醫(yī)院神經(jīng)外科X線檢查診療常規(guī)

醫(yī)院神經(jīng)外科X線檢查診療常規(guī)（一）頭顱X線檢查【檢查方法】包括常規(guī)拍攝正位（前后位）和側(cè)位外，還可根據(jù)臨床特殊需要拍攝特殊位置。如：①額頂位：即顱底位，可觀察顱底尤其顱中凹如卵圓圓孔、棘孔、破裂孔等結(jié)構(gòu)。②額枕位：即湯氏（Towne)位，觀察后顱凹、內(nèi)聽道、巖骨錐部、枕大孔和枕骨等處。③眼眶位：即柯氏（Caldwe)位，觀察眼眶、蝶骨大小翼和眠上裂。④53°后前斜位：即視神經(jīng)孔位，觀察視神經(jīng)孔、前床突、眶頂和后組篩竇。⑤45°后前斜位：即斯氏（Stenvers)位，觀察內(nèi)聽道、巖骨錐部、乳突和內(nèi)耳。⑥蝶骨局部位：觀察蝶鞍情況?！窘Y(jié)果分析】1、正側(cè)位片是最常用的頭顱X線攝片。(1)后前位片：標(biāo)準(zhǔn)前后位像上巖骨與眼眶重疊，矢狀縫應(yīng)成一條直線與蝶骨嵴垂直，居顱骨之正中?？捎^察頭顱之大小、形狀及顱蓋骨，并可通過眼眶觀察巖骨及內(nèi)聽道。(2)側(cè)位片：側(cè)位像上，蝶鞍之前床突兩側(cè)應(yīng)重疊，下頜關(guān)節(jié)也應(yīng)彼此重合?？捎^察頭顱大小及形狀，清楚地顯示蝶鞍形態(tài)。還能看到前、中、顱后窩的關(guān)系，顱縫、血管壓跡、腦回壓跡及鈣化松果體的位置。頭顱正側(cè)位片的適應(yīng)證：①顱腦先天發(fā)育和后天因素所致頭顱的大小與外形異常。兒童頭顱的增大可見于各種腦積水征，兒童佝僂病、嬰兒慢性硬膜下血腫等。成人的頭煩增大多見于生長激素垂體腺瘤，常伴有該病的其他特征如蝶鞍的擴(kuò)大、鼻竇擴(kuò)大、顱骨增厚、枕外粗隆肥大、下頌前突等。頭顱的狹小則多見于大腦發(fā)育障礙、狹顱癥等。由于涉及的顱縫不同可形成各種頭顱的畸形，如舟狀頭、尖頭、短頭、偏頭等;②顱內(nèi)壓力增高。顱縫分裂與囟門增寬是幼兒、兒童顱內(nèi)壓增髙的表現(xiàn)。成人顱內(nèi)壓增高引起蝶鞍的骨質(zhì)吸收和擴(kuò)大。骨質(zhì)變化開始于后床突和鞍背，表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松模糊。進(jìn)一步加重時(shí)，鞍底亦萎縮吸收，鞍背和后床突可完全破壞消失，蝶鞍擴(kuò)大類似鞍內(nèi)腫瘤所引起的改變，但鞍背并不向后豎起，前床突和鞍結(jié)節(jié)的形態(tài)保持正常；③顱內(nèi)病理性鈣化。腦寄生蟲病、腦膜及腦的結(jié)核、腦腫瘤及某些腦部退行性病變（結(jié)節(jié)性硬化）可出現(xiàn)病理性鈣化灶；④局限性骨質(zhì)破壞和增生。顱骨的破壞缺損常見開放性顱腦損傷、先天性顱骨裂、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病、顱內(nèi)上皮樣囊腫、顱腦手術(shù)后及某些溶骨性的顱骨病變，如顱骨結(jié)核、炎癥、轉(zhuǎn)移瘤和肉芽腫等。顱骨的局限性增厚見于顱骨瘤、顱骨纖維結(jié)構(gòu)不良及某些成骨性的腫瘤，如顱骨血管瘤、顱骨成骨骨肉瘤等；⑤枕頸交界的畸形。如扁平顱底、顱底凹陷癥時(shí)，齒狀突高過腭枕線3mm以上。2、顱底片用來觀察顱底中顱窩的情況，一些顱后窩的結(jié)構(gòu)如顱底的卵圓孔、棘孔、破裂孔、翼內(nèi)外板和巖骨及中耳乳突均可清楚顯示。內(nèi)聽道也經(jīng)常顯示較好。鼻咽癌常有顱底骨破壞。