【2019年整理】事故致因理論

第二節(jié)事故致因理論事故致因理論是從大量典型事故的本質(zhì)原因的分折中所提煉出的事故機理和事故模型。這些機理和模型反映了事故發(fā)生的規(guī)律性，能夠為事故原因的定性、定量分析，為事故的預(yù)測預(yù)防，為改進(jìn)安全管理工作，從理論上提供科學(xué)的、完整的依據(jù)。隨著科學(xué)技術(shù)和生產(chǎn)方式的發(fā)展，事故發(fā)生的本質(zhì)規(guī)律在不斷變化，人們對事故原因的認(rèn)識也在不斷深入，因此先后出現(xiàn)了十幾種具有代表性的事故致因理論和事故模型。一、事故致因理論的發(fā)展在20世紀(jì)50年代以前，資本主義工業(yè)化大生產(chǎn)飛速發(fā)展，美國福特公司的大規(guī)模流水線生產(chǎn)方式得到廣泛應(yīng)用。這種生產(chǎn)方式利用機械的自動化迫使工人適應(yīng)機器，包括操作要求和工作節(jié)奏，一切以機器為中心，人成為機器的附屬和奴隸。與這種情況相對應(yīng)，人們往往將生產(chǎn)中的事故原因推到操作者的頭上。1919年，由格林伍德(M.Greenwood)和伍茲(H.Woods)提出了“事故傾向性格”論，后來又由紐伯爾德(Newboid)在1926年以及法默(Farmer)在1939年分別對其進(jìn)行了補充。該理論認(rèn)為，從事同樣的工作和在同樣的工作環(huán)境下，某些人比其他人更易發(fā)生事故，這些人是事故傾向者，他們的存在會使生產(chǎn)中的事故增多；如果通過人的性格特點區(qū)分出這部分人而不予雇傭，則可以減少工業(yè)生產(chǎn)的事故。這種理論把事故致因歸咎于人的天性，至今仍有某些人贊成這一理論，但是后來的許多研究結(jié)果并沒有證實此理論的正確性。1936年由美國人海因里希(W.H.Heinrich)所提出的事故因果連鎖理論。海因里希認(rèn)為，傷害事故的發(fā)生是一連串的事件，按一定因果關(guān)系依次發(fā)生的結(jié)果。他用五塊多米諾骨牌來形象地說明這種因果關(guān)系，即第一塊牌倒下后會引起后面的牌連鎖反應(yīng)而倒下，最后一塊牌即為傷害。因此，該理論也被稱為“多米諾骨牌”理論。多米諾骨牌理論建立了事故致因的事件鏈這一重要概念，并為后來者研究事故機理提供了一種有價值的方法。海因里希曾經(jīng)調(diào)查了75000件工傷事故，發(fā)現(xiàn)其中有98%是可以預(yù)防的。在可預(yù)防的工傷事故中，以人的不安全行為為主要原因的占89.8%,而以設(shè)備的、物質(zhì)的不安全狀態(tài)為主要原因的只占10.2%。按照這種統(tǒng)計結(jié)果，絕大部分工傷事故都是由于工人的不安全行為引起的。海因里希還認(rèn)為，即使有些事故是由于物的不安全狀態(tài)引起的，其不安全狀態(tài)的產(chǎn)生也是由于工人的錯誤所致。因此，這一理論與事故傾向性格論一樣，將事件鏈中的原因大部分歸于操作者的錯誤，表現(xiàn)出時代的局限性。第二次世界大戰(zhàn)爆發(fā)后，高速飛機、雷達(dá)、自動火炮等新式軍事裝備的出現(xiàn)，帶來了操作的復(fù)雜性和緊張度，使得人們難以適應(yīng)，常常發(fā)生動作失誤。于是，產(chǎn)生了專門研究人類的工作能力及其限制的學(xué)問一一人機工程學(xué)，它對戰(zhàn)后工業(yè)安全的發(fā)展也產(chǎn)生了深刻的影響。人機工程學(xué)的興起標(biāo)志著工業(yè)生產(chǎn)中人與機器關(guān)系的重大改變。以前是按機械的特性來訓(xùn)練操作者，讓操作者滿足機械的要求；現(xiàn)在是根據(jù)人的特性來設(shè)計機械，使機械適合人的操作。這種在人機系統(tǒng)中以人為主、讓機器適合人的觀念，促使人們對事故原因重新進(jìn)行認(rèn)識。越來越多的人認(rèn)為，不能把事故的發(fā)生簡單地說成是操作者的性格缺陷或粗心大意，應(yīng)該重視機械的、物質(zhì)的危險性在事故中的作用，強調(diào)實現(xiàn)生產(chǎn)條件、機械設(shè)備的固有安全，才能切實有效地減少事故的發(fā)生。1949年，葛登(Gorden)利用流行病傳染機理來論述事故的發(fā)生機理，提出了“用于事故的流行病學(xué)方法”理論。葛登認(rèn)為，流行病病因與事故致因之間具有相似性，可以參照分析流行病因的方法分析事故。流行病的病因有三種：①當(dāng)事者(病者)的特征，如年齡、性別、心理狀況、免疫能力等；②環(huán)境特征，如溫度、濕度、季節(jié)、社區(qū)衛(wèi)生狀況、防疫措施等；③致病媒介特征，如病毒、細(xì)菌、支原體等。這三種因素的相互作用，可以導(dǎo)致人的疾病發(fā)生。與此相類似，對于事故，一要考慮人的因素，二要考慮作業(yè)環(huán)境因素，三要考慮引起事故的媒介。這種理論比只考慮人失誤的早期事故致因理論有了較大的進(jìn)步，它明確地提出事故因素間的關(guān)系特征，事故是三種因素相互作用的結(jié)果，并推動了關(guān)于這三種因素的研究和調(diào)查。但是，這種理論也有明顯的不足，主要是關(guān)于致因的媒介。作為致病媒介的病毒等在任何時間和場合都是確定的，只是需要分辨并采取措施防治；而作為導(dǎo)致事故的媒介到底是什么，還需要識別和定義，否則該理論無太大用處。1961年由吉布森(Gibson)提出，并在1966年由哈登(Hadden)引伸的“能量異常轉(zhuǎn)移”論，是事故致因理論發(fā)展過程中的重要一步。該理論認(rèn)為，事故是一種不正常的，或不希望的能量轉(zhuǎn)移，各種形式的能量構(gòu)成了傷害的直接原因。因此，應(yīng)該通過控制能量或者控制能量的載體來預(yù)防傷害事故，防止能量異常轉(zhuǎn)移的有效措施是對能量進(jìn)行屏蔽。能量異常轉(zhuǎn)移論的出現(xiàn)，為人們認(rèn)識事故原因提供了新的視野。例如，在利用“用于事故的流行病學(xué)方法”理論進(jìn)行事故原因分析時，就可以將媒介看成是促成事故的能量，即有能量轉(zhuǎn)移至人體才會造成事故。