小兒氣管內(nèi)插管術(shù)

小兒氣管內(nèi)插管一、 目的與適應(yīng)癥（一）目的建立人工呼吸。解除通氣障礙。危重病兒保護氣道。無法獲得靜脈通道需行氣管內(nèi)導(dǎo)入生命救治藥物，如腎上腺素等。（二）適應(yīng)癥呼吸衰竭或臨界呼吸衰竭。<12次>60次/分且無意識或?qū)μ弁创碳o反應(yīng)。心肺功能衰竭。休克：有助于降低呼吸功。需急診給予下列藥物但無法建立靜脈通道時：利多卡因、腎上腺素、阿托品、嗎啡。<8分或當(dāng)患兒神志差且GCS<12分；需過度通氣維持PaCO230~50mmHG7．保護氣道。8．各種原因致下呼吸道分泌物潴留，需經(jīng)人工氣道吸引或行氣管、支氣管沖洗二、 氣管插管所必需的器械應(yīng)用氣囊及面罩給予患兒充分有效的給氧及通氣的同時，操作者應(yīng)進行快速的基本氣道評（一）喉鏡疊成一線，會厭常會擋住觀察聲門裂的視線，采用直鏡片則顯露效果較好。（二）氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管應(yīng)具備的條件導(dǎo)管材料應(yīng)對喉頭、氣管無毒性，無刺激性，不引起過敏反應(yīng)。導(dǎo)管內(nèi)外壁光滑，以保證不損傷聲帶和氣管黏膜，不增加氣流阻力。塑性，不易被折屈或壓扁。導(dǎo)管的材料 常用的有：橡膠、硅橡膠、聚乙烯、聚氯乙烯，還有以細(xì)金屬絲、粗絲或尼龍絲構(gòu)成螺旋形支架的乳膠管。橡膠由于組織反應(yīng)大、較硬，現(xiàn)在基本不用。套囊 導(dǎo)管有帶套囊和無套囊之分套囊分高壓低容量型低壓容量型成人及年長兒用帶套囊的導(dǎo)管，嬰幼兒一般選擇無套囊導(dǎo)管。導(dǎo)管的標(biāo)號 目前采用兩種：導(dǎo)管內(nèi)徑。法制F標(biāo)號：F=標(biāo)號外徑mm＊3.14，即為導(dǎo)管的外周徑值，每號相差2F（14、16、1??。兩者的換算為：ID=F／4小兒氣管導(dǎo)管的選擇 導(dǎo)管的粗細(xì)一般根據(jù)年齡選擇歲以上可用年齡（歲管導(dǎo)管的大小更加可靠，身長復(fù)蘇尺對體重在35kg以下的患兒有幫助，國內(nèi)鮮見。但ID5.5mm與帶套囊導(dǎo)管相比，內(nèi)徑相對較大，可以減少氣道阻力。3-1 表3-1小兒氣管插管用型號的選擇 年齡體重（kg）鏡大小鏡片直彎插管內(nèi)徑（mm）插管套囊（cm唇邊）插管套囊引導(dǎo)絲（F）0～3個月3～50～1直2.5～3.5*10～10.5無套囊63～6個月6～71直3.510～10.5無套囊67～10個月8～91直3.5～4.010.5～12無套囊611～1810～111直4.011～12無套囊619～3512～142直4.512.5～13.5無套囊63～4歲15～182直或彎5.014～15無套囊65～6歲19～222直或彎5.515.5～16.5無套囊147～9歲24～302～3直或彎6.017～18帶套囊1410～1232～403直或彎6.518.5～19.5帶套囊14注：*早產(chǎn)兒用2.5mm，足月兒用3.0～3.5mm。（三）滑潤劑以溶有表面麻醉藥的水溶性滑膠最為適用。在導(dǎo)管前段均勻涂上少許，可防止插管時聲門、氣管黏膜擦傷。（四）插管鉗用于經(jīng)鼻腔插管時將氣管導(dǎo)管送入聲門，小兒可用14cm或16cm彎血管鉗替代。（五）牙墊用于經(jīng)口腔插管時防止咬癟氣管導(dǎo)管，常用較硬的橡膠及硬塑料制成。（六）導(dǎo)引絲（管芯）用于經(jīng)鼻插管時引導(dǎo)氣管導(dǎo)管順利通過鼻腔，減少損傷。（七）吸引裝置用于清除口腔、咽喉部分分泌物及殘留的嘔吐物，便于暴露聲門。（八）阿托品嬰幼兒插管易碰到神經(jīng)引起心跳驟停，故在插管前宜給予阿托品興奮迷走神經(jīng)，體重＜5kg0.1mg0.02mg/kg三、氣管插管的方法（一）經(jīng)口腔插管優(yōu)點 操作簡單、迅速，常用于急救復(fù)蘇術(shù)及不適于經(jīng)鼻插管的患兒。缺點 導(dǎo)管活動度打，不易固定，易脫管；對喉、氣管的壓迫、摩擦較大；清醒患兒難耐受；易咬合導(dǎo)管，影響通氣；影響吞咽及口腔護理，口腔分泌物較多。