3、內(nèi)聽道片用來觀察顱后窩的情況，尤其是內(nèi)聽道、巖椎、枕大孔和枕骨。正常人內(nèi)聽道管徑為4-7mm，兩側(cè)常不完全等大，但相差不應(yīng)超過2mm，超過此限度應(yīng)提示病變存在。聽神經(jīng)纖維瘤可引起病變側(cè)內(nèi)聽道擴(kuò)大。4、蝶鞍側(cè)位片用于觀察蝶鞍。蝶鞍的大小因人而異,用徑線測量其前后徑為8-16mm,平均11．5mm,深度為7-14mm,平均9．5mm。老年骨萎縮時(shí)，蝶鞍的輪廓因骨質(zhì)稀疏而欠明顯。鞍內(nèi)腫瘤引起蝶鞍骨壁的壓迫而使之呈球狀擴(kuò)大，嚴(yán)重時(shí)可有骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的吸收破壞。鞍旁腫瘤常使一側(cè)鞍背侵蝕而縮短，蝶鞍呈蝶形，上口較寬，前后徑加大，亦可伴骨質(zhì)吸收破壞。5、視神經(jīng)孔片投射時(shí)要求患者俯臥于攝影臺(tái)上，肘部彎曲。兩手放于胸旁，頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，被檢測眼眶放于暗盒中心。顴骨、鼻尖和下頜隆凸部三點(diǎn)緊靠暗盒，使頭部矢狀面與暗盒成53°角，聽鼻線與暗盒垂直。視神經(jīng)孔在眼眶外下方顯影。視神經(jīng)孔擴(kuò)大見于視神經(jīng)和視神經(jīng)鞘的原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤。（二）脊柱X線檢查【檢查方法】各椎骨的椎孔相連成為椎管，脊髄由其內(nèi)通過，椎管前為椎體及椎間盤，后為椎板及黃韌帶，兩側(cè)為椎弓根。椎管兩側(cè)相鄰椎骨的椎弓切跡形成椎間孔，脊神經(jīng)由此穿出。椎骨骨折、椎間盤突出、骨質(zhì)增生及骨質(zhì)退行性變時(shí)，常引起脊髄和脊神經(jīng)損傷。脊柱前后位平片用來觀察椎管的形態(tài)及椎骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)；側(cè)位片用來觀察椎管間隙和椎管的情況;斜位片用來觀察椎間孔，椎間孔擴(kuò)大和破壞是神經(jīng)根腫瘤常見的征象。在腰椎并可觀察椎弓有否斷裂?！窘Y(jié)果分析】1、脊椎x線檢查主要觀察脊柱的生理彎曲，椎體有無發(fā)育異常、骨質(zhì)破壞、骨折、脫位、變形或骨質(zhì)增生、椎弓根的形態(tài)及弓根間距有無變化，椎間孔有無擴(kuò)大、椎間隙有無狹窄、椎板及棘突有無破裂或脊柱裂、脊椎橫突有無破壞、椎旁有無軟組織陰影。2、椎管內(nèi)腫瘤的X線表現(xiàn)①正位片表現(xiàn)為椎弓根距離增大；側(cè)位片顯示椎管前后徑增寬。其增大的范圍和腫瘤的大小密切相關(guān)；②椎體和附件的骨質(zhì)改變。椎體的變形或破壞最易出現(xiàn)于它的后緣。呈弧形向前凹陷；附件的改變最常見于椎弓根和椎板，亦可延及其他結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為椎弓根變形、變薄甚至消失，椎板的吸收腐蝕等；③椎間孔的改變。表現(xiàn)為椎間孔的擴(kuò)大或破壞，是神經(jīng)根腫瘤常見征象；④椎管內(nèi)異常鈣化。見于少數(shù)脊膜瘤和血管母細(xì)胞瘤，表現(xiàn)為斑片狀鈣化影；⑤椎旁軟組織塊影，是腫瘤通過椎間孔向外生長所致。3、椎體或附件的病變累及脊髄，引起脊髓壓迫征。