醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記需提交材料

學(xué)習(xí)文檔僅供參考學(xué)習(xí)文檔僅供參考醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記需提交材料1、《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書》附表1；2、《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》附表3；3、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書》附表5；4、《資信證明》附表8；5、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明》附表9〔無法定代表人不用提交〕；6、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表》附表10〔無法定代表人不用提交〕；7《醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)核定表》附表16-1；8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或者使用證明；9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房平面圖；10、驗(yàn)資證明、資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告〔或存款復(fù)印件〕；11、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人以及各衛(wèi)技人員名單、資格證書、執(zhí)業(yè)證書、身份證等；主要負(fù)責(zé)人及相關(guān)診療科目執(zhí)業(yè)人員的執(zhí)業(yè)注冊(cè)材料同醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記材料一并上交〔做為醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目登記的條件之一〕；12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度；13、環(huán)保部門出具的環(huán)境影響評(píng)價(jià)報(bào)告、醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水污物處理驗(yàn)收合格證明或醫(yī)療廢物處理合同書；14、消防驗(yàn)收合格證明；15、單位設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需提交設(shè)置單位的組織機(jī)構(gòu)代碼證明、事業(yè)或企業(yè)法人證書；16、申請(qǐng)門診部、衛(wèi)生所、診所、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站和軍隊(duì)編外不設(shè)床位醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還必須提供二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事同一專業(yè)臨床工作5年以上證明和體格檢查表〔二級(jí)以上醫(yī)院出具〕、附設(shè)藥房〔柜〕的藥品種類清單，公民合伙設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)提交合同書，股份制醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)提交組織章程。17、其他診療科目應(yīng)對(duì)照相應(yīng)《基本標(biāo)準(zhǔn)》另說明相關(guān)人員、設(shè)施、場(chǎng)地等配備情況〔指國(guó)家衛(wèi)生部有制訂基本標(biāo)準(zhǔn)的診療科目：如醫(yī)療美容科、血液透析室、重癥醫(yī)學(xué)科、健康體檢項(xiàng)目等〕。

附表1設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書附表1設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書設(shè)置單位〔人〕地址：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：申請(qǐng)核定項(xiàng)目類別名稱選址所有制形式經(jīng)營(yíng)性質(zhì)床位〔牙椅〕服務(wù)對(duì)象診療科目投資總額

其他提交文件目錄：（1）⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻設(shè)置單位〔人〕：〔章〕年月日填寫說明：1.被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2.設(shè)置單位〔人〕：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位（人）的法定地址，個(gè)人填寫家庭地址；4.類別：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第三條填報(bào)相應(yīng)類別；5.名稱：填寫申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7.所有制形式：從以下形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：〔只能填一個(gè)〕a、全民b、集體c、私人d、中外合資〔合作〕e、其他；8?經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：填寫政府舉辦非營(yíng)利性、非政府辦非營(yíng)利性、營(yíng)利性；9.床位（牙椅）：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對(duì)象：〔只能填報(bào)一個(gè)〕a、社會(huì)b、內(nèi)部；11.診療科目：完整填寫申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科目；12?提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。

設(shè)置單位〔人〕〔章〕組建負(fù)責(zé)人〔章〕登記號(hào)〔醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼〕□□□□□□□□□□□□□□□□□□申請(qǐng)日期年月日批準(zhǔn)文號(hào)字〔〕第號(hào)附表5附表5醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制附表5—l填表說明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱代由及數(shù)據(jù)庫(kù)管理方法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、附表5-2隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、附表5-2所有制形式在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、附表5-2服務(wù)對(duì)象填寫要求同4。6、附表5-2法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人；醫(yī)療機(jī)構(gòu)假設(shè)無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代就。7、附表5-3在診療科目代碼前的□內(nèi)用劃“h”方式填報(bào)。8、附表5-3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；末劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。9、附表5-3只開展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填報(bào)“骨科”，并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。10、附表5-4在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。11、附表5-4管理人員指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級(jí)管理人員，財(cái)會(huì)人員除外。12、附表5-4康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。13、附表5-5普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。14、附表5—6但凡在94年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫此項(xiàng)，在94年9月1日以后申請(qǐng)新開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫。15、附表5—6出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)16、附表5—6平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)〔元〕上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。17、附表5—6平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)〔元〕上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。18、附表5—6出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)〔元〕出院者平均住院日

