物理診斷急腹癥課件

物理診斷急腹癥課件難點：急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。因病因繁多、表現(xiàn)復雜、病情重、變化快而歷來是臨床難點。只要熟悉急腹癥的規(guī)律，掌握物理診斷的科學方法，動態(tài)觀察病情演變，完全可以做到早期診治。你有過這些經(jīng)歷嗎？宮外孕誤診闌尾炎？兒童腸系膜淋巴結(jié)炎、急性腎炎誤診為闌尾炎？腸梗阻手術(shù)室才發(fā)現(xiàn)股疝嵌頓？查不出不明原因的腹部劇痛，最后卻是胸主動脈夾層、腸系膜動脈血栓、肺炎？病史是基石年齡性別起病情況腹痛部位性質(zhì)加重或緩解因素伴隨癥狀年齡性別縮小診斷范圍

腸套疊多見于嬰幼兒，急性胰腺炎和消化性潰瘍穿孔很少見于20歲以下的青少年，大腸癌造成的腸梗阻在50歲以后相對高發(fā)，膽囊結(jié)石好發(fā)于中老年人，睪丸扭轉(zhuǎn)好發(fā)于16歲以下的男孩。對于急性腹痛的育齡期女性，務必詳細了解月經(jīng)史，警惕產(chǎn)科急癥（如異位妊娠）。值得強調(diào)的是，老年人的疼痛敏感性較低，孕產(chǎn)婦的腹腔臟器位置相對變化較大，兒童各臟器發(fā)育尚不完全，免疫力較弱，這三類人群的急腹癥常有不典型表現(xiàn)，需加倍注意。腹痛起病情況非常重要

夜間從睡眠中痛醒是器質(zhì)性疾病的特點，務必小心對待。就起病快慢而言，胃腸穿孔常起病較急，而腸梗阻腹痛發(fā)生較慢，除非發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)，此時腹痛也可突然發(fā)生。某些疾病起病急驟，腹痛劇烈，以至于患者能清楚地回憶腹痛發(fā)生的具體時間，腹主動脈夾層即有這一特點。詳細詢問腹痛部位性質(zhì)

以急性闌尾炎為例，該病發(fā)生時首先刺激內(nèi)臟神經(jīng)，引起上腹脹痛或隱痛，而后因闌尾炎癥加重，刺激該處腹膜，造成右下腹痛，這就是典型的“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，是急性闌尾炎的特點。但轉(zhuǎn)移性疼痛并非闌尾炎的“專利”，還可見于膽石癥和消化性潰瘍穿孔。最初結(jié)石嵌頓在膽囊頸部，誘發(fā)上腹部內(nèi)臟神經(jīng)痛（膽絞痛），若嵌頓解除腹痛即可緩解。上述過程可反復發(fā)作，尤其好發(fā)于餐后，伴惡心、嘔吐，以至于很多患者誤認為自己患有胃病。但若結(jié)石持續(xù)嵌頓，會引發(fā)急性膽囊炎，炎癥刺激腹膜，疼痛開始局限于右上腹，并出現(xiàn)局部體征。因此，急性膽囊炎的疼痛也可稱之為轉(zhuǎn)移性右上腹痛。十二指腸前壁潰瘍穿孔時病灶位于上腹部，該處癥狀和體征最為明顯。隨著腸內(nèi)容物沿結(jié)腸旁溝流至右下腹，造成盆腔膿腫，下腹痛則逐漸趨于顯著，整個過程也有腹痛位置的轉(zhuǎn)移，需動態(tài)觀察方能正確理解。急性胰腺炎腹痛多在中上腹，起初為難以忍受的劇痛（炎癥刺激腹膜后神經(jīng)叢），可向后背放射，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛（繼發(fā)腸麻痹）。典型小腸梗阻為臍周絞痛，陣發(fā)性加重。大腸梗阻造成的腹痛往往位于下腹部。疼痛自上而下發(fā)展，性質(zhì)為撕裂樣劇痛，須警惕主動脈夾層。了解腹痛加重或緩解因素

深呼吸或咳嗽時腹痛加重是腹膜刺激征的表現(xiàn)之一，見于腹腔膿腫、彌漫性腹膜炎等。嘔吐后腹痛減輕見于胃腸梗阻，而胰腺炎和輸尿管結(jié)石所致腹痛并不為嘔吐所緩解。排便后腹痛好轉(zhuǎn)則多見于大腸和低位小腸病變。缺血性腸病、膽石癥和胰腺炎的腹痛常在進食后加重。除腹痛外都有伴隨癥狀