安置頭位 插管前安置一定的頭位使上呼吸道三條軸線重疊成一條直線具體有兩頭位：經(jīng)典式喉鏡頭位：又稱“懸掛式喉鏡頭位傷幾乎多，現(xiàn)很少應(yīng)用。修正式喉鏡頭位：肩部貼手術(shù)臺或床面，頭墊高10c，呈“嗅物位需用門齒作支點，故較為通用。以上頭位適用于成人與年長兒，與此相比，嬰幼兒有以下特點：①3歲以下嬰幼兒頭比軀干大，因此，不必將頭部墊高，僅使環(huán)枕關(guān)節(jié)部處于后伸位，即可使三條軸線重疊。墊高頭部往往難以看到聲門。②新生兒只需將頭部稍稍后伸即可，若過度后伸可使未成熟的氣管拉長、損傷，并招致氣道閉塞。明視插管法首先用右手開啟口腔，方法有兩種：①雙指交叉法：用右手拇指與示指向下推開下顎，主要用于嬰幼兒。顯露聲門 張口后，左手持喉鏡沿口角右側(cè)置入口腔，將舌體向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見到懸雍垂（此為顯露聲門的第一標(biāo)志。繼續(xù)慢慢推進喉鏡，使其頂端抵達舌根稍上提喉鏡可見到會厭的邊緣（此為顯露聲門的第二標(biāo)志。繼續(xù)推進喉鏡片使其頂端抵達舌根與會厭交界處然后上提喉鏡以挑起會厭而顯露聲門也可以左手開啟口腔，右手持喉鏡置入口腔后，再交予左手。聲門。插入導(dǎo)管 右手以握毛筆式手勢持氣管導(dǎo)管斜口端對準(zhǔn)聲門裂輕柔地插過聲門進入氣管若遇到阻力不要強行推入應(yīng)換小一號氣管導(dǎo)管插入如果病人自主呼吸未消失應(yīng)在病人吸氣末（聲帶外展最大位）順勢將導(dǎo)管插入。（二）經(jīng)鼻腔插管1.優(yōu)點 導(dǎo)管彎度較大，固定牢靠，活動度小，不易扭折，減少對喉、氣管的壓迫，摩損傷及意外托管的發(fā)生率低可避免咬扁導(dǎo)管所致的氣道阻塞留置時間長達7～14天主要用于需長期人工呼吸病人。清醒患兒較易耐受，吞咽動作好，不影響口腔護理。2．缺點 操作相對復(fù)雜，需時較長，操作不當(dāng)，易致鼻道及咽后壁損傷。3．方法 基本上與經(jīng)口腔插管相同，有以下幾點不同之處：選用的氣管導(dǎo)管應(yīng)比經(jīng)口腔插管時細(xì)一號。表面麻醉。將引導(dǎo)管穿入氣管導(dǎo)管，前端超過氣管導(dǎo)管10cm鼻翼至耳垂的距離相當(dāng)于前鼻孔至咽喉腔的距離，當(dāng)導(dǎo)管推進至上述距離后（導(dǎo)管出后鼻孔有一落空感，拔除引導(dǎo)管，然后用喉鏡經(jīng)口腔顯露聲門，用右手繼續(xù)推進導(dǎo)管進入聲四、判斷、確定氣管導(dǎo)管的位置及導(dǎo)管的固定（一）導(dǎo)管位置的判斷（尤易進入右支氣管誤入食管，若不及時判斷和糾正，則發(fā)生嚴(yán)重后果。正確判斷方法：段支氣管使該葉呼吸音減弱或消失，若插管前不了解清楚，易引起判斷失誤。在明視插管時，直視導(dǎo)管進入氣管的深度，一般成人為5cm，小兒為2～3cm歲以下小兒的氣管長度（聲門至氣管分叉部）為5～10cm。經(jīng)鼻插管：新生兒鼻孔至聲門的距離約為6.86cm，至隆突部約為11.57cm式：新生兒：鼻孔至氣管中斷的距離（mm）=24.4＋1.06*足部的尺寸或插入導(dǎo)管的深度（cm）=鼻－耳屏的距離或胸骨的長度＋2小兒的插入深度（cm）=10.5＋體重（kg）/2經(jīng)口腔插管：新生兒牙槽突前正中處至聲門距離約為 5.67cm，至隆突的距離為10.22cm，適當(dāng)?shù)牟迦肷疃葢?yīng)小于10cm，亦可根據(jù)鼻—耳屏的距離或胸骨長度估計個月至1歲小兒，氣管導(dǎo)管插入10c（自門齒部位算起；2歲小兒一般插入12cm2歲上小兒合適的插管深度按一下公式計算。插管深度（cm）=年齡（歲）／2＋12或體重（kg）／5＋12或身長（cm）／10＋5或：插管深度（cm）=氣管插管內(nèi)內(nèi)徑（cm）*3失；兩側(cè)胸廓上下運動良好，左右對稱；聽診兩種（兩肺尖及腋中線高位）（和插管前比較；聽診胃部無氣過水聲，且胃腸無膨脹。肺，邊緩慢后退導(dǎo)管至隆突（左肺出現(xiàn)呼吸聲音，再后退12cm即可。