常見的X線表現(xiàn)有：①脊椎外傷性骨折或脫位，脊椎骨折多見為椎體壓縮或楔形變亦可表現(xiàn)為椎體或附件的斷裂。脫位為椎體之間位置排列的異常，可向前后或左右移位；②脊柱結(jié)核，顯示椎間隙狹窄，伴相鄰椎體骨質(zhì)缺損，嚴(yán)重者可累及數(shù)個(gè)錐體，成后凸畸形、椎旁常有梭形軟組織腫脹；③脊柱先天畸形，常見的有脊柱裂、椎體分節(jié)不全和半椎體畸形；④脊柱腫瘤，以轉(zhuǎn)移瘤、脊索瘤、血管瘤等多見，可出現(xiàn)骨質(zhì)破壞和增生。良性腫瘤的破壞邊界清楚、邊緣常有硬化；惡性腫瘤的骨質(zhì)破壞邊界模糊、形態(tài)不規(guī)則，一般都不累及椎間盤；⑤脊柱退行性骨關(guān)節(jié)病及椎間盤病變，可見椎體、附件和關(guān)節(jié)等有增生肥大，關(guān)節(jié)面及椎體邊緣有硬化增生和骨刺形成。椎間盤突出病變包括變性或突出。椎間隙狹窄是椎間盤突出常見征象。⑥頸椎病時(shí)，X線上常常顯示頸椎前凸消失或呈反曲線，椎間隙變窄、骨質(zhì)增生，斜位片有時(shí)可見骨刺，使椎間孔變小，頸脊神經(jīng)根、椎動(dòng)脈或頸髓受壓而產(chǎn)生上肢麻木、疼痛、椎動(dòng)脈供血不足及頸髓受壓癥狀。⑦腰椎病時(shí)，正側(cè)位顯示腰椎側(cè)凸，側(cè)位片可見腰椎生理性前凸消失，病變椎間隙變窄，相鄰椎體邊緣有骨贅增生，使腰脊神經(jīng)根受壓產(chǎn)生下肢麻、痛等癥狀。4、體層攝影可對(duì)顱骨某部或脊椎某段進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)改變或鈣化。（三）正常X線表現(xiàn)【頭顱平片】正常頭顱因個(gè)體、年齡和性別而有明顯差別。1、顱壁兒童較薄，成人較厚，還因部位不同而有差異。成人顱壁分內(nèi)、外板及板障三層。內(nèi)、外板為致密骨，呈高密度線狀影，板障居其間為松質(zhì)骨，密度較低。2、顱縫冠狀縫、矢狀縫及人字縫為顱蓋骨縫，呈鋸齒狀線狀透明影。兒童期比較清楚。后囟和人字縫間有時(shí)可見多余之骨塊，為縫間骨，數(shù)目不定?？p間骨多無病理意義。但不可誤認(rèn)為骨折。3、顱壁壓跡①腦回壓跡是大腦腦回壓迫內(nèi)板而形成的局限變薄區(qū)，X線表現(xiàn)為圓形或卵圓形的較透明影，見于顱蓋骨。其多少與顯著程度正常差別較大。2歲以前和成人較不明顯，囟門閉合后，腦發(fā)育較快，壓跡較顯著。②腦膜中動(dòng)脈壓跡是腦膜中動(dòng)脈對(duì)內(nèi)板壓迫所致，側(cè)位上呈條狀透明影，分前后兩支，前支較清楚，居冠狀縫稍后，后支細(xì)小，較不易顯示。③板障靜脈壓跡粗細(xì)不均呈網(wǎng)狀或樹狀排列，多見于頂骨。粗細(xì)、多少及分布正常差別較大。④蛛網(wǎng)膜粒壓跡表現(xiàn)為邊緣清楚而不規(guī)則的低密度區(qū)，位于額頂骨中線兩旁。多在內(nèi)板，有時(shí)形成薄的外突骨殼，甚至造成骨缺損。壓跡本身無病理意義，但應(yīng)同骨破壞鑒別。4、蝶鞍側(cè)位上可觀察蝶鞍大小、形狀及結(jié)構(gòu)。正常蝶鞍差別較大。正常蝶鞍前后徑為7-16mm，平均為11．5mm,深徑為7-14mm，平均為9．5mm。分為橢圓形、扁平形和圓形。蝶鞍各部厚度與密度不同，老年可因骨質(zhì)疏松而密度減低。正位上可觀察鞍底，呈一平臺(tái)。正常寬度為8-20mm，平均為15mm。5、巖骨及內(nèi)耳道后前位片可從眶內(nèi)觀察。內(nèi)耳道兩側(cè)基本對(duì)稱，大小相差一般不超過0．