20世紀(jì)70年代后，隨著科學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，生產(chǎn)設(shè)備、工藝及產(chǎn)品越來越復(fù)雜，信息論、系統(tǒng)論、控制論相繼成熟并在各個領(lǐng)域獲得廣泛應(yīng)用。對于復(fù)雜系統(tǒng)的安全性問題，采用以往的理論和方法已不能很好地解決，因此出現(xiàn)了許多新的安全理論和方法。在事故致因理論方面，人們結(jié)合信息論、系統(tǒng)論和控制論的觀點、方法，提出了一些有代表性的事故理論和模型。相對來說，20世紀(jì)70年代以后是事故致因理論比較活躍的時期。20世紀(jì)60年代末(1969年)由瑟利(J.Surry)提出，20世紀(jì)70年代初得到發(fā)展的瑟利模型,是以人對信息的處理過程為基礎(chǔ)描述事故發(fā)生因果關(guān)系的一種事故模型。這種理論認(rèn)為，人在信息處理過程中出現(xiàn)失誤從而導(dǎo)致人的行為失誤，進(jìn)而引發(fā)事故。與此類似的理論還有1970年的海爾(通位)模型，1972年威格里沃思(Wigglesworth)的“人失誤的一般模型”，1974年勞倫斯(Lawrence)提出的“金礦山人失誤模型”，以及1978年安德森(Anderson)等人對瑟利模型的修正等等。這些理論均從人的特性與機器性能和環(huán)境狀態(tài)之間是否匹配和協(xié)調(diào)的觀點出發(fā)，認(rèn)為機械和環(huán)境的信息不斷地通過人的感官反映到大腦，人若能正確地認(rèn)識、理解、判斷，作出正確決策和采取行動，就能化險為夷，避免事故和傷亡；反之，如果人未能察覺、認(rèn)識所面臨的危險，或判斷不準(zhǔn)確而未采取正確的行動，就會發(fā)生事故和傷亡。由于這些理論把人、機、環(huán)境作為一個整體(系統(tǒng))看待，研究人、機、環(huán)境之間的相互作用、反饋和調(diào)整，從中發(fā)現(xiàn)事故的致因，揭示出預(yù)防事故的途徑，所以，也有人將它們統(tǒng)稱為系統(tǒng)理論。動態(tài)和變化的觀點是近代事故致因理論的又一基礎(chǔ)。1972年，本尼爾(Benner)提出了在處于動態(tài)平衡的生產(chǎn)系統(tǒng)中，由于“擾動”(Perturbation)導(dǎo)致事故的理論，即P理論。此后，約翰遜(Johnson)于1975年發(fā)表了“變化一失誤”模型，1980年諾蘭茨(W.E.Talanch)在《安全測定》一書中介紹了“變化論”模型，1981年佐藤音信提出了“作用一變化與作用連鎖”模型。近十幾年來，比較流行的事故致因理論是“軌跡交叉”論。該理論認(rèn)為，事故的發(fā)生不外乎是人的不安全行為(或失誤)和物的不安全狀態(tài)(或故障)兩大因素綜合作用的結(jié)果，即人、物兩大系列時空運動軌跡的交叉點就是事故發(fā)生的所在，預(yù)防事故的發(fā)生就是設(shè)法從時空上避免人、物運動軌跡的交叉。與軌跡交叉論類似的理論是“危險場”理論。危險場是指危險源能夠?qū)θ梭w造成危害的時間和空間的范圍。這種理論多用于研究存在諸如輻射、沖擊波、毒物、粉塵、聲波等危害的事故模式。事故致因理論的發(fā)展雖還很不完善，還沒有給出對于事故調(diào)查分析和預(yù)測預(yù)防方面的普遍和有效的方法。然而，通過對事故致因理論的深入研究，必將在安全管理工作中產(chǎn)生以下深遠(yuǎn)影響：①從本質(zhì)上闡明事故發(fā)生的機理，奠定安全管理的理論基礎(chǔ)，為安全管理實踐指明正確的方向。②有助于指導(dǎo)事故的調(diào)查分析，幫助查明事故原因，預(yù)防同類事故的再次發(fā)生。③為系統(tǒng)安全分析、危險性評價和安全決策提供充分的信息和依據(jù)，增強針對性，減少盲目性。④有利于認(rèn)定性的物理模型向定量的數(shù)學(xué)模型發(fā)展，為事故的定量分析和預(yù)測奠定基礎(chǔ)，真正實現(xiàn)安全管理的科學(xué)化。⑤增加安全管理的理論知識，豐富安全教育的內(nèi)容，提高安全教育的水平。二、幾種有代表性的事故致因理論(一)事故因果連鎖理論.海因里希因果連鎖理論海因里希是最早提出事故因果連鎖理論的，他用該理論闡明導(dǎo)致傷亡事故的各種因素之間，以及這些因素與傷害之間的關(guān)系。該理論的核心思想是：傷亡事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，而是一系列原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果，即傷害與各原因相互之間具有連鎖關(guān)系。海因里希提出的事故因果連鎖過程包括如下五種因素：第一，遺傳及社會環(huán)境(M)。遺傳及社會環(huán)境是造成人的缺點的原因。遺傳因素可能使人具有魯莽、固執(zhí)、粗心等對于安全來說屬于不良的性格；社會環(huán)境可能妨礙人的安全素質(zhì)培養(yǎng)，助長不良性格的發(fā)展。這種因素是因果鏈上最基本的因素。第二，人的缺點(P)。即由于遺傳和社會環(huán)境因素所造成的人的缺點。人的缺點是使人產(chǎn)生不安全行為或造成物的不安全狀態(tài)的原因。這些缺點既包括諸如魯莽、固執(zhí)、易過激、神經(jīng)質(zhì)、輕率等性格上的先天缺陷，也包括諸如缺乏安全生產(chǎn)知識和技能等的后天不足。第三，人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)(H)。這二者是造成事故的直接原因。海因里希認(rèn)為，人的不安全行為是由于人的缺點而產(chǎn)生的，是造成事故的主要原因。第四，事故(D)。事故是一種由于物體、物質(zhì)或放射線等對人體發(fā)生作用，使人員受到或可能受到傷害的、出乎意料的、失去控制的事件。第五，傷害(A)。即直接由事故產(chǎn)生的人身傷害。上述事故因果連鎖關(guān)系，可以用5塊多米諾骨牌來形象地加以描述。如果第一塊骨牌倒下(即第一個原因出現(xiàn))，則發(fā)生連鎖反應(yīng)，后面的骨牌相繼被碰倒(相繼發(fā)生)。該理論積極的意義就在于，如果移去因果連鎖中的任一塊骨牌，則連鎖被破壞，事故過程被中止。