附表5—2醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)時(shí)間年月登記號(hào)〔醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼〕□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式〔1〕全民〔2〕集體〔3〕私人〔4〕中外合資合作〔5〕其他〔〕隸屬：〔1〕中央屬〔2〕省、自治區(qū)、直轄市屬〔3〕直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)〔盟〕屬關(guān)系〔4〕省轄市區(qū)、地轄市屬〔5〕縣〔旗〕屬〔6〕街道辦事處屬〔7〕鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕屬〔8〕村屬〔9〕其他主管單位名稱服務(wù)對(duì)象〔1〕社會(huì)〔2〕內(nèi)部〔3〕境外人員〔4〕社會(huì)+境外人員〔〕醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址郵政地址□□口□□口性別□男□女主要負(fù)責(zé)人性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最髙學(xué)歷最髙學(xué)歷占地建筑面積m2面積m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積m2資金總計(jì)萬元固定資金萬元流動(dòng)資金萬元服務(wù)方式□門診□急診□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)照片要求：與身份證相符的小二寸照片法定代表人主要負(fù)責(zé)人〔貼一張〕〔貼一張〕〔少許膠水貼一張制證用〕

附表5—3—1醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表請(qǐng)?jiān)凇踔袆漋代碼診療科目代碼診療科目備注□01預(yù)防保健科□小兒心臟病專業(yè)□02全科醫(yī)療科□小兒腎病專業(yè)□03內(nèi)科□小兒血液病專業(yè)□呼吸內(nèi)科專業(yè)□小兒神經(jīng)病專業(yè)□消化內(nèi)科專業(yè)□小兒內(nèi)分泌專業(yè)□神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□小兒遺傳病專業(yè)□心血管內(nèi)科專業(yè)□小兒免疫專業(yè)□血液內(nèi)科專業(yè)□其他□腎病學(xué)專業(yè)□08小兒外科□內(nèi)分泌專業(yè)□小兒普通外科專業(yè)□免疫學(xué)專業(yè)□小兒骨科專業(yè)□變態(tài)反應(yīng)專業(yè)□小兒泌尿外科專業(yè)□老年病專業(yè)□小兒胸心外科專業(yè)□其他□小兒神經(jīng)外科專業(yè)□04外科□其他□普通外科專業(yè)□09兒童保健科□神經(jīng)外科專業(yè)□兒童生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè)□骨科專業(yè)□兒童營(yíng)養(yǎng)專業(yè)□泌尿外科專業(yè)□兒童心理衛(wèi)生專業(yè)□胸外科專業(yè)□兒童五官保健專業(yè)□心臟大血管外科專業(yè)□兒童康復(fù)專業(yè)□燒傷科專業(yè)□其他□整形外科專業(yè)□10眼科□其他□11耳鼻咽喉科□05婦產(chǎn)科□耳科專業(yè)□婦科專業(yè)□鼻科專業(yè)□產(chǎn)科專業(yè)□咽喉科專業(yè)□計(jì)劃生育專業(yè)□其他□優(yōu)生學(xué)專業(yè)□12口腔科□生殖健康與不孕癥專業(yè)□口腔內(nèi)科專業(yè)□其他□口腔頜面外科專業(yè)□06婦女保健科□正畸專業(yè)□青春期保健專業(yè)□口腔修復(fù)專業(yè)□圍產(chǎn)期保健專業(yè)□口腔預(yù)防保健專業(yè)□更年期保健專業(yè)□其他□婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□13皮膚科□婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè)□皮膚病專業(yè)□其他□性傳播疾病專業(yè)□07兒科□其他□新生兒專業(yè)□14醫(yī)療美容科□小兒傳染病專業(yè)□小兒消化專業(yè)□小兒呼吸專業(yè)附表5—3—2附表5—3—2學(xué)習(xí)文檔僅供參考學(xué)習(xí)文檔僅供參考代碼診療科目代碼診療科目備注□05精神科□31病理科□精神病專業(yè)□32醫(yī)學(xué)影像科□精神衛(wèi)生專業(yè)□X線診斷專業(yè)□藥物依賴專業(yè)□CT診斷專業(yè)□精神康復(fù)專業(yè)□磁共振成像診斷專業(yè)□社區(qū)防治專業(yè)□核醫(yī)學(xué)專業(yè)□臨床心理專業(yè)□超聲診斷專業(yè)□司法精神專業(yè)□心電診斷專業(yè)□其他□腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□06傳染科□神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□腸道傳染病專業(yè)□介入放射學(xué)專業(yè)□呼吸道傳染病專業(yè)□放射治療專業(yè)□肝炎專業(yè)□其他□蟲媒傳染病□50中醫(yī)科□動(dòng)物源性傳染病專業(yè)□內(nèi)科專業(yè)□蠕蟲病專業(yè)□外科專業(yè)□其他□婦產(chǎn)科專業(yè)□17結(jié)核病科□兒科專業(yè)□18地方病科□皮膚科專業(yè)□19腫瘤科□眼科專業(yè)□20急診醫(yī)學(xué)科□耳鼻咽喉科專業(yè)□21康復(fù)醫(yī)學(xué)科□口腔科專業(yè)□22運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科□腫瘤科專業(yè)□23職業(yè)病科□骨傷科專業(yè)□職業(yè)中毒專業(yè)□肛腸科專業(yè)□塵肺專業(yè)□老年病科專業(yè)□放射病專業(yè)□針灸科專業(yè)□物理因素?fù)p傷專業(yè)□推拿科專業(yè)□職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)□康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□其他□急診科專業(yè)□24臨終關(guān)心科□預(yù)防保健科專業(yè)□25特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科□其他□26麻醉科□51民族醫(yī)學(xué)科□30醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科□維吾爾醫(yī)學(xué)□臨床體液、血液專業(yè)□藏醫(yī)學(xué)□臨床微生物學(xué)專業(yè)□蒙醫(yī)學(xué)□臨床生化檢驗(yàn)專業(yè)□XX醫(yī)學(xué)□臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)□傣醫(yī)學(xué)□其他□□52其他中西醫(yī)結(jié)合科學(xué)習(xí)文檔僅供參考學(xué)習(xí)文檔僅供參考附表5—4人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員行政后勤人員數(shù)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑醫(yī)師藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士工程技術(shù)人員高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教財(cái)會(huì)人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員工人管理人員營(yíng)養(yǎng)師營(yíng)養(yǎng)士康復(fù)治療人員助產(chǎn)士鄉(xiāng)村醫(yī)師村衛(wèi)生員其他人員附表5—5儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型儀器設(shè)備〔1〕伽瑪?shù)丁?0〕r-照相機(jī)〔2〕核酸共振成像議〔MRI〕〔11〕體外循環(huán)機(jī)〔3〕全身CT〔12〕腹腔鏡〔手術(shù)用〕⑷頭部CT〔13〕碎石機(jī)〔5〕鉆-60治療機(jī)〔14〕彩色多普勒成像儀〔6〕加速器〔15〕自動(dòng)生化分析〔10萬以上〕〔7〕500mAX光機(jī)〔16〕血液透析機(jī)〔8〕800mAX光機(jī)〔17〕環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備〔9〕1000mAX以上光機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行加附頁(yè)。

