慢性吉蘭巴雷綜合征診治指南

慢性吉蘭巴雷綜合征診治指南Documentnumber：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998中國慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病診療指南中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)肌肉病學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會肌電圖及臨床神經(jīng)電生理學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)免疫學(xué)組慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病〔chronicinflammatorydemyelinatingpolyradiculoneuropathy,CIDP〕是一類由免疫介導(dǎo)的運動感覺四周神經(jīng)病，其病程呈慢性進(jìn)展或緩解復(fù)發(fā)，多伴有腦脊液蛋白-細(xì)胞分別，電生理表現(xiàn)為四周神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、傳導(dǎo)阻滯及特別波形離散；病理顯示有髓纖維多灶性脫髓鞘、神經(jīng)內(nèi)膜水腫、炎細(xì)胞浸潤等特點。CIDP〔chronicacquireddemyelinatingpolyneuropathy，CADP〕，是CADP中最常見的一種類型，大局部患者對免疫治療反響良好。CIDP包括經(jīng)典型和變異型，后者少見，如純運動型、純感覺性、遠(yuǎn)端獲得性脫髓鞘性對稱性神經(jīng)病〔distalacquireddemyelinatingsymmetricneuropathy,DADS〕、多灶性獲得性脫髓鞘性感覺運動神經(jīng)病〔multifocalacquireddemyelinatingsensoryandmotorneuropathy,MADSAM，或稱Lewis-Sumner〕等【1】。一、臨床表現(xiàn)與分類〔一〕經(jīng)典型CIDP見于各年齡段，40～60歲多見，男女發(fā)病比率相近。前驅(qū)感染史：較少有明確的前驅(qū)感染史。類型：分為慢性進(jìn)展型和緩解復(fù)發(fā)型。年齡較輕者，緩解復(fù)發(fā)型多見，預(yù)后較好；年齡較大者，慢性進(jìn)展型多見，預(yù)后較差【2】。臨床表現(xiàn)：慢性起病，病癥進(jìn)展在8周以上【3】；但有16％的患者呈亞急性起病【2】，病癥進(jìn)展較快，在4～8周內(nèi)即達(dá)頂峰，且對糖皮質(zhì)激素反響敏感，這局部患者目前仍傾向歸類于CIDP而非急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病〔AIDP〕。CIDP病癥局限于四周少見系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為：〔1〕腦神經(jīng)特別：不到10％的患者會消滅面癱或眼肌麻痹【2】，支配延髓肌的腦神經(jīng)偶可累及，少數(shù)有視乳頭水腫?！?〕肌無力：大局部患者出現(xiàn)肌無力，可累及四肢的近端和遠(yuǎn)端，但以近端肌無力為突出特點。〔3〕感覺障礙：大局部患者表現(xiàn)為四肢麻木，局部伴苦痛?？捎惺痔住⒁m套樣針刺覺減退，還可有深感覺減退，嚴(yán)峻者消滅感覺性共濟失調(diào)?！?〕腱反射特別：腱反射減弱或消逝，甚至正常肌力者的腱反射減弱或消逝?！?〕自主神經(jīng)功能障礙：可表現(xiàn)為體位性低血壓、括約肌功能障礙及等?！捕匙儺愋虲IDP【4】純運動型：約占10％～11％，僅表現(xiàn)為肢體無力而無感覺病癥。純感覺型：約占8％～17％，僅表現(xiàn)為感覺病癥，如感覺性共濟失調(diào)、麻木、苦痛等。但隨著病程的延長可消滅運動受累病癥。DADS：肢體的無力和〔或〕感覺障礙局限在肢體遠(yuǎn)端。DADS比經(jīng)典型CIDP進(jìn)展慢，局部IgM單克隆γ〔monoclonalgammopathyofunknownsignificance，MGUS〕伴四周神經(jīng)病范疇，激素治療無效，而不伴單克隆γ白血癥的屬CIDPMADSAM：主要表現(xiàn)為四肢不對稱的感覺運動四周神經(jīng)病，臨床類似多灶性運動神經(jīng)病〔multifocalmotorneuropathy，MMN〕，但存在感覺損害的證據(jù)，且未覺察抗神經(jīng)節(jié)苷GM1抗體滴度上升。二、關(guān)心檢查電生理檢查【3】：運動神經(jīng)傳導(dǎo)測定提示四周神經(jīng)存在脫髓鞘性病變，在非嵌壓部位消滅傳導(dǎo)阻滯或特別波形離散對診斷脫髓鞘病變更有價值。