一般來說，除非有明確的基礎疾病，大多數(shù)急腹癥都是先腹痛，后發(fā)熱。急性化膿性膽管炎和急性腎盂腎炎在發(fā)熱時，多伴有寒戰(zhàn)，是重要的診斷線索；而急性闌尾炎卻較少引起寒戰(zhàn)，起病24

小時內(nèi)即發(fā)生寒戰(zhàn)高熱更為罕見。急腹癥患者發(fā)生惡心嘔吐見于兩種情況：病變刺激內(nèi)臟神經(jīng)造成的反射性嘔吐和空腔臟器梗阻。消化性潰瘍穿孔最初刺激腹膜可造成劇烈嘔吐，但腹膜滲出液很快稀釋了胃酸和腸內(nèi)容物，故嘔吐很少持續(xù)。而急性胰腺炎由于炎癥持續(xù)刺激內(nèi)臟神經(jīng)，后期又發(fā)生麻痹性腸梗阻，嘔吐往往嚴重且持續(xù)較久。高位小腸梗阻嘔吐量大，帶有膽汁；而幽門梗阻易嘔吐宿食，無膽汁；低位小腸梗阻很少在病初數(shù)小時即發(fā)生嘔吐；大腸梗阻甚至可能完全無嘔吐。不少醫(yī)生認為，患者腹痛發(fā)作后若還有排氣、排便，則不太可能是腸梗阻。這是誤區(qū)。高位小腸梗阻早期由于腸蠕動加快，常有一過性腹瀉；由于細菌過度生長等原因，小腸不全梗阻甚至會出現(xiàn)水樣瀉。因此，遇有腹瀉的急腹癥患者，需辨證分析腹瀉的特點，不能據(jù)此排除腸梗阻。任何原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運行發(fā)生障礙，不能順利通過腸道稱腸梗阻。既往史是患者病情“背景”

除現(xiàn)病史需詳加詢問外，還要有針對性地詢問既往史。既往有周期性上腹痛，進食后緩解，此次腹痛加重，隨后突發(fā)劇烈全腹痛伴板樣腹，首先考慮十二指腸潰瘍穿孔。慢性右上腹痛，進食后加重，此次腹痛加劇伴發(fā)熱、黃疸，要想到膽石癥造成的膽系感染。既往有腹部手術(shù)史者，可造成腸粘連。心房顫動患者突發(fā)劇烈腹痛，首先要排除腸系膜上動脈栓塞。就診前治療經(jīng)過須重視

當前，我國醫(yī)療機構(gòu)糖皮質(zhì)激素使用不當?shù)默F(xiàn)象還很普遍。糖皮質(zhì)激素可抑制炎癥反應，掩蓋病情，大大增加診斷難度。筆者曾見過一例急性闌尾炎，當?shù)蒯t(yī)院為退熱給予20mg的地塞米松，就診時闌尾已壞死穿孔，但患者卻無明顯腹痛，麥氏點壓痛亦不明顯。鎮(zhèn)痛藥物在急腹癥的應用爭議傳統(tǒng)觀點認為鎮(zhèn)痛會掩蓋病情，延誤診斷，但這一觀點并未得到循證醫(yī)學證據(jù)支持。相反，研究并未發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物對急腹癥診斷造成明顯的不利影響。因此，急腹癥并非完全不可鎮(zhèn)痛，但須控制劑量，因人而異，鎮(zhèn)痛后更要加強對病情的監(jiān)測，絕不可依靠鎮(zhèn)痛藥物來代替細致嚴密的臨床觀察。深入了解急腹癥的癥狀學特點，并運用病理生理知識將其串聯(lián)理解，才能掌握正確診治急腹癥的“金鑰匙”，更好地為患者服務。體檢是支柱快速掃視患者整體情況痛苦表情辯證生命體征輕柔檢查腹部生殖器和指診的價值胸腔和脊柱病變別漏診如果說病史是急腹癥診斷的基石，那么體格檢查則是診斷的支柱，二者缺一不可。急腹癥的體檢是一個有機整體，不僅包括判斷一般情況，評估生命體征，有針對性的腹部查體，還包括肛門和生殖器、胸部和脊柱檢查，后者極為重要，又易被忽視。要想發(fā)現(xiàn)有價值的體征，不僅要方法正確，還要能夠正確解釋體檢發(fā)現(xiàn)，這需要長期的學習和積累。急腹癥患者多有不同程度的痛苦表情，低聲呻吟較常見。當然，沒有痛苦表情也不能排除急腹癥，例如十二指腸穿孔到腹膜后的患者可能面部安詳，與嚴重病情完全不平行，具有一定的欺騙性。體位有直接提示診斷的作用。因腹痛而在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)、難以采取舒適體位的患者，通常不是腹膜炎，而是空腔臟器痙攣，如泌尿系結(jié)石和膽道蛔蟲癥等。與此相反，腹膜炎的患者多靜臥平躺，有時還蜷起雙腿以減輕對腹膜的刺激。胰腺以及其他腹膜后病變引起腹痛時，患者喜屈曲位。若患者有休克表現(xiàn)，面色蒼白，四肢濕冷，則多見于急腹癥病程的相對晚期，尤其是腹膜炎、腸壞死、腹腔內(nèi)出血等辯證看待生命體征