海因里希認(rèn)為，企業(yè)安全工作的中心就是要移去中間的骨牌一一防止人的不安全行為或消除物的不安全狀態(tài)，從而中斷事故連鎖的進(jìn)程，避免傷害的發(fā)生。海因里希的理論有明顯的不足，如它對事故致因連鎖關(guān)系的描述過于絕對化、簡單化。事實上，各個骨牌(因素)之間的連鎖關(guān)系是復(fù)雜的、隨機的。前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。事故并不是全都造成傷害，不安全行為或不安全狀態(tài)也并不是必然造成事故，等等。盡管如此，海因里希的事故因果連鎖理論促進(jìn)了事故致因理論的發(fā)展，成為事故研究科學(xué)化的先導(dǎo)，具有重要的歷史地位。.博德事故因果連鎖理論博德在海因里希事故因果連鎖理論的基礎(chǔ)上，提出了與現(xiàn)代安全觀點更加吻合的事故因果連鎖理論。博德的事故因果連鎖過程同樣為五個因素，但每個因素的含義與海因里希的都有所不同。第一，管理缺陷。對于大多數(shù)企業(yè)來說，由于各種原因，完全依靠工程技術(shù)措施預(yù)防事故既不經(jīng)濟也不現(xiàn)實，只能通過完善安全管理工作，經(jīng)過較大的努力，才能防止事故的發(fā)生。企業(yè)管理者必須認(rèn)識到，只要生產(chǎn)沒有實現(xiàn)本質(zhì)安全化，就有發(fā)生事故及傷害的可能性，因此，安全管理是企業(yè)管理的重要一環(huán)。安全管理系統(tǒng)要隨著生產(chǎn)的發(fā)展變化而不斷調(diào)整完善，十全十美的管理系統(tǒng)不可能存在。由于安全管理上的缺陷，致使能夠造成事故的其他原因出現(xiàn)。第二，個人及工作條件的原因。這方面的原因是由于管理缺陷造成的。個人原因包括缺乏安全知識或技能，行為動機不正確，生理或心理有問題等；工作條件原因包括安全操作規(guī)程不健全，設(shè)備、材料不合適，以及存在溫度、濕度、粉塵、氣體、噪聲、照明、工作場地狀況(如打滑的地面、障礙物、不可靠支撐物等有害作業(yè)環(huán)境因素。只有找出并控制這些原因，才能有效地防止后續(xù)原因的發(fā)生，從而防止事故的發(fā)生。第三，直接原因。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因。這種原因是安全管理中必須重點加以追究的原因。但是，直接原因只是一種表面現(xiàn)象，是深層次原因的表征。在實際工作中，不能停留在這種表面現(xiàn)象上，而要追究其背后隱藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，從根本上杜絕事故的發(fā)生。第四，事故。這里的事故被看做是人體或物體與超過其承受閾值的能量接觸，或人體與妨礙正常生理活動的物質(zhì)的接觸。因此，防止事故就是防止接觸?？梢酝ㄟ^對裝置、材料、工藝等的改進(jìn)來防止能量的釋放，或者操作者提高識別和回避危險的能力，佩帶個人防護(hù)用具等來防止接觸。第五，損失。人員傷害及財物損壞統(tǒng)稱為損失。人員傷害包括工傷、職業(yè)病、精神創(chuàng)傷在許多情況下，可以采取恰當(dāng)?shù)拇胧┦故鹿试斐傻膿p失最大限度地減小。例如，對受傷人員進(jìn)行迅速正確地?fù)尵龋瑢υO(shè)備進(jìn)行搶修以及平時對有關(guān)人員進(jìn)行應(yīng)急訓(xùn)練等。.亞當(dāng)斯事故因果連鎖理論亞當(dāng)斯提出了一種與博德事故因果連鎖理論類似的因果連鎖模型，該模型以表格的形式給出，見表8—1。表8—1亞當(dāng)斯事故因果連鎖模型管理體系竹理共設(shè)現(xiàn)場失調(diào)事能飭客或揭胡j領(lǐng)導(dǎo)者在下述安技人員在下I方面決第失誤述方面管理失或沒作陜策：的瞞都不安全行為傷亡事故目標(biāo)方針政策目悚行為費任對人組線規(guī)范杈范刷糧輝事故貴任規(guī)則城蜀ME指導(dǎo)薦校主兩性不安全狀態(tài)無值害小故極限授予積根性業(yè)方話劾在該理論中，事故和損失因素與博德理論相似。這里把人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)稱做現(xiàn)場失誤，其目的在于提醒人們注意不安全行為和不安全狀態(tài)的性質(zhì)。亞當(dāng)斯理論的核心在于對現(xiàn)場失誤的背后原因進(jìn)行了深入的研究。操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現(xiàn)場失誤，是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)和安技人員的管理失誤造成的。管理人員在管理工作中的差錯或疏忽，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人的決策失誤，對企業(yè)經(jīng)營管理及安全工作具有決定性的影響。管理失誤又由企業(yè)管理體系中的問題所導(dǎo)致，這些問題包括：如何有組織地進(jìn)行管理工作，確定怎樣的管理目標(biāo)，如何計劃、如何實施等。管理體系反映了作為決策中心的領(lǐng)導(dǎo)人的信念、目標(biāo)及規(guī)范，它決定各級管理人員安排工作的輕重緩急、工作基準(zhǔn)及指導(dǎo)方針等重大問題。.北川徹三事故因果連鎖理論前面幾種事故因果連鎖理論把考察的范圍局限在企業(yè)內(nèi)部。實際上，工業(yè)傷害事故發(fā)生的原因是很復(fù)雜的，一個國家或地區(qū)的政治、經(jīng)濟、文化、教育、科技水平等諸多社會因素，對傷害事故的發(fā)生和預(yù)防都有著重要的影響。日本人北川徹三正是基于這種考慮，對海因里希的理論進(jìn)行了一定的修正，提出了另一種事故因果連鎖理論，見表8—2。表8—2 北川徹三事故因果連鎖理論患率岸國間接庭因直接原因事就1學(xué)校教育的制因社會的原因歷史的原因技術(shù)的用因.教育的愿因身體的原因植相的胤國管理的原因不安全行為不安全狀奉1在北川徹三的因果連鎖理論中，基本原因中的各個因素，已經(jīng)超出了企業(yè)安全工作的范圍。但是，充分認(rèn)識這些基本原因因素，對綜合利用可能的科學(xué)技術(shù)、管理手段來改善間接原因因素，達(dá)到預(yù)防傷害事故發(fā)生的目的，是十分重要的。