通常選擇一側(cè)的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)進(jìn)展測定。神經(jīng)電生理檢測結(jié)果必需與臨床表現(xiàn)相全都。電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)為：〔1〕運動神經(jīng)傳導(dǎo)：至少要有2根神經(jīng)均存在下述參數(shù)中的至少1項特別：①遠(yuǎn)端埋伏期較正常值上限延長50％以上；②遠(yuǎn)端神經(jīng)傳導(dǎo)速度較正常值下限下降30％以上；③F波埋伏期較正常值上限延長20％以上[當(dāng)遠(yuǎn)端復(fù)合肌肉動作電位〔compoundmuscleactionpotential，CMAP〕負(fù)相波波幅較正常值下限下降20F埋伏期延長50％以上]或無法引出F波；④運動神經(jīng)局部傳導(dǎo)阻滯：四周神常常規(guī)節(jié)段近端與遠(yuǎn)端比較，CMAP負(fù)相波波幅下降50％以上；⑤特別波形離散：四周神常常規(guī)節(jié)段近端與遠(yuǎn)端比較CAMP30％以上。當(dāng)CAMP20％時，檢測傳導(dǎo)阻滯的牢靠性下降?！?〕感覺神經(jīng)傳導(dǎo)：可以有感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢和〔或〕波幅下降?！?〕針電極肌電圖：通常正常，繼發(fā)軸索損害時可消滅特別自發(fā)電位、運動單位電位時限增寬和波幅增高，以及運動單位喪失。腦脊液檢查：80％～90％的患者存在腦脊液蛋白-細(xì)胞分別現(xiàn)象，蛋白質(zhì)通常在～L，偶可高達(dá)L腓腸神經(jīng)活體組織檢查：疑心本病但電生理檢查結(jié)果與臨床不符時，需要行神經(jīng)活體組織檢查。主要病理轉(zhuǎn)變?yōu)橛兴枭窠?jīng)纖維消滅節(jié)段性脫髓鞘，軸索變性，施萬細(xì)胞增生并形成洋蔥皮樣構(gòu)造，單核細(xì)胞浸潤等；神經(jīng)活體組織檢查還可以除外血管炎性四周神經(jīng)病和遺傳性四周神經(jīng)病。三、診斷和鑒別診斷診斷【4-5】：CIDP的診斷目前仍為排解性診斷。符合以下條件的可考慮本病：〔1〕病癥進(jìn)展超過8周，慢性進(jìn)展或緩解復(fù)發(fā)；〔2〕臨床表現(xiàn)為不同程度的肢體無力，多數(shù)呈對稱性，少數(shù)為非對稱性〔如MADSAM〕，近端和遠(yuǎn)端均可累及，四肢腱反射減低或消逝，伴有深、淺感覺特別；〔3〕腦脊液蛋白-細(xì)胞分別；〔4〕電生理檢查提示四周神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、傳導(dǎo)阻滯或特別波形離散；〔5〕除外其他緣由引起的四周神經(jīng)??；〔6〕糖皮質(zhì)激素治療有效。鑒別診斷【2，6】：〔1〕POEMS綜合征：表現(xiàn)為多發(fā)性四周神經(jīng)病〔髓鞘脫失為主〕、臟器腫大〔如肝、脾、淋巴結(jié)腫大〕、內(nèi)分泌特別〔、甲狀腺功能低下等〕M蛋白〔通常為IgG型，λ輕鏈增多〕和皮膚轉(zhuǎn)變〔膚色變深〕，需通過全身多系統(tǒng)檢查，方CIDP〔2〕MMN：MMN是一種僅累及運動的不對稱的CADP。成年男性多見，起病初期為不對稱的上肢遠(yuǎn)端無力，漸漸累及上肢近端和下肢，也可下肢起病。受累肌肉分布MMN型的CIDP不難鑒別，但與MADSAM可檢出IgMGM1抗體，靜脈注射免疫球蛋白〔intravenousimmunoglobulin，IVIg〕或環(huán)磷酰胺〔CTX〕治療有效，而糖皮質(zhì)激素治療無效；后者伴感覺病癥，血清中無抗神經(jīng)節(jié)苷脂GM1抗體，糖皮質(zhì)激素治療有效?！?〕癌性四周神經(jīng)病〔副腫瘤綜合征〕：是由于癌癥引起的非轉(zhuǎn)移性四周神經(jīng)損害。四周神經(jīng)受損可先于癌癥消滅，也可同步或后繼消滅。多見于中老年人，病程呈進(jìn)展性進(jìn)展，免疫治療效果差。主要通過對癌癥的全面檢查得以確診和鑒別。〔4〕MGUSCADPMGUS，最多見的是IgMMGUS，與經(jīng)典型CIDPMGUS覺病癥重于運動病癥，遠(yuǎn)端受累更明顯，約50％患者抗髓鞘相關(guān)糖蛋白〔MAG〕抗體陽性。該病對免疫抑制劑或免疫調(diào)整劑治療反響差，但可能對利妥昔單抗治療有效。間或IgG或IgA型MGUS亦可伴發(fā)CADP，其臨床和電生理特點與CIDPM是診斷MGUS伴四周神經(jīng)病的關(guān)鍵?！?〕Refsum積而導(dǎo)致的遺傳性運動感覺性四周神經(jīng)病，可發(fā)生在青少年或成人，主要表現(xiàn)為四周神經(jīng)病、共濟失調(diào)、、視網(wǎng)膜色素變性及魚鱗皮膚等，腦脊液蛋白明顯上升，易誤為CIDP。血漿植烷酸明顯增高可診斷該病。