5mm。內(nèi)耳道寬徑最大為10mm,平均為5．5mm。內(nèi)耳道口居內(nèi)端，呈弧狀。6、顱內(nèi)非病理性鈣斑①松果體鈣斑側(cè)位上居巖骨上后方，后前位上居中線。大小、形狀及密度不同。成人顯影率高達(dá)40%。其位置較恒定，可根據(jù)其移位方向，判斷腫瘤或血腫的大致位置。②大腦鐮鈣斑后前位上呈三角或帶狀致密影，居中線。顯影率近顯影率近10%。③床突間韌帶骨化側(cè)位上呈帶狀致密影居蝶鞍前后床突之間，使蝶鞍呈“橋形”。顯影率為4%。④側(cè)腦室脈絡(luò)叢球鈣斑少見，顯影率不到0．5%。（四）神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見X線檢查【顱內(nèi)腫瘤的X線檢查】腦瘤在頭顱平片的表現(xiàn)可表現(xiàn)為：①出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征；②出現(xiàn)腦瘤定位征，有時(shí)可估計(jì)其病理性質(zhì)；③無異常發(fā)現(xiàn)，但仍不能除外腦瘤的存在。1、顱內(nèi)壓增高征腦瘤由于本身的占位性和繼發(fā)的腦水腫使顱內(nèi)容體積增加或者腦瘤梗阻腦脊液循環(huán)徑路，致使顱內(nèi)壓增高。一般持續(xù)3-6個(gè)月即可出現(xiàn)X線變化。顱內(nèi)壓增高的主要X線變化是顱縫增寬，腦回壓跡增多而顯著，蝶鞍增大及后壁骨破壞。后壁骨吸收自上而下，表現(xiàn)下后床突變小或消失，鞍背變短、變薄或消失。顱縫增寬多見于兒童，蝶鞍變化于成人明顯。顱內(nèi)壓增高多見于腦瘤，但也見于其他疾病，應(yīng)作進(jìn)一步檢查。2、腦瘤定位征頭顱平片上可出現(xiàn)以下定位征：①顱壁局限性變化，接近顱壁的腦瘤可壓迫或侵蝕顱壁而發(fā)生局限性骨破壞或骨增生。多見于顱蓋骨。根據(jù)骨變化的部位可確定腦瘤的位置。這種變化多見于腦膜瘤。②蝶鞍變化，垂體腫瘤居鞍內(nèi)，可使蝶鞍呈氣球狀增大，鞍背還可后移并豎直，出現(xiàn)“鞍內(nèi)型”改變，可診斷為鞍內(nèi)腫瘤。蝶鞍上方腫瘤可使鞍背變短，蝶鞍扁平和開口增大，出現(xiàn)“鞍上型”改變。蝶鞍旁腫瘤可使同側(cè)鞍底，甚至鞍背出現(xiàn)雙重影像，蝶鞍增大以及同側(cè)前床突上翹或破壞，出現(xiàn)“鞍旁型”改變。③巖骨及內(nèi)耳道變化，靠近巖骨尖和內(nèi)耳道的腫瘤,如聽神經(jīng)瘤可使內(nèi)耳道擴(kuò)大、巖骨頭破壞，晚期可形成骨缺損。④鈣斑，腦瘤較易發(fā)生鈣斑，顯影率為3%-15%。根據(jù)鈣斑可大致確定腦瘤位置。注意鈣斑的位置與形態(tài)還能估計(jì)性質(zhì)。例如蝶鞍區(qū)弧形或不規(guī)則形鈣斑多為顱咽管瘤；團(tuán)塊狀鈣斑為腦膜瘤：幕上條帶狀鈣斑則多為少支膠質(zhì)細(xì)胞瘤。⑤松果體鈣斑移位，根據(jù)松果體鈣斑移位方向可大致估計(jì)腦瘤位置。一側(cè)大腦半球腫瘤使其向?qū)?cè)移位。額區(qū)腫瘤使其向后下方移位，頂區(qū)腫瘤使其向下移位。上述征象可綜合出現(xiàn)。例如腦膜瘤可同時(shí)出現(xiàn)局限性骨增生、團(tuán)塊狀鈣斑、松果體鈣斑移位顱內(nèi)壓增亭等征象?！撅B腦外傷的X線檢查】頭顱平片是診余顱骨骨折與顱縫分裂的有效方法，但在病情危重時(shí)，則不應(yīng)勉強(qiáng)進(jìn)行。在疑有顱底骨折時(shí)，也不應(yīng)作顱底攝