醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科多發(fā)性硬化診療常規(guī)

醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科多發(fā)性硬化診療常規(guī)多發(fā)性硬化是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘病變?yōu)樘攸c(diǎn),遺傳易感個(gè)體與環(huán)境因素作用發(fā)生的自身免疫病。以中樞神經(jīng)系統(tǒng)散在分布的多數(shù)病灶、病程中緩解復(fù)發(fā)、癥狀及體征空間多發(fā)性和病程時(shí)間多發(fā)性為臨床特點(diǎn)。發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢?！驹\斷】（一）臨床表現(xiàn)1.發(fā)病年齡10-50歲，好發(fā)青壯年，20-30歲是發(fā)病高峰，女性略多。2.發(fā)病形式起病快慢不一，通常急性或亞急性起病。病程加重與緩解交替，數(shù)年至數(shù)十年，極少數(shù)重癥發(fā)病數(shù)月內(nèi)死亡。隨著復(fù)發(fā)，緩解逐漸不完全。3.癥狀和體征患者有體征多于癥狀的特點(diǎn)。(1)早期：①運(yùn)動(dòng)障礙：肢體癱瘓，表現(xiàn)肢體無力或沉重感，下肢比上肢明顯，可為偏癱、截癱、四肢癱；腱反射逐漸亢進(jìn)，腹壁反射消失。②感覺障礙：特別突出，表現(xiàn)燒灼樣神經(jīng)根痛（定位不清）、肢體發(fā)冷、麻木、蟻爬、瘙癢等，若頸髓受累還可出現(xiàn)特征性Lhermitte征（頸部過度前屈,異常針刺樣疼痛自頸部沿脊柱放射至大腿和足）。③眼部癥狀：急起單眼視力下降甚至失明，兩眼可先后受累；眼底正常逐漸發(fā)展至視神經(jīng)萎縮；眼球震顫；可出現(xiàn)特征性的核間性眼肌麻痹（側(cè)視時(shí)對側(cè)眼球不能內(nèi)收，同側(cè)眼球外展時(shí)伴粗大眼震，雙眼內(nèi)聚正常）。(2)慢性期：①運(yùn)動(dòng)障礙：常見不對稱痙攣性輕截癱。②感覺障礙：肢體、軀干或面部針刺麻木感多見；可有深感覺障礙。③小腦受損表現(xiàn)：共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙，可出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征（眼震、意向震顫、吟詩樣語言）。④自主神經(jīng)功能障礙：膀胱功能障礙(尿頻、尿急、尿潴留及尿失禁）；男性可出現(xiàn)陽痿。⑤精神癥狀：可出現(xiàn)抑郁、易怒、欣快、興奮、淡漠、嗜睡、強(qiáng)哭強(qiáng)笑、反應(yīng)遲鈍、重復(fù)語言、猜疑、迫害妄想等。⑥發(fā)作性癥狀：持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分，一日數(shù)次，包括發(fā)作性疼痛、閃光點(diǎn)、陣發(fā)性瘙癢、強(qiáng)直性發(fā)作等,可出現(xiàn)痛性強(qiáng)直性痙攣發(fā)作（四肢短暫放射性異常疼痛伴該部位強(qiáng)直性痙攣，可由感覺刺激或過度換氣所誘發(fā)）。(3)極罕見的癥狀（可作為排除標(biāo)準(zhǔn)）：失語癥、偏盲、嚴(yán)重肌萎縮和肌束顫動(dòng)。4.臨床分型根據(jù)病程分為五型。(1)復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS：臨床最常見，約占85%，疾病早期出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)和緩解,可急性發(fā)病或病情惡化,之后可以恢復(fù),兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定。①首發(fā)癥狀持續(xù)數(shù)天至數(shù)周消失,緩解期數(shù)月至數(shù)年再出現(xiàn)新的癥狀或原有癥狀再發(fā)。②感染可引起復(fù)發(fā)；女性分娩后3個(gè)月易復(fù)發(fā)；體溫升高能使穩(wěn)定的病情暫時(shí)惡化。③復(fù)發(fā)次數(shù)可多達(dá)10余次或更多,多次復(fù)發(fā)后癥狀可愈來愈重。(2)繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MS：R-R型患者經(jīng)過一段時(shí)間可轉(zhuǎn)為此型，患病25年后80%的患者轉(zhuǎn)為此型，病情進(jìn)行性加重不再緩解，伴或不伴急性復(fù)發(fā)。(3)原發(fā)進(jìn)展型MS：約占10%,起病年齡偏大(40-60歲),發(fā)病后輕偏癱或輕截癱在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)緩慢進(jìn)展,發(fā)病后神經(jīng)功能障礙逐漸進(jìn)展。(4)進(jìn)展復(fù)發(fā)型MS：罕見，在原發(fā)進(jìn)展型病程基礎(chǔ)上同時(shí)伴急性復(fù)發(fā)。(5)良性型MS：約占10%,病程呈現(xiàn)自發(fā)緩解。5.輔助檢查(1)磁共振檢查：診斷首選，90%患者可發(fā)現(xiàn)白質(zhì)多發(fā)病灶。白質(zhì)區(qū)大小不一類圓形長T1、長T2異常信號(hào)，可為融合斑，多位于側(cè)腦室體部、前、后角周圍與腦室垂直，也可見于，半卵圓中心、胼胝體小腦、腦干、脊髓部位，可有強(qiáng)化。