若有呼氣末CO2監(jiān)護儀時，可接在導(dǎo)管末端觀察：呼氣時無波形出現(xiàn)，說明導(dǎo)管不在氣指示器連接于導(dǎo)管末端，插管后人工呼吸1～3次，指示劑由紅色變?yōu)樗{(lán)色，表示氣管內(nèi)插管，不變色者表示食管內(nèi)插管。注意呼氣末二氧化碳檢測有時呈假陰性，主要見于下列情況：①監(jiān)測器被胃內(nèi)容物或酸性藥物污染（如氣道內(nèi)給予腎上腺素；②靜脈推注腎上腺素后短暫減少肺血流量以及呼氣末CO2③嚴(yán)重的氣道梗阻（如哮喘持續(xù)狀態(tài)）和肺水腫妨礙CO2攝床旁胸片：一般導(dǎo)管內(nèi)都含有鋇絲，導(dǎo)管末端在氣管隆突上1～2cm，或第三為宜。（二）導(dǎo)管粗細(xì)的判斷選用不帶套囊的氣管導(dǎo)管時，當(dāng)氣道內(nèi)壓達2～2.71.3kPa(10cm氣，則提示導(dǎo)管太細(xì)，都應(yīng)予以更換，也可于小兒病情穩(wěn)定后予以更換。（三）導(dǎo)管的固定膚上涂安息香酸酊，以增加黏度。經(jīng)鼻插管除不需牙墊歪，其余相同。五、氣管插管操作中的注意事項受力。遇聲門運動活躍者，可用1以免引起局麻藥中毒。若聲門暴露困難，助手可用手指輕壓患兒環(huán)狀軟骨處或減少患兒頭后仰程度。1/32cm使聲帶開放。則造成聲門下氣管損傷，應(yīng)換細(xì)一號導(dǎo)管。導(dǎo)管插入后迅速與簡易呼吸器連接，加壓給氧，以期改善缺氧及確定插管位置。率恢復(fù)后再進行操作，并爭取30s內(nèi)完成。若應(yīng)用高頻通氣下插管，整個插管過程均在尤其適用。六、氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥及預(yù)防（一）機械性損傷喉損傷最為常見，其中多為喉水腫，表現(xiàn)為生意嘶啞、吸氣性呼吸困難、犬吠樣咳30.5～1.0mg/kg8～10mg/kg1～320ml1mg2U，局部霧化，4～6h20min，至癥狀消失。如喉梗阻嚴(yán)重，需再次插管時，應(yīng)選細(xì)一號的導(dǎo)管，繼續(xù)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，爭取24～28h（原有上呼吸道感染或?qū)Ч芟静粐?yán)）有關(guān)。應(yīng)選用聚氯乙烯導(dǎo)管，小兒可留置2～3負(fù)壓過大等因素有關(guān)。局部若有瘢痕形成可致狹窄。氣管或是到穿孔 少見，但后果嚴(yán)重，可引起縱隔氣腫、氣胸，若不及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，可導(dǎo)致死亡。穿孔原因往往是初學(xué)者、動作粗糙所致。在氣管插管過程中，若發(fā)現(xiàn)下氣腫、心臟聽診聞及Hamman征，即可診斷為縱膈氣腫并氣胸，應(yīng)立即行胸腔閉式引流及頸部縱膈切開引流手術(shù)。杓狀軟骨脫位 少見。表現(xiàn)為拔管后咽喉痛、聲裂、發(fā)音困難，嬰兒哭鬧，有嗆咳原因有以下幾方面：患者自身條件：頸短，肥胖，增加插管困難。PICU或麻醉醫(yī)師的操作水平：插管時操作不正規(guī)，喉鏡片尖端置入過深或偏向會厭導(dǎo)引管芯適用不當(dāng)：導(dǎo)管口對準(zhǔn)聲門方向后應(yīng)拔除管芯。助手或本人用力下壓環(huán)甲軟骨，作用于環(huán)杓關(guān)節(jié)處，造成脫位。成功幾率高；延誤時間致使環(huán)杓關(guān)節(jié)固定粘連則復(fù)位不易成功，可行環(huán)杓關(guān)節(jié)固定術(shù)。其他 鼻翼、鼻中隔受壓造成糜爛、壞死；使用喉鏡用力方法不當(dāng)，損傷牙齒、咽喉，引起出血；插管時引起呼吸心跳驟停、喉痙攣、嘔吐等。（二）堵管（三）脫管易滑出。若進入食道，形成“內(nèi)托管管（四）繼發(fā)下呼吸道感染氣管插管后，上呼吸道對吸入氣體的加溫、加濕（五）肺不張肺不張。插管期間加強拍背、吸痰、體位引流及吸入氣濕化可避免痰液堵塞。七、氣管拔管注意事項（一）拔管指征上呼吸道梗阻解除或基本解除。自主呼吸桂枝，有足夠通氣量，隔離氧無明顯呼吸困難及發(fā)紺?；純貉h(huán)及中樞神