（二）能量意外轉(zhuǎn)移理論.能量意外轉(zhuǎn)移理論的概念在生產(chǎn)過程中能量是必不可少的，人類利用能量做功以實現(xiàn)生產(chǎn)目的。人類為了利用能量做功，必須控制能量。在正常生產(chǎn)過程中，能量在各種約束和限制下，按照人們的意志流動、轉(zhuǎn)換和做功。如果由于某種原因能量失去了控制，發(fā)生了異?；蛞馔獾尼尫?，則稱發(fā)生了事故。如果意外釋放的能量轉(zhuǎn)移到人體，并且其能量超過了人體的承受能力，則人體將受到傷害。吉布森和哈登從能量的觀點出發(fā)，曾經(jīng)指出：人受傷害的原因只能是某種能量向人體的轉(zhuǎn)移，而事故則是一種能量的異?；蛞馔獾尼尫拧Ｄ芰康姆N類有許多，如動能、勢能、電能、熱能、化學(xué)能、原子能、輻射能、聲能和生物能，等等。人受到傷害都可以歸結(jié)為上述一種或若干種能量的異?；蛞馔廪D(zhuǎn)移。麥克法蘭特（McFarland）認(rèn)為：“所有的傷害事故（或損壞事故）都是因為：①接觸了超過機體組織（或結(jié)構(gòu)）抵抗力的某種形式的過量的能量；②有機體與周圍環(huán)境的正常能量交換受到了干擾（如窒息、淹溺等）。因而，各種形式的能量構(gòu)成傷害的直接原因?！备鶕?jù)此觀點，可以將能量引起的傷害分為兩大類：第一類傷害是由于轉(zhuǎn)移到人體的能量超過了局部或全身性損傷閾值而產(chǎn)生的。人體各部分對每一種能量的作用都有一定的抵抗能力，即有一定的傷害閾值。當(dāng)人體某部位與某種能量接觸時，能否受到傷害及傷害的嚴(yán)重程度如何，主要取決于作用于人體的能量大小。作用于人體的能量超過傷害閾值越多，造成傷害的可能性越大。例如，球形彈丸以4.9N的沖擊力打擊人體時，最多輕微地擦傷皮膚，而重物以68.9N的沖擊力打擊人的頭部時，會造成頭骨骨折。第二類傷害則是由于影響局部或全身性能量交換引起的。例如，因物理因素或化學(xué)因素引起的窒息（如溺水、一氧化碳中毒等），因體溫調(diào)節(jié)障礙引起的生理損害、局部組織損壞或死亡（如凍傷、凍死等）。能量轉(zhuǎn)移理論的另一個重要概念是:在一定條件下，某種形式的能量能否產(chǎn)生人員傷害，除了與能量大小有關(guān)以外，還與人體接觸能量的時間和頻率、能量的集中程度、身體接觸能量的部位等有關(guān)。用能量轉(zhuǎn)移的觀點分析事故致因的基本方法是：首先確認(rèn)某個系統(tǒng)內(nèi)的所有能量源；然后確定可能遭受該能量傷害的人員，傷害的嚴(yán)重程度；進(jìn)而確定控制該類能量異?；蛞馔廪D(zhuǎn)移的方法。能量轉(zhuǎn)移理論與其他事故致因理論相比，具有兩個主要優(yōu)點：一是把各種能量對人體的傷害歸結(jié)為傷亡事故的直接原因，從而決定了以對能量源及能量傳送裝置加以控制作為防止或減少傷害發(fā)生的最佳手段這一原則；二是依照該理論建立的對傷亡事故的統(tǒng)計分類，是一種可以全面概括、闡明傷亡事故類型和性質(zhì)的統(tǒng)計分類方法。能量轉(zhuǎn)移理論的不足之處是：由于意外轉(zhuǎn)移的機械能動能和勢能）是造成工業(yè)傷害的主要能量形式，這就使得按能量轉(zhuǎn)移觀點對傷亡事故進(jìn)行統(tǒng)計分類的方法盡管具有理論上的優(yōu)越性，然而在實際應(yīng)用上卻存在困難。它的實際應(yīng)用尚有待于對機械能的分類作更加深入細(xì)致的研究，以便對機械能造成的傷害進(jìn)行分類。.應(yīng)用能量意外轉(zhuǎn)移理論預(yù)防傷亡事故從能量意外轉(zhuǎn)移的觀點出發(fā)，預(yù)防傷亡事故就是防止能量或危險物質(zhì)的意外釋放，從而防止人體與過量的能量或危險物質(zhì)接觸。在工業(yè)生產(chǎn)中，經(jīng)常采用的防止能量意外釋放的措施有以下幾種：①用較安全的能源替代危險大的能源。例如：用水力采煤代替爆破采煤；用液壓動力代替電力等。②限制能量。例如：利用安全電壓設(shè)備；降低設(shè)備的運轉(zhuǎn)速度；限制露天爆破裝藥量等。③防止能量蓄積。例如：通過良好接地消除靜電蓄積；采用通風(fēng)系統(tǒng)控制易燃易爆氣體的濃度等。④降低能量釋放速度。例如：采用減振裝置吸收沖擊能量；使用防墜落安全網(wǎng)等。⑤開辟能量異常釋放的渠道。例如：給電器安裝良好的地線；在壓力容器上設(shè)置安全閥等。⑥設(shè)置屏障。屏障是一些防止人體與能量接觸的物體。屏障的設(shè)置有三種形式：第一，屏障被設(shè)置在能源上，如機械運動部件的防護(hù)罩、電器的外絕緣層、消聲器、排風(fēng)罩等；第二，屏障設(shè)置在人與能源之間，如安全圍欄、防火門、防爆墻等；第三，由人員佩戴的屏障，即個人防護(hù)用品，如安全帽、手套、防護(hù)服、口罩等。⑦從時間和空間上將人與能量隔離。例如：道路交通的信號燈；沖壓設(shè)備的防護(hù)裝置等。⑧設(shè)置警告信息。在很多情況下，能量作用于人體之前，并不能被人直接感知到，因此使用各種警告信息是十分必要的，如各種警告標(biāo)志、聲光報警器等。以上措施往往幾種同時使用，以確保安全。此外，這些措施也要盡早使用，做到防患于未然。（三）基于人體信息處理的人失誤事故模型這類事故理論都有一個基本的觀點，即：人失誤會導(dǎo)致事故，而人失誤的發(fā)生是由于人對外界刺激（信息）的反應(yīng)失誤造成的。.威格里斯沃思模型威格里斯沃思在1972年提出，人失誤構(gòu)成了所有類型事故的基礎(chǔ)。他把人失誤定義為“（人）錯誤地或不適當(dāng)?shù)仨憫?yīng)一個外界刺激”。他認(rèn)為：在生產(chǎn)操作過程中，各種各樣的信息不斷地作用于操作者的感官，給操作者以“刺激”。若操作者能對刺激作出正確的響應(yīng)，事故就不會發(fā)生；反之，如果錯誤或不恰當(dāng)?shù)仨憫?yīng)了一個刺激（人失誤），就有可能出現(xiàn)危險。危險是否會帶來傷害事故，則取決于一些隨機因素。威格里斯沃思的事故模型可以用圖8—1中的流程關(guān)系來表示。該模型繪出了人失誤導(dǎo)致事故的一般模型。圖8—1威格里斯沃思事故模型.瑟利模型瑟利把事故的發(fā)生過程分為危險出現(xiàn)和危險釋放兩個階段，這兩個階段各自包括一組類似人的信息處理過程，即知覺、認(rèn)識和行為響應(yīng)過程。在危險出現(xiàn)階段，如果人的信息處理的每個環(huán)節(jié)都正確，危險就能被消除或得到控制；反之，只要任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，就會使操作者直接面臨危險。在危險釋放階段，如果人的信息處理過程的各個環(huán)節(jié)都是正確的，則雖然面臨著已經(jīng)顯現(xiàn)出來的危險，但仍然可以避免危險釋放出來，不會帶來傷害或損害：反之，只要任何一個環(huán)節(jié)出錯，危險就會轉(zhuǎn)化成傷害或損害。瑟利模型見圖8—2。