附表5—6上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人數(shù)急診診療人數(shù)入院病人人次床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率〔％〕家庭病床〔張〕出診人次收入來源〔萬元〕國(guó)家撥款業(yè)務(wù)收入集資捐款貸款其他經(jīng)常性撥款?？顦I(yè)務(wù)收入分類〔萬元〕藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)住院床位費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診查費(fèi)其他支出〔萬元〕人員開支藥品購(gòu)銷設(shè)備購(gòu)置消耗品購(gòu)置維修其他基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)〔元〕平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)〔元〕出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)〔元〕腦用電應(yīng)□門診病人管理□住院病人管理□病案管理□醫(yī)療統(tǒng)計(jì)□病房醫(yī)囑管理□藥品管理□營(yíng)養(yǎng)膳食管理□科研項(xiàng)目管理□后勤管理□財(cái)務(wù)管理□人事管理口其他

附表5-7提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證件上級(jí)主管部門簽署意見年月日〔章〕

附表5—8審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長(zhǎng)核批審查人員意見簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日局長(zhǎng)核批簽字：年月日

附表5—9核準(zhǔn)登記事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□〔醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼〕醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址：：□□口□□口法定代表人〔主要負(fù)責(zé)人〕所有制形式：注冊(cè)資金〔資本〕職工人數(shù)：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：占地面積：建筑面積：診療科目：床位數(shù)：牙床數(shù)：其他項(xiàng)目：核準(zhǔn)藥品種類：

附表5—10核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字:發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽名：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記公告刊登情況記錄記錄人簽字：年月日備注

附表8資信證明附表8設(shè)置單位〔人〕地址資金總額：萬元；其中：固定資金萬元；流動(dòng)資金萬元固定資金來源構(gòu)成和數(shù)額流動(dòng)資金來源和數(shù)額主管財(cái)務(wù)單位證明經(jīng)審查，情況屬實(shí)，同意將固定資金萬元和流動(dòng)資金萬元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)資金〔資本〕。我單位對(duì)上述注冊(cè)資金〔資本〕的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。負(fù)責(zé)人簽字：年月日〔公章〕財(cái)政部門或其認(rèn)定部門意見審查意見負(fù)責(zé)人簽字：年月日〔公章〕附注流動(dòng)資金來源按照會(huì)計(jì)科目具體項(xiàng)目填寫注：無上級(jí)主管部門的設(shè)置單位或者個(gè)人，應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明。附表9醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明衛(wèi)計(jì)局：茲證明同志具備完全民事行為能力，符合《甘肅省實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例的方法》規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命〔選舉、選聘〕擬在擔(dān)任職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬黨和國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體干部或離退休干部兼職。兼任其他職務(wù)情況：特此證