人應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率高的緣由之一。應(yīng)激性潰瘍的主要表現(xiàn)是出血，多發(fā)生在疾病2～15天，往往難以掌握，這也可以發(fā)生穿孔，有時僅僅具有上腹痛。0.5～1.0cm，甚至更大，潰瘍愈合后不留疤痕。二、檢查方法(一)內(nèi)鏡檢查 不管選用纖維胃鏡或電子胃鏡均作為確診消化性潰瘍的主要方內(nèi)鏡直視下，消化性潰瘍通常呈圓形，橢圓形或線形，邊緣銳利，根本光滑，為灰白色或灰黃色苔膜所掩蓋，四周粘膜充血，水腫，略隆起。1.活動期(AA1A2A2：潰瘍面覆黃或白色苔，無出血，四周炎癥水腫減輕。治愈期(H期)，又分為H1及H2兩期。H2：潰瘍變淺，變小，四周粘膜發(fā)生皺褶。瘢痕期(S期)，也分為S1及S2兩期潰瘍白苔消逝，生紅色粘膜消滅(紅色瘢痕期)。S2：紅色漸變?yōu)榘咨?白色瘢痕期)。)XX的炎性水腫而形成環(huán)形透亮區(qū)。胃潰瘍的龕影多見于胃小彎，且常在潰瘍對側(cè)見到痙攣性胃切跡，十二指腸潰瘍的龕影常見于球部，通常比胃的龕影小，龕影是潰瘍存在的直接征象，由于潰瘍愈合和瘢痕收縮，可使局部發(fā)生變形，尤多見于十二指腸球部潰瘍，后者可呈三葉草形，花瓣樣等變形。)HPHP細(xì)菌;HPHP-DNA，HP的方法。(四)胃液分析 正常男性和女性的根底酸排出量(BAO)平均分別為2.5和男性和女性十二指腸潰瘍病人的BAO平均分別為5.0和當(dāng)常提示胃泌素瘤的可能五肽胃泌素按6μg/kg由于各種胃病的胃液分析結(jié)果，胃酸幅度與正常人有重疊，對潰瘍病的診斷僅作參考。三、并發(fā)癥〔一〕大量出血是本病最常見并發(fā)癥，其發(fā)生率約占本病患者的20%～25%，次出血后，就易發(fā)生其次次或更屢次出血，尚有10%～15%的患者可以大量出血為消化性潰瘍的首見病癥。緩解。24～4890%以上，從而使患者得到準(zhǔn)時診斷和治療?！捕鹁窒扌愿鼓ぱ讜r，稱亞急性穿孔。〔大多為右側(cè)，X5腸粘連或腸梗阻征象，并于短期內(nèi)即可見好轉(zhuǎn)。〔三〕幽門梗阻多于餐后30～60分鐘后發(fā)生，嘔吐次數(shù)不多，約每隔1～2天一次，一次嘔吐量1L，內(nèi)含發(fā)酵宿食，病人可因長期，屢次嘔吐和進(jìn)食削減而致體重明顯震水音，是幽門梗阻的特征性體征。2%～3%，但十二指腸球部潰瘍并不引起癌變。四、治療〔一〕內(nèi)科治療生活 消化性潰瘍屬于典型的心身疾病范疇，心理-社會因素對發(fā)病起著重要因此樂觀的心情、規(guī)律的生活、避開過度緊急與勞累，無論在本病的發(fā)作期或緩解期均很重要當(dāng)潰瘍活動期病癥較重時臥床休息幾天乃至1～2周。H21901，LenhartzSippySippy長久地稀釋和中和胃酸。對消化性潰瘍患者的飲食持以下觀點：可能具有提高粘膜屏障作用；②有規(guī)律的定時進(jìn)食，以維持正常消化活動的節(jié)律；4～53④飲食宜留意養(yǎng)分，但無需規(guī)定特別食譜；⑤餐間避開零食，睡前不宜進(jìn)食；性調(diào)味品或辛辣的飲料，以及損傷胃粘膜的藥物；⑦飲食不過飽，以防止胃竇部的過度擴(kuò)張而增加胃泌素的分泌。安定劑。避開應(yīng)用致潰瘍藥物應(yīng)勸阻病人停用誘發(fā)或引起潰瘍病加重或并發(fā)出血的有關(guān)藥物，包括：①水楊酸鹽及非類固醇抗炎藥〔NSAIDs〕；②腎上腺皮質(zhì)激素；劑型或小劑量連續(xù)應(yīng)用。同時進(jìn)展充分的抗酸治療和加強(qiáng)粘膜保護(hù)劑?！捕U菌感染的藥物和增加胃粘膜保護(hù)作用的藥物。降低胃酸的藥物包括制酸藥和抗分泌藥兩類。、碳酸鈣、氧化鎂、氫氧化鋁、三硅酸鎂等，其治療作用在于：指腸的胃酸；pH，降低胃蛋白酶的活性。胃液pH1.5～2.5活性最強(qiáng)。制酸藥分可溶性和不溶性兩大類，碳酸氫鈉屬于可溶性，其他屬于不溶性。抗分泌藥物主要有組胺H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑兩類。H2cAMP7②質(zhì)子泵抑制劑：胃酸分泌最終一步是壁細(xì)胞分泌膜內(nèi)質(zhì)子泵驅(qū)動細(xì)胞H+K+交換，質(zhì)子泵即H+，K+-ATP激發(fā)的酸分泌。