感她認(rèn)識行為第廢濡覺4以行為響應(yīng)人和環(huán)境對也險的出現(xiàn)行警告嗎M感覺到了運舍告嗎？認(rèn)識到了這警巖嗎?v能夠轆免叫?面臨危險無危險對危蹌的出現(xiàn)有警告喝下感覺到了這警皆傷害或損害感她認(rèn)識行為第廢濡覺4以行為響應(yīng)人和環(huán)境對也險的出現(xiàn)行警告嗎M感覺到了運舍告嗎？認(rèn)識到了這警巖嗎?v能夠轆免叫?面臨危險無危險對危蹌的出現(xiàn)有警告喝下感覺到了這警皆傷害或損害危院出現(xiàn)知道如何避免危險嗎?決定要采取行動嗎？認(rèn)識到了這警告四？.知道如何制免危院嗎?決定唳果取行動嗎?無住出危除釋放圖8—2瑟利事故模型由圖8—2可以看出，兩個階段具有相類似的信息處理過程，每個過程均可被分解成6個方面的問題。下面以危險出現(xiàn)階段為例，分別介紹這6個方面問題的含義。第一個問題：對危險的出現(xiàn)有警告嗎?這里警告的意思是指工作環(huán)境中是否存在安全運行狀態(tài)和危險狀態(tài)之間可被感覺到的差異。如果危險沒有帶來可被感知的差異，則會使人直接面臨該危險。在生產(chǎn)實際中，危險即使存在，也并不一定直接顯現(xiàn)出來。這一問題給我們的啟示，就是要讓不明顯的危險狀態(tài)充分顯示出來，這往往要采用一定的技術(shù)手段和方法來實現(xiàn)。第二個問題：感覺到了這警告嗎?這個問題有兩個方面的含義：一是人的感覺能力如何，如果人的感覺能力差，或者注意力在別處，那么即使有足夠明顯的警告信號，也可能未被察覺；二是環(huán)境對警告信號的“干擾”如何，如果干擾嚴(yán)重，則可能妨礙對危險信息的察覺和接受。根據(jù)這個問題得到的啟示是：感覺能力存在個體差異，提高感覺能力要依靠經(jīng)驗和訓(xùn)練，同時訓(xùn)練也可以提高操作者抗干擾的能力；在干擾嚴(yán)重的場合，要采用能避開干擾的警告方式（如在噪聲大的場所使用光信號或與噪聲頻率差別較大的聲信號）或加大警告信號的強度。第三個問題：認(rèn)識到了這警告嗎?這個問題問的是操作者在感覺到警告之后，是否理解了警告所包含的意義，即操作者將警告信息與自己頭腦中已有的知識進(jìn)行對比，從而識別出危險的存在。第四個問題：知道如何避免危險嗎?問的是操作者是否具備避免危險的行為響應(yīng)的知識和技能。為了使這種知識和技能變得完善和系統(tǒng)，從而更有利于采取正確的行動，操作者應(yīng)該接受相應(yīng)的訓(xùn)練。第五個問題：決定要采取行動嗎?表面上看，這個問題無庸置疑，既然有危險，當(dāng)然要

采取行動。但在實際情況下，人們的行動是受各種動機中的主導(dǎo)動機驅(qū)使的，采取行動回避風(fēng)險的“避險”動機往往與“趨利”動枇如省時、省力、多掙錢、享樂曾交織在一起。當(dāng)趨利動機成為主導(dǎo)動機時，盡管認(rèn)識到危險的存在，并且也知道如何避免危險，但操作者仍然會“心存僥幸”而不采取避險行動。最后一個問題：能夠避免危險嗎?問的是操作者在作出采取行動的決定后，是否能迅速、敏捷、正確地作出行動上的反應(yīng)。上述六個問題中，前兩個問題都是與人對信息的感覺有關(guān)的，第3-5個問題是與人的認(rèn)識有關(guān)的，最后一個問題是與人的行為響應(yīng)有關(guān)的。這6個問題涵蓋了人的信息處理全過程并且反映了在此過程中有很多發(fā)生失誤進(jìn)而導(dǎo)致事故的機會。瑟利模型適用于描述危險局面出現(xiàn)得較慢，如不及時改正則有可能發(fā)生事故的情況。對于描述發(fā)展迅速的事故，也有一定的參考價值。.勞倫斯模型勞倫斯在威格里斯沃思和瑟利等人的人失誤模型的基礎(chǔ)上，通過對南非金礦中發(fā)生的事故的研究，于1974年提出了針對金礦企業(yè)以人失誤為主因的事故模型見圖8—3,該模型對一般礦山企業(yè)和其他企業(yè)中比較復(fù)雜的事故情況也普遍適用。有甑畛.育事有近齡,有事I無能IS、有事tt-.有折魯I故、有甑畛.育事有近齡,有事I無能IS、有事tt-.有折魯I故、無傷當(dāng)初期警餞？表示無脩哥左列軌港先誤過拉引起事故？生產(chǎn)靖動I無危險、無事有篇困、無事-r—1枚,無一看趴靈希志窗一無管宣二次圖8-3勞倫斯事故模型在生產(chǎn)過程中，當(dāng)危險出現(xiàn)時，往往會產(chǎn)生某種形式的信息，向人們發(fā)出警告，如突然出現(xiàn)或不斷擴大的裂縫、異常的聲響、刺激性的煙氣等。這種警告信息叫做初期警告。初期警告還包括各種安全監(jiān)測設(shè)施發(fā)出的報警信號。如果沒有初期警告就發(fā)生了事故，則往往是由于缺乏有效的監(jiān)測手段，或者是管理人員事先沒有提醒人們存在著危險因素，行為人在不知道危險存在的情況下發(fā)生的事故，屬于管理失誤造成的。在發(fā)出了初期警告的情況下，行為人在接受、識別警告，或?qū)孀鞒龇磻?yīng)等方面的失誤都可能導(dǎo)致事故。當(dāng)行為人發(fā)生對危險估計不足的失誤時，如果他還是采取了相應(yīng)的行動，則仍然有可能避免事故；反之，如果他麻痹大意，既對危險估計不足，又不采取行動，則會導(dǎo)致事故的發(fā)

