醫(yī)患雙方醫(yī)療損害技術(shù)鑒定共同委托書

醫(yī)患雙方醫(yī)療損害技術(shù)鑒定共同委托書患者姓名性別年齡民族身份證號(hào)碼涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（法人全稱）在該院的住院病案號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)地址省市路號(hào)在該院的門診病歷有口無(wú)口涉案主要就診科室提出技術(shù)鑒定方（在□號(hào)打V）患方提出口醫(yī)方提出口醫(yī)患雙方提出□醫(yī)療損害技術(shù)鑒定共同委托人患方申請(qǐng)人姓名性別年齡身份證號(hào)碼手機(jī)家庭電話工作單位通訊地址申請(qǐng)人與患者的關(guān)系（在對(duì)應(yīng)□號(hào)打V）本人口親屬口委托代理人姓名性別年齡律師證件號(hào)身份證號(hào)碼手機(jī)工作電話工作單位醫(yī)方申請(qǐng)人法人執(zhí)照全稱醫(yī)方法人執(zhí)照號(hào)碼醫(yī)方的法人代表姓名委托代理人姓名性別年齡律師證號(hào)碼身份證號(hào)碼手機(jī)工作電話工作單位被委托的醫(yī)療損害技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)的名稱深圳市醫(yī)學(xué)會(huì)備注：（請(qǐng)對(duì)應(yīng)打V）經(jīng)醫(yī)患雙方商定：1、該案的鑒定費(fèi)預(yù)交款由醫(yī)患雙方各預(yù)交4500元口；2、該案的鑒定費(fèi)預(yù)交款由醫(yī)方預(yù)交4500元口；3、正式結(jié)算時(shí)，被判定為醫(yī)療損害責(zé)任者，鑒定費(fèi)由醫(yī)方承擔(dān)；否則由患方承擔(dān)口；4、正式結(jié)算時(shí)，不管鑒定結(jié)論如何，鑒定費(fèi)均由醫(yī)方承擔(dān)口；5、正式結(jié)算時(shí)，不管鑒定結(jié)論如何，鑒定費(fèi)由醫(yī)方和患方各承擔(dān)二分之一口；6、、經(jīng)有關(guān)方面同意，正式結(jié)算時(shí)，不管鑒定結(jié)論如何，鑒定費(fèi)均由援助機(jī)構(gòu)解決口。

患方委托鑒定事由（以下由患方填寫）:1、簡(jiǎn)述醫(yī)療經(jīng)過(guò)（患者就醫(yī)的起止時(shí)間、主要診斷、治療措施和疾病的轉(zhuǎn)歸）:2、患方異議要點(diǎn)：患方認(rèn)為（指患方異議醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)、造成患者的人身?yè)p害后果、這兩者存在因果關(guān)系的觀點(diǎn)）:3、委托鑒定要求:我們醫(yī)患雙方共同委托深圳市醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)患者醫(yī)療損害爭(zhēng)議案組織醫(yī)療損害技術(shù)鑒定。請(qǐng)對(duì)如下鑒定要求做出鑒定：1、醫(yī)方在患者的診斷治療過(guò)程是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)？2、患者是否存在損害后果，其損害后果是什么？3、患者的損害后果與醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)醫(yī)療行為有否因果關(guān)系？4、醫(yī)方過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療損害在患者人身?yè)p害的因果關(guān)系中參與度的比例（％）?；挤缴暾?qǐng)人（患方申請(qǐng)人（簽字）:患方申請(qǐng)人的委托代理人（簽字）:二O二O—年月日二O—年月日醫(yī)方委托鑒定事由（以下由醫(yī)方填寫）：1、簡(jiǎn)述診治概要（患者就醫(yī)的起止時(shí)間、主要診斷、治療措施和疾病的轉(zhuǎn)歸）:2、醫(yī)方辯解要點(diǎn)：醫(yī)方認(rèn)為（指是否認(rèn)可患方異議醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)、造成的人身?yè)p害后果和這兩者存在因果關(guān)系的觀點(diǎn)）:3、委托鑒定要求：我們醫(yī)患雙方共同委托深圳市醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)患者醫(yī)療損害爭(zhēng)議案組織醫(yī)療損害技術(shù)鑒定。青對(duì)如下鑒定要求做出鑒定：1、醫(yī)方在患者的診療過(guò)程是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)？2、患者是否存在損害后果，其損害后果是什么？3、醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)與患者的損害后果有否因果關(guān)系？4、醫(yī)方過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療損害在患者人身?yè)p害的因果關(guān)系中參與度的比例（％）。醫(yī)方法人（公章）醫(yī)方申請(qǐng)人的委托代理人