HPHPHP4HPHPpHHPHP加強(qiáng)胃粘膜保護(hù)作用的藥物胃粘膜保護(hù)作用的減弱是潰瘍形成的重要瘍的重要環(huán)節(jié)之一。①膠態(tài)次枸櫞酸鉍〔CBS〕H20.2%吸取入血。酶上升等。②前列腺素E是近年來用于治療消化性潰瘍的一類藥物。前列腺素具有細(xì)泌的抑制。③硫糖鋁 硫糖鋁是硫酸化二糖和氫氧化鋁的復(fù)合物，在酸性胃液中，分散粘稠物，可附著于胃、十二指腸粘膜外表，與潰瘍面附著作用尤為顯著。④表皮生長因子〔EGF〕：EGFBrunnerEGF泌。素對胃粘膜起保護(hù)作用。主要應(yīng)用于治療胃十二指腸潰瘍并發(fā)出血。Metoclopramide③西沙必利〔cisapride〕。問世，如何選擇，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以下意見可供臨床參考。抗酸劑和硫糖鋁也可用作第一線藥物治療，但療效不及H2受體拮抗劑。前列腺素擬似品misoprostol主要預(yù)防NSAIDs相關(guān)性潰瘍的發(fā)生。奧美拉唑可用作第一線藥物，但在更多的狀況下，用于其他藥物治療失敗的頑固性潰瘍。HPHP②難治性和頑固性潰瘍的治療：經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無明顯效果，包括潰瘍長久腸潰瘍經(jīng)8周，胃潰瘍12周治療而未愈合者，稱為頑固性潰瘍。這時，可嘗試增加H290%的頑固性潰瘍愈合。HP物治療失敗宜考慮手術(shù)。③NSAIDs相關(guān)性潰瘍的治療：阿斯匹林和其他NSAIDs能抑制粘膜合成前列胃潰瘍。相當(dāng)多的胃潰瘍病人，尤其是老年人，有服用NSAIDsNSAIDsNSAIDs，或減量，或換用其他制劑。H2有良好效果，不管是否停NSAIDs，均可使?jié)冇稀isoprostolH2明有助于潰瘍愈合。④潰瘍復(fù)發(fā)的防治：消化性潰瘍是一慢性復(fù)發(fā)性疾病，約80%的潰瘍病治愈100%。如何避開復(fù)發(fā)是個尚未解決的問題。人要認(rèn)真分析病史和作有關(guān)檢查，盡可能地消退或削減上述危急因素。⑤消化性潰瘍的維持治療：由于消化性潰瘍治愈停藥后復(fù)發(fā)率甚高，并發(fā)癥有以下三種方案可供選擇：400mg150mg，法莫替丁1g，21～2嚴(yán)峻后果者，可終身維持。間隙全劑量治療：在病人消滅嚴(yán)峻病癥復(fù)發(fā)或內(nèi)鏡證明潰瘍復(fù)發(fā)時，70%以上病人可取得滿足效果。這種方法簡便易行，易為多數(shù)病人所承受。2〔三〕并發(fā)癥的治療大量出血 潰瘍病并發(fā)大量出血?？梢鹚闹苎h(huán)衰竭和失血性貧血，應(yīng)當(dāng)進(jìn)展緊急處理：①輸血輸液補充血容量、訂正休克和穩(wěn)定生命體征是重要環(huán)節(jié)；25μg注入250μg，治療24～48小時有止血作用。組胺H2受體拮抗劑能削減胃酸分泌，有助于止血、潰瘍愈合，可選擇西咪替丁0.8g/d40mg/d，溶于500ml葡萄糖中，靜脈滴注。也可選用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑40mg/d參加補液中滴注；③內(nèi)鏡下局部止血，可選用局部噴灑1‰腎上腺素液、5%孟氏液、凝血酶1%乙氧硬化醇、高滲鹽水腎上腺素或立止血。或者應(yīng)用電凝、微波、激光止血，常可獲得良好的療效。以下狀況考慮緊急或近期內(nèi)外科手術(shù)治療：①中老年患者，原有高血壓、動脈硬化，一旦大出血，不易停頓；②屢次大量出血的消化性潰瘍；③持續(xù)出血不止，雖經(jīng)樂觀治療措施未見效；④大量出血合并幽門梗阻或穿孔，內(nèi)科治療多無效果。急性穿孔 胃十二指腸潰瘍一旦并發(fā)急性穿孔應(yīng)禁食放置胃管抽吸胃內(nèi)防止腹腔繼發(fā)感染。無腹膜炎發(fā)生的小穿孔，可承受非手術(shù)療法。飽食后發(fā)生穿孔，常伴有布滿性腹膜炎，需在6～12小時內(nèi)施行急診手術(shù)。慢性穿孔進(jìn)展較緩慢，穿孔毗鄰臟器，可引起粘連和瘺管形成，必需外科手術(shù)。幽門梗阻 功能性或器質(zhì)性幽門梗阻的初期，其治療方法根本一樣，包括：①靜脈輸液，以訂正水、電解質(zhì)代謝紊亂或代謝性堿中毒；4術(shù)，以解除胃潴留和恢復(fù)胃張力；200ml，表示胃排空已接近正常，可給