生。這里，行為人如果是管理人員或指揮人員，則低估危險的后果將更加嚴(yán)重。礦山生產(chǎn)作業(yè)往往是多人作業(yè)、連續(xù)作業(yè)。行為人在接受了初期警告、識別了警告并正確地估計了危險性之后，除了自己采取恰當(dāng)?shù)男袆颖苊鈧κ鹿释?，還應(yīng)該向其他人員發(fā)出警告，提醒他們采取防止事故的措施。這種警告叫做二次警告。其他人接到二次警告后，也應(yīng)該按照正確的系列對警告加以響應(yīng)。勞倫斯模型適用于類似礦山生產(chǎn)的多人作業(yè)生產(chǎn)方式。在這種生產(chǎn)方式下，危險主要來自于自然環(huán)境，而人的控制能力相對有限，在許多情況下，人們惟一的對策是迅速撤離危險區(qū)域。因此，為了避免發(fā)生傷害事故，人們必須及時發(fā)現(xiàn)、正確評估危險，并采取恰當(dāng)?shù)男袆印?四)動態(tài)變化理論世界是在不斷運動、變化著的，工業(yè)生產(chǎn)過程也在不斷變化之中。針對客觀世界的變化，我們的安全工作也要隨之改進(jìn)，以適應(yīng)變化了的情況。如果管理者不能或沒有及時地適應(yīng)變化，則將發(fā)生管理失誤；操作者不能或沒有及時地適應(yīng)變化，則將發(fā)生操作失誤。外界條件的變化也會導(dǎo)致機械、設(shè)備等的故障，進(jìn)而導(dǎo)致事故的發(fā)生。.擾動起源事故理論本尼爾認(rèn)為，事故過程包含著一組相繼發(fā)生的事件。這里，事件是指生產(chǎn)活動中某種發(fā)生了的事情，如一次瞬間或重大的情況變化，一次已經(jīng)被避免的或?qū)е铝硪皇录l(fā)生的偶然事件等。因而，可以將生產(chǎn)活動看做是一個自覺或不自覺地指向某種預(yù)期的或意外的結(jié)果的事件鏈，它包含生產(chǎn)系統(tǒng)元素間的相互作用和變化著的外界的影響。由事件鏈組成的正常生產(chǎn)活動，是在一種自動調(diào)節(jié)的動態(tài)平衡中進(jìn)行的，在事件的穩(wěn)定運行中向預(yù)期的結(jié)果發(fā)展。事件的發(fā)生必然是某人或某物引起的，如果把引起事件的人或物稱為“行為者”，而其動作或運動稱為“行為”，則可以用行為者及其行為來描述一個事件。在生產(chǎn)活動中，如果行為者的行為得當(dāng)，則可以維持事件過程穩(wěn)定地進(jìn)行；否則，可能中斷生產(chǎn)，甚至造成傷害事故。生產(chǎn)系統(tǒng)的外界影響是經(jīng)常變化的，可能偏離正常的或預(yù)期的情況。這里稱外界影響的變化為“擾動"(Perturbation)。擾動將作用于行為者。產(chǎn)生擾動的事件稱為起源事件。當(dāng)行為者能夠適應(yīng)不超過其承受能力的擾動時，生產(chǎn)活動可以維持動態(tài)平衡而不發(fā)生事故。如果其中的一個行為者不能適應(yīng)這種擾動，則自動平衡過程被破壞，開始一個新的事件過程，即事故過程。該事件過程可能使某一行為者承受不了過量的能量而發(fā)生傷害或損害，這些傷害或損害事件可能依次引起其他變化或能量釋放，作用于下一個行為者并使其承受過量的能量，發(fā)生連續(xù)的傷害或損害。當(dāng)然，如果行為者能夠承受沖擊而不發(fā)生傷害或損害，則事件過程將繼續(xù)進(jìn)行。綜上所述，可以將事故看做由事件鏈中的擾動開始，以傷害或損害為結(jié)束的過程。這種事故理論也叫做“P理論”。圖8—4為這種理論的示意圖。圖8—4擾動理論示意圖.變化一失誤理論約翰遜認(rèn)為：事故是由意外的能量釋放引起的，這種能量釋放的發(fā)生是由于管理者或操作者沒有適應(yīng)生產(chǎn)過程中物的或人的因素的變化，產(chǎn)生了計劃錯誤或人為失誤，從而導(dǎo)致不安全行為或不安全狀態(tài)，破壞了對能量的屏蔽或控制，即發(fā)生了事故，由事故造成生產(chǎn)過程中人員傷亡或財產(chǎn)損失。圖8—5為約翰遜的變化一失誤理論示意圖。失誤不安峪葬為與不安全狀態(tài)|人的傷事 物的負(fù)壞圖8—5變化一失誤理論按照變化的觀點，變化可引起人失誤和物的故障，因此，變化被看做是一種潛在的事故致因，應(yīng)該被盡早地發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的措施。作為安全管理人員，應(yīng)該對下述的一些變化給予足夠的重視：(1)企業(yè)外部社會環(huán)境的變化。企業(yè)外部社會環(huán)境，特別是國家政治或經(jīng)濟方針、政策的變化，對企業(yè)的經(jīng)營理念、管理體制及員工心理等有較大影響，必然也會對安全管理造成影響。例如，從對新中國成立以后全國工業(yè)傷害事故發(fā)生狀況的分析可以發(fā)現(xiàn)，在大躍進(jìn)和“文化大革命”兩次大的社會變化時期，企業(yè)內(nèi)部秩序被打亂，傷害事故均大幅度上升。(2)企業(yè)內(nèi)部的宏觀變化和微觀變化。宏觀變化是指企業(yè)總體上的變化，如領(lǐng)導(dǎo)人的變更，經(jīng)營目標(biāo)的調(diào)整，職工大范圍的調(diào)整，錄用，生產(chǎn)計劃的較大改變等。微觀變化是指一些具體事物的改變，如供應(yīng)商的變化，機器設(shè)備的工藝調(diào)整、維護(hù)等。(3)計劃內(nèi)與計劃外的變化.對于有計劃進(jìn)行的變化，應(yīng)事先進(jìn)行安全分析并采取安全措施；對于不是計劃內(nèi)的變化，一是要及時發(fā)現(xiàn)變化，二是要根據(jù)發(fā)現(xiàn)的變化采取正確的措施。(4)實際的變化和潛在的變化。通過檢查和觀測可以發(fā)現(xiàn)實際存在著的變化；潛在的變化卻不易發(fā)現(xiàn)，往往需要靠經(jīng)驗和分析研究才能發(fā)現(xiàn)。(5)時間的變化。隨著時間的流逝，人員對危險的戒備會逐漸松弛，設(shè)備、裝置性能會逐漸劣化，這些變化與其他方面的變化相互作用，引起新的變化。(6)技術(shù)上的變化。采用新工藝、新技術(shù)或開始新工程、新項目時發(fā)生的變化，人們由于不熟悉而易發(fā)生失誤。(7)人員的變化。這里主要指員工心理、生理上的變化。人的變化往往不易掌握，因素也較復(fù)雜，需要認(rèn)真觀察和分析。(8)勞動組織的變化。當(dāng)勞動組織發(fā)生變化時，可能引起組織過程的混亂，如項目交接不好，造成工作不銜接或配合不良，進(jìn)而導(dǎo)致操作失誤和不安全行為的發(fā)生。(9)操作規(guī)程的變化。新規(guī)程替換舊規(guī)程以后，往往要有一個逐漸適應(yīng)和習(xí)慣的過程。