NO《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書

NO：《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期：年月日敬告.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。.提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4,提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。.填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。.在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。委托書茲委托（代表或代理人姓名）向霸州市行政審批局辦理—（名稱）的《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、□同意口不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、□同意口不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、口同意口不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、□同意口不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營(yíng)許可證》和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：委托的期限：自年月—日至年—月—日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話委托人簽字或加蓋公章：備注：1、委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在口中打G第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。（委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）核發(fā)《食品經(jīng)營(yíng)許可證》情況登記表

領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本份。領(lǐng)取人簽字（蓋章）：年月日領(lǐng)取人身份證明復(fù)印件粘貼處備注發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年月日填報(bào)說明.經(jīng)營(yíng)者名稱應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。.社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無(wú)社會(huì)信用代碼的填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。.本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；⑤個(gè)體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。.填寫住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。.申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，并在口中打L.本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。

《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)表

企業(yè)編碼名稱主體證明文件（四選一）法人登記證：社團(tuán)登記證：營(yíng)業(yè)執(zhí)照：其他（證件號(hào)，證件名稱）：住所?。▍^(qū)陸）市（區(qū)洲慨）縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn),，街道）村（路/弄）門牌號(hào)碼所屬轄區(qū)?。▍^(qū)/市）市（區(qū)洲，盟）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所_?。▍^(qū)儕）市（區(qū)洲，盟）縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)「街道）村（路/弄）門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)□餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者□單位食堂備注：.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：□是，匚否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址并上傳網(wǎng)站截圖;如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：口是，。否。.中央廚房：口有,口無(wú)；.集體用餐配送單位：□是，□否；.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：口是，口否；.學(xué)校食堂（口大、中、專口高、初、小□幼托）.單位食堂.其他.餐飲B艮務(wù)者（口大型（1000nf以上）,口中型（150m?-IOOOm?）,□小型150nf以下）備注：連鎖店、甜品店、飲品店、小吃店、快餐店經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目口預(yù)包裝食品銷售口預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售口預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售口散裝食品銷售口散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷敏冷凍食品）銷售。特殊食品銷售口保健食品銷售口嬰幼兒配方乳粉銷售口其他嬰幼兒配方食品銷售o其他類食品銷售口熱食類食品制售6,。冷食類食品制售。生食類食品制售□糕點(diǎn)類食品制售口自制飲品制售］。.□其他類食品制伴經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所經(jīng)度經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所緯度申請(qǐng)副本數(shù)（份）固定電話社會(huì)信用代碼（法定代表人身份證號(hào)）移動(dòng)手機(jī)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：

法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年月日姓名性別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號(hào)固定電話移動(dòng)電話任免單位備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：（身份證件復(fù)印件粘貼處）

食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性^民族戶籍登記住址證件證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話食品安全專業(yè)技術(shù)人員食品安全管理人貝備注食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章.食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲^務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn).簽字（蓋章）：年月日

從業(yè)人員情況登記表序號(hào)姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號(hào)發(fā)證