CIDP還需與各種緣由引起的慢性多發(fā)性四周神經(jīng)病，如代謝性、藥物性、中毒性、結(jié)締組織病等引起的四周神經(jīng)病鑒別，在青少年發(fā)生者還需與各種遺傳性脫髓鞘性四周神經(jīng)病，如腓骨肌萎縮癥〔Charcot-Marie-Toothdisease，CMT〕等鑒別。四、治療〔一〕免疫治療【5，7-9】糖皮質(zhì)激素：為CIDP500～1000mg/d，靜脈滴注，連續(xù)3～5d，然后漸漸減量或直接改口服潑尼松1mg·kg－1·d－1，早晨頓服，維持1～2個月后漸漸減量；或地塞米松10～20mg/d，靜脈滴注，連續(xù)7d，然后改為潑尼松1mg·kg－1·d－1，早晨頓服，維持1～2個月后漸漸減量；也可以直接口服潑尼松1mg·kg－1·d－1，早晨頓服，維持1～2個月后漸漸減量。上述療法口服潑尼松減量直至小劑量〔5～10mg〕均需維持半年以上，再酌情停藥。在使用激素過程中留意補鈣、補鉀和保護(hù)胃黏膜。IVIg：400mg·kg－1·d－1，1次/d，靜脈滴注，連續(xù)3～5d為1個療程。每月重復(fù)1次，連續(xù)3個月，有條件或病情需要者可延長應(yīng)用數(shù)月。血漿交換：有條件者可選用。每個療程3～5次，間隔2～3d，每次交換量為30ml/kg，每月進(jìn)展1個療程。需要留意的是，在應(yīng)用IVIg3周內(nèi)，不能進(jìn)展血漿交換治療。其他免疫抑制劑：如上述治療效果不抱負(fù)，或產(chǎn)生激素依靠或激素?zé)o法耐受者，可選用或家用硫唑嘌呤、CTX、環(huán)孢素、甲氨蝶呤等免疫抑制劑。臨床較為常用的是硫唑嘌呤，使用方法為1～3mg·kg－1·d－1，分2～3次口服，使用過程中需隨訪肝、腎功能及血常規(guī)等?！捕成窠?jīng)養(yǎng)分可應(yīng)用B族維生素治療，包括維生素B1、維生素B12〔氰鈷胺、甲鈷胺〕、維生素B6等?！踩硨ΠY治療有神經(jīng)痛者，可應(yīng)用卡馬西平、阿米替林、曲馬多、加巴噴丁、普瑞巴林等。〔四〕康復(fù)治療病情穩(wěn)定后，早期進(jìn)展正規(guī)的神經(jīng)功能康復(fù)熬煉，以預(yù)防廢用性肌萎縮和關(guān)節(jié)攣縮。五、預(yù)后緩解復(fù)發(fā)型患者比慢性進(jìn)展型患者預(yù)后好。70％～90％的患者對免疫治療反響良好，少局部治療無反響，或短期有效后產(chǎn)生依靠。參考文獻(xiàn)FrenchCIDPStudyGroup.Recommendationsondiagnosticstrategiesforchronicinflammatorydemyelinatingpolyradiculoneuropathy.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2023，79：115-118.SaidG..Chronicinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy.NeuromusculDisord，2023，16：293-303.KoskiCL,BaumgartenM,MagderLS,etal.Derivationandvalidationofdiagnosticcriteriaforchronicinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy.JNeurolSci，2023，277：1-8.DyckPJ,ThomasPK.PeripheralNeuropathy.4thed.NewYock：Saunders。2023.HughesRA,BoucheP,ComblathDR,etal.EuropeanFederationofNeurologicalSocieties/PeripheralNerveSocietyguidelineonmanagementofchronicinflammatorydemyelinatingpolyradiculoneuropathy：reportofajointtaskforceoftheEuropeanFederationofNeurologicalSocietiesandthePeripheralNerveSociety.EurJNeurol，206，13：326-332.FeldmanEL,GrisoldW,RussellJW,etal.Atlasofneuromusculardiseases—Apracticeguideline.NewYork：Springer，2023.KollerH,SchroeterM,KieseierBC,etal.Chronicinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy—updateonpathogenesis,diagnosticcriteriaandtherapy.CurrOpinNeurol，2023，18：273-278.ElovaaraI,ApostolskiS,vanDoornP,etal.EFNSguidelinesfortheuseofintravenousimmunoglobuli