需要指出的是，在管理實踐中，變化是不可避免的，也并不一定都是有害的，關(guān)鍵在于管理是否能夠適應(yīng)客觀情況的變化。要及時發(fā)現(xiàn)和預(yù)測變化，并采取恰當(dāng)?shù)膶Σ?，做到順?yīng)有利的變化，克服不利的變化。約翰遜認(rèn)為，事故的發(fā)生一般是多重原因造成的，包含著一系列的變化一失誤連鎖。從管理層次上看，有企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)的失誤，計劃人員的失誤、監(jiān)督者的失誤及操作者的失誤等。該連鎖的模型見圖8—6。（五）軌跡交叉論軌跡交叉論的基本思想是：傷害事故是許多相互聯(lián)系的事件順序發(fā)展的結(jié)果。這些事件概括起來不外乎人和物（包括環(huán)境）兩大發(fā)展系列。當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自發(fā)展過程中（軌跡），在一定時間、空間發(fā)生了接觸（交叉），能量轉(zhuǎn)移于人體時，傷害事故就會發(fā)生。而人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)之所以產(chǎn)生和發(fā)展，又是受多種因素作用的結(jié)果。軌跡交叉理論的示意圖見圖8—7。圖中，起因物與致害物可能是不同的物體，也可能是同一個物體；同樣，肇事者和受害者可能是不同的人，也可能是同一個人。卜■恭氈原四十間接原因T*直接鐮國 +事故經(jīng)過,圖8—7軌跡交叉事故模型軌跡交叉理論反映了絕大多數(shù)事故的情況。在實際生產(chǎn)過程中，只有少量的事故僅僅由人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)引起，絕大多數(shù)的事故是與二者同時相關(guān)的。例如：日本勞動省通過對50萬起工傷事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有約4%的事故與人的不安全行為無關(guān)，而只有約9%的事故與物的不安全狀態(tài)無關(guān)。在人和物兩大系列的運動中，二者往往是相互關(guān)聯(lián)，互為因果，相互轉(zhuǎn)化的。有時人的不安全行為促進(jìn)了物的不安全狀態(tài)的發(fā)展，或?qū)е滦碌牟话踩珷顟B(tài)的出現(xiàn)；而物的不安全狀態(tài)可以誘發(fā)人的不安全行為。因此，事故的發(fā)生可能并不是如圖8—7所示的那樣簡單地按照人、物兩條軌跡獨立地運行，而是呈現(xiàn)較為復(fù)雜的因果關(guān)系。人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是造成事故的表面的直接原因，如果對它們進(jìn)行更進(jìn)一步的考慮，則可以挖掘出二者背后深層次的原因。這些深層次原因的示例見表8—3。表8—3 事故發(fā)生的原因

遺傳，咯濟、文化、戟育增馴.民族習(xí)慣、社會歷史.法得生理和心理狀毒、知識技能慵青，工件布度1規(guī)章制度,人際美系.僵導(dǎo)水詈A的不安全狀態(tài)設(shè)計、制選續(xù)陷、林雇融乏攤護(hù)保拜不當(dāng)、保管不良、故障、使用睹展物的不安全狀意基礎(chǔ)愫因（社會原因）間接原因（管理缺解）理接原因軌跡交叉理論作為一種事故致因理論，強調(diào)人的因素和物的因素在事故致因中占有同樣重要的地位。按照該理論，可以通過避免人與物兩種因素運動軌跡交叉，來預(yù)防事故的發(fā)生。同時，該理論對于調(diào)查事故發(fā)生的原因，也是一種較好的工具。以人失誤為主因的事故模型一、人失誤一般模型圖2■割研究認(rèn)為，將由初始原因開始到最后結(jié)果為止的事故動態(tài)過程中所有因素聯(lián)系在一起的理論體系或模型具有很大的實用價值。Wigglesworth曾經(jīng)提出：有一個事故原因構(gòu)成了所有類型傷害的基礎(chǔ)，這個原因就是“人失誤”。他把“失誤”定義為：“錯誤地或不適當(dāng)?shù)仨憫?yīng)一個刺激”。圖2-21是他繪制的一個事故模型。在工人操作期間，各種“刺激”不斷出現(xiàn)，若工人響應(yīng)的正確或恰當(dāng)，事故（accident）就不會發(fā)生。即如果沒有危險（danger），則不會發(fā)生有伴隨著傷害（injury）出現(xiàn)的事故;反之，若出現(xiàn)了人失誤的事件（event oferror），就有發(fā)生事故的可能。然而，若客觀上存在著不安全因素或危險，事故是否能造成傷害，這就取決于各種機會因素（ChanceFactors），即可能造成傷亡，也可能是沒有傷亡的事故。盡管這個模型突出了人的不安全行動來描述事故現(xiàn)象，但卻不能解釋人為什么會發(fā)生失誤，它也不適用于不以人為失誤為主的事故。二、礦山中以人失誤為主因的事故模型在采礦工業(yè)中，包括人的因素在內(nèi)的連續(xù)生產(chǎn)活動，可能引起兩種結(jié)果，發(fā)生傷害和不發(fā)生傷害，所以“事故”的定義是：使正常生產(chǎn)活動中斷的不測事件。在礦山使用事故（Accident）這個詞，常常作為傷害（Injury）的同義語。然而，事故是否發(fā)生傷害卻取決于危險的程度（人體受傷害的概率）和機會因素。表2-3列出了事故、危險和傷害的理論上的八種組合。出現(xiàn)的類型Accident（事故）Danger（危險）Injury（傷害）1nonono2noyesno3yesyesno4yesyesyes5yesnono不可能yesnoyes不可能noyesyes不可能nonoyes因為，不存在危險或沒有事故也就不可能發(fā)生傷害。所以，實際上只有五種結(jié)果是可能的。這五種可能的結(jié)果列于圖2-22的上部，而且僅有第四項結(jié)果能發(fā)生傷害。