無論何種疾病，生命體征始終是最重要的疾病信息。急腹癥的病因眾多，病情復雜，生命體征的變化并無一定之規(guī)，需要動態(tài)觀察，辯證理解。以體溫為例。急性闌尾炎最初體溫多正常，起病數(shù)小時后可有低熱；若發(fā)生闌尾穿孔，則多有中度發(fā)熱；若感染未控制造成膿毒癥，可出現(xiàn)高熱甚至低體溫。胃穿孔也是如此，早期體溫往往正常，引起腹膜炎才有發(fā)熱。這也是多數(shù)急腹癥的規(guī)律。腸梗阻除非繼發(fā)腸穿孔和腸壞死，通常很少發(fā)熱。高熱伴寒戰(zhàn)見于化膿性膽管炎、急性腎盂腎炎以及大葉性肺炎。心率多數(shù)急腹癥患者早期心率正常，若引起腹腔出血和腹膜炎，心率會有所增加。需要注意的是，老年人、糖尿病患者以及應用β-阻滯劑的患者，心率可始終無明顯增加。心律絕對不齊提示房顫，這類患者若突發(fā)劇烈腹痛但腹部體征輕微，應高度懷疑腸系膜上動脈栓塞。呼吸發(fā)生急腹癥時呼吸頻率可有一定程度的加快，但若增至正常上限兩倍以上，即應注意排除胸腔病變。北京協(xié)和醫(yī)院曾接診一青年男性患者，高熱，右上腹痛伴黃疸，典型的Charcot三聯(lián)征，初步診斷為急性化膿性膽管炎，擬手術(shù)治療。但外科曾憲九教授發(fā)現(xiàn)患者呼吸頻率在30次/min以上，這在急腹癥中很少遇到，聽診發(fā)現(xiàn)右下肺濕啰音，最終胸片證實為右下肺大葉性肺炎。本例右上腹痛是肺部炎癥刺激膈肌和胸膜的結(jié)果，黃疸繼發(fā)于膿毒癥造成的中毒性肝炎。若非曾憲九教授依靠豐富的經(jīng)驗及時糾正錯誤診斷，后果不堪設想。血壓血壓反映臟器的血流灌注，當內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂時，人體會努力通過一系列代償反應以維持血壓相對穩(wěn)定，除非疾病已進展至相當嚴重的程度，通常血壓不會下降。若患者劇烈腹痛伴血壓明顯升高，但仍有休克表現(xiàn)，應警惕夾層動脈瘤。腎上腺危象的患者可有明顯腹痛，血壓下降，脈搏明顯增快。若不注意其他診斷線索而貿(mào)然剖腹探查，可引起災難性后果。務必仔細輕柔檢查腹部