工人在生產(chǎn)活動中獲得一定信息，這可能是視覺和聽覺感受到的光、聲信號，或者是來自要求與環(huán)境條件相適應(yīng)的有關(guān)指令，政策、規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)等書面的信息。這些信息會警告工人在他所處的生產(chǎn)環(huán)境中有可能產(chǎn)生事故。在該模型中稱這樣的警告（報）為“初期繳生”目口。.在正常條件下沒有初期警報，沒有意外事件，也就沒有生產(chǎn)的中斷，結(jié)果是“無事故、無危險、無傷害”屬于1型；.在沒有初期警報情況下，意外事件確已發(fā)生，這將根據(jù)危險出現(xiàn)的具體情況與有關(guān)傷害的機會因素，分別產(chǎn)生3型、4型或5型的結(jié)果。當(dāng)沒有事先警告時，甚至連一般的安全標(biāo)準(zhǔn)或指示等原則性的警告都沒有時，一旦根據(jù)危險的存在和機會因素的巧合發(fā)生了4型的傷亡事故，這也不能歸咎于有關(guān)工人的失誤，而應(yīng)當(dāng)是管理上的領(lǐng)導(dǎo)失誤，而屬于管理人員“不恰當(dāng)?shù)鼗卮鹣惹暗木妗?。分析這種責(zé)任事故時，應(yīng)當(dāng)追究深遠(yuǎn)的、間接的、但卻是主要的原因，即管理上的缺陷。.如果發(fā)現(xiàn)了事故征兆，即有了初期警報，則工人對警告的“回答”情況，也就是說怎么處置和對待這一警報，將決定著是否可能發(fā)生事故。為避免事故發(fā)生，工人必須接受警報，識別警報，充分而正確地估計危險，并回答警報，直接采取改正行動或其它控制措施，還要給其它工人發(fā)出第二次警報。在這條回答鏈中任何階段的故障（或稱NO），都會構(gòu)成人的失誤（圖2-22中央的長橢圓），其結(jié)果或因失誤而直接引起事故和自身傷害，或把事故轉(zhuǎn)嫁給其它行為人。.關(guān)于對危害的估計。模型中“行為人”下方第三個菱形符號表明，如果工人對危害估計正確，則會發(fā)出二次警報或采取直接行為；反之如果對危害估計不足（習(xí)慣上稱為麻痹大意），也是一種失誤，盡管如此，但因采取了某種行動仍然會避免事故，如果沒有回答警報，則會因這一失誤直接引起事故。管理人員“低估危險”有更大的危險后果。.信息僅僅對于發(fā)生傷亡的事故（4型）是有用的，圖2-22所示的長虛線對研究者來說是沒用的信息。因為工人怎樣處置（回答）即將發(fā)生事故的警報尚無從估計（主要是2型的結(jié)果），這將妨礙確定工人的回答優(yōu)劣，回答方式和正確的回答概率。由于沒有3型、5型結(jié)果的資料，故正確決定礦山條件下人失誤的總次數(shù)及其分布規(guī)律也將難以做到。三、變化一失誤模型系統(tǒng)里狀態(tài)和要素發(fā)生變化，對于大多數(shù)系統(tǒng)來說，是本質(zhì)性的東西。研究某個部分發(fā)生變化，對系統(tǒng)特別是高級子系統(tǒng)產(chǎn)生何種影響，對整個系統(tǒng)又產(chǎn)生何種結(jié)果，這是系統(tǒng)安全分析的最基本任務(wù)之一。研究和分析事故時，對系統(tǒng)內(nèi)的“變化”和“失誤”必須作為一種基本要素來考慮。當(dāng)某一生產(chǎn)過程或者操作失去控制時，顯然會發(fā)生變化。變化包括預(yù)期有計劃的和意外的變化。大多數(shù)事故原因都與變化有關(guān)。所以說，變化會導(dǎo)致事故發(fā)生，但變化也可用來創(chuàng)造一些安全條件。變化可被用作一種判斷事件因果的方法。因此，應(yīng)該把“變化”當(dāng)作一種評價事故發(fā)生可能性的依據(jù)來加以研究。在改進(jìn)生產(chǎn)過程和建設(shè)新廠礦或新的工藝流程時，應(yīng)把設(shè)計估計到的危險排除系統(tǒng)之外，有計劃地減少和避免因變化而導(dǎo)致發(fā)生事故隱患的可能性。例如，試分析某化工成套設(shè)備的事故：變化前一一成套設(shè)備平安地運轉(zhuǎn)了多年；變化1——被一套更好的新設(shè)備所替換；變化2——用過的舊設(shè)備已經(jīng)部分解體；變化3——新設(shè)備因故未能按預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行生產(chǎn)；變化4——社會或上級管理部門要求重新進(jìn)行生產(chǎn)；變化5——為生產(chǎn)而恢復(fù)舊設(shè)備；變化6——急不可待地恢復(fù)必要的生產(chǎn)能力；變化7——多數(shù)冗余安全機能均未發(fā)揮作用；變化8——裝置爆炸致使數(shù)人死亡。這種方法比較直觀而且易于理解，幾乎不必詳加說明。設(shè)“變化”為C，“失誤”為E，由圖可見，因計劃變化而失誤，或因領(lǐng)導(dǎo)失誤而造成的計劃失誤；或因監(jiān)督變化導(dǎo)致失

誤進(jìn)而一誤再誤；工作人員因變化而失誤，再變化再失誤，終于造成了事故。見圖2-23。1^1223現(xiàn)以因管道焊接的缺陷而引起燃?xì)鈴S火災(zāi)事故的分析為例來闡明瓦斯管路事故的連續(xù)過程，即變化和失誤的C-E連鎖。參看圖2-24。四、以管理失誤為主因的事故模型

事故之所以發(fā)生，是因為客觀上存在著不安全因素和眾多的社會因素和環(huán)境條件。事故的直接原因是由于人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。但是，造成“人失誤”和“物故障”的這個直接原因的原因卻常是管理上的缺陷，后者雖是間接原因，但它卻是背景因素，而且是事故發(fā)生的本質(zhì)原因。人的不安全行為可以促成物的不安全狀態(tài)，而物的不安全狀態(tài)又會在客觀上造成人之所以有不安全行為的環(huán)境條件。詳見圖2-25。生產(chǎn)過程中不安全因素環(huán)境社會因素物的不安」?全狀態(tài)±王呂理失誤生產(chǎn)過程中不安全因素環(huán)境社會因素物的不安」?全狀態(tài)±王呂理失誤“隱患”多由物的不安全狀態(tài)或管理上的缺陷共同偶合形成；客觀上一經(jīng)出現(xiàn)事故隱患，人主觀上又表現(xiàn)了不安全行為，就會立即導(dǎo)致傷亡事故的發(fā)生。物質(zhì)是第一性的，但物的不安全條件不易顯現(xiàn)；人是自由性的，隨機的行動較多且易于被發(fā)現(xiàn)，所以常常誤把操作者的失誤看成是事故的直接責(zé)任者，甚至當(dāng)成主要責(zé)任者?！邦A(yù)測”側(cè)重于物質(zhì)方面的隱患；設(shè)置失效一一防