腹部體檢可能給患者帶來不適，甚至加劇疼痛，務必事先向患者充分解釋體檢的目的和必要性，取得其理解和配合。檢查手法務必輕柔，否則患者可能對體檢產(chǎn)生排斥心理，極不利于觀察病情變化。視診視診應首先觀察腹部呼吸動作。醫(yī)生可坐在患者足側(cè)，降低視線與腹部平齊，觀察呼吸時的腹壁運動。一般情況下，發(fā)生腹膜炎時由于腹肌收縮，該處腹部呼吸動作將減弱甚至停止。觸診觸診前應囑患者用一根手指指出疼痛部位，以利于縮小鑒別診斷范圍。觸診從距離腹痛最遠的部位開始，逐漸移近腹痛部位，仔細捫診，感覺腹壁張力、壓痛程度及腹腔內(nèi)有無異常。若觸診加深時腹痛明顯加劇，往往是腹腔內(nèi)病變；而無論觸診深度為何，腹痛程度無明顯變化者，則常常是腹腔外疾病所致腹痛，如胸膜炎、下壁心肌梗死、糖尿病酮癥酸中毒等。遇有肌張力增高的患者，要排除患者情緒緊張所致，可通過交談分散患者注意力，再行確認。老年人、兒童以及女性患者腹壁肌肉欠發(fā)達，即使彌漫性腹膜炎也可無明顯肌緊張，不能據(jù)此排除急腹癥。叩診叩診是對觸診的重要補充。對于疑有腹膜炎的患者，可用中指輕叩病變部位，若能誘發(fā)疼痛，其意義等同于傳統(tǒng)的反跳痛。肝區(qū)叩痛陽性對于肝膿腫有提示意義。肝濁音界縮小或消失對胃腸穿孔有診斷意義，但須在腋中線叩診，而非鎖骨中線，后者常因腸道位于肝前而造成叩診鼓音。大量腹水在急腹癥中并不常見，若移動性濁音陽性，往往見于腸梗阻造成的腸腔明顯擴張，而非腹腔積液。腸鳴音教科書常描述機械性腸梗阻腸鳴音亢進，而彌漫性腹膜炎時腸鳴音減弱或消失。實際上，如此典型的情況較為少見，臨床中應更強調(diào)動態(tài)監(jiān)測腸鳴音。生殖器和指診很有價值

直腸指診對診斷急腹癥有著無法替代的價值。對于直腸梗阻的患者，指診有時可直接發(fā)現(xiàn)直腸癌或糞塊嵌頓，迅速明確病因。對于盆腔膿腫的患者，直腸指診還可探及膿腫位置，估計膿腫范圍和大小。陰囊和腹股溝在體檢時也不可遺漏。很多嵌頓疝患者因為體檢不全面而未能發(fā)現(xiàn)病變，尤其是體型較胖的疝氣患者，若疝囊較小，醫(yī)生又沒有仔細檢查腹股溝和陰囊，極易漏診。男性兒童下腹痛可能是睪丸扭轉(zhuǎn)，仔細檢查陰囊實屬必要。對于疑有婦產(chǎn)科急癥的患者，應行專科體檢。通過陰道后穹隆穿刺抽出不凝血，強烈提示腹腔內(nèi)出血，往往是剖腹探查的指征。胸腔和脊柱病變別漏診

肺炎、胸膜炎，甚至心臟病變等胸腔病變也可表現(xiàn)為上腹痛，對此懷疑時行胸部體檢多能有所發(fā)現(xiàn)。脊柱惡性腫瘤若侵犯腹膜后神經(jīng)叢，可出現(xiàn)頑固而劇烈的腹痛，此時病變椎體可有壓痛和叩擊痛，造成椎體嚴重破壞時還可有脊柱縱向叩擊痛。后記

美國外科學泰斗、哈佛大學醫(yī)學院William

Silen教授說：“關(guān)于急腹癥，我最想要的是一份詳略得當、分析精到的病史，而不是一張腹部CT片?！睕]有先進的實驗室和影像檢查設備，照樣可以診斷急腹癥。實踐證明，多數(shù)急腹癥患者可以通過病史和體檢確斷；即使不能確診，物理診斷也有助于判斷診斷范圍和病情嚴重程度，為后續(xù)治療贏得寶貴時間。病例分析1、患者，男,41歲。因“下腹痛半天”入院。有十二指腸潰瘍史1年，已愈。患者凌晨3時突發(fā)臍周持續(xù)性疼痛，較劇，陣發(fā)性加劇，臥立不安，惡心、嘔吐胃內(nèi)容物多次，無腹瀉，無畏寒、發(fā)熱，無皮膚眼白發(fā)黃，伴肩背酸痛，于當?shù)蒯t(yī)院予“頭孢曲松鈉等”抗炎治療后腹痛轉(zhuǎn)至右下腹，無緩解，來我院，腹部立位片：腹部腸管局部積氣。血淀粉酶：37U/L。2、體格檢查：神志清，生命體征平穩(wěn)，皮膚鞏膜無黃染，腹平軟，肝脾肋下未及，右中下腹、臍周壓痛，無反跳痛，Murphy‘S征陰性，無肌衛(wèi)，無腹塊，腸鳴音3次/分，無亢進，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。3、輔檢：2012-4-3本院B超：腸系膜淋巴結(jié)探及2012-4-3本院腹部立位片：腹部腸管局部積氣2012-4-3當?shù)卦貉Ｒ?guī)：白細胞計數(shù)(WBC)11.9*10~9/L,中性粒細胞比率7