(2)腦脊液檢查：為臨床診斷提供重要證據(jù)。腦脊液單個(gè)核細(xì)胞(MNC)輕度增多或正常(通常不>50×106/L)；腦脊液IgG指數(shù)>0.7約見于>70%MS患者；95%以上的MS患者腦脊液蛋白電泳可見IgG寡克隆帶(OB)，同時(shí)檢測血蛋白電泳OB(－)，但注意OB并非MS特有，Lyme病、神經(jīng)梅毒、HIV感染等也可檢出。(3)電生理檢查：視覺誘發(fā)電位(VEP)、腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)、體感誘發(fā)電位(SEP)可出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，潛伏期延長,波幅降低等改變。（二）診斷緩解-復(fù)發(fā)的病史及癥狀體征提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)一個(gè)以上的分離病灶是長期以來指導(dǎo)臨床醫(yī)生確診MS的準(zhǔn)則。McDonald（2001）多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)-2次以上發(fā)作，2個(gè)以上病灶的臨床的客觀證據(jù)；確診MS無需的其他證據(jù)。(2)臨床表現(xiàn)-2次以上發(fā)作，1個(gè)以上病灶的臨床客觀證據(jù)；確診MS需其他證據(jù)（具備一項(xiàng)）：MRI顯示空間多發(fā)或MRI上2個(gè)以上MRI病灶＋1個(gè)CSF指標(biāo)陽性或累及不同部位的再次復(fù)發(fā)。(3)臨床表現(xiàn)-1次以上發(fā)作，2個(gè)以上病灶的臨床的客觀證據(jù)；確診MS需其他證據(jù)：MRI顯示時(shí)間多發(fā)或第2次臨床發(fā)作。(4)臨床表現(xiàn)-1次以上發(fā)作，1個(gè)病灶的臨床的客觀證據(jù)；確診MS需其他證據(jù)：支持空間多發(fā)（具備一項(xiàng)）［MRI顯示空間多發(fā)或MRI上2個(gè)以上MRI病灶＋1個(gè)CSF指標(biāo)陽性]，同時(shí)支持時(shí)間多發(fā)（具備一項(xiàng)）［MRI顯示時(shí)間多發(fā)或第2次臨床發(fā)作]。備注：a.MRI空間多發(fā)性：滿足以下4點(diǎn)中的3點(diǎn)：①1個(gè)釓增強(qiáng)病灶；或者如果沒有釓增強(qiáng)病灶,在T2相上有9個(gè)高信號(hào)病灶；②至少1個(gè)幕下病灶；③至少1個(gè)近皮質(zhì)病灶；④至少3個(gè)腦室旁病灶。（1個(gè)脊髓病灶相當(dāng)于1個(gè)腦部病灶）b.MRI時(shí)間多發(fā)：①若發(fā)病3個(gè)月后首次MRI掃描，顯示與初始癥狀無關(guān)的1個(gè)增強(qiáng)病灶就足以診斷“時(shí)間多發(fā)”（該增強(qiáng)病灶不是責(zé)任病灶）；如果沒有增強(qiáng)病灶，則要3個(gè)月后復(fù)查MRI出現(xiàn)1個(gè)新的T2病灶或1個(gè)新的增強(qiáng)病灶也可診斷“時(shí)間多發(fā)”。②若發(fā)病3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行首次MRI掃描，在3個(gè)月后復(fù)查MRI發(fā)現(xiàn)1個(gè)新的增強(qiáng)病灶就足以診斷“時(shí)間多發(fā)”；但若復(fù)查MRI無新的增強(qiáng)灶，則在首次MRI掃描后3個(gè)月內(nèi)再進(jìn)行第三次MRI掃描，如果發(fā)現(xiàn)1個(gè)新的T相病灶或者1個(gè)增強(qiáng)病灶也可診斷“時(shí)間多發(fā)”。c.CSF指標(biāo)：IgG指數(shù)和IgG寡克隆帶?！局委煛?.治療目的抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)展；防止急性期病變惡化&緩解期復(fù)發(fā)；晚期對癥&支持療法,減輕神經(jīng)功能障礙帶來的痛苦。2.藥物治療(1)皮質(zhì)類固醇：①甲基強(qiáng)的松龍大劑量短程療法：1g/d加入5%葡萄糖500ml中,靜脈滴注,3-7d一療程,然后口服強(qiáng)的松1mg/(kg.d),4-6w逐漸減量?？刂撇粷M意可隔1個(gè)月沖擊一次，必要時(shí)可連續(xù)數(shù)個(gè)療程。②地塞米松：20-40mg/d,靜脈滴注,7d后減量為10-20mg/d,逐漸改用口服強(qiáng)的松維持治療。（目前對于沖擊后口服強(qiáng)的松尚有爭議，有國外學(xué)者主張沖擊后立即停藥，不需口服強(qiáng)的松維持）(2)β-干擾素：可降低復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS患者的復(fù)發(fā)次數(shù)，減輕病殘程度，減少病灶數(shù)目及減小病灶體積。但均需持續(xù)用藥2年以上，價(jià)格昂貴。①IFN-β1a治療首次發(fā)作MS：22μg或44μg,皮下注射,1-2次/w。②IFN-β1a治療確診的RRMS：22μg,皮下注射,2-3次/w。③IFN-β1b：250μg，隔日皮下注射。(3)醋酸格拉太咪爾：20mg/次/d，皮下注射。(4)硫唑嘌呤：口服2-3mg/(kg·d)，可降低復(fù)發(fā)率，不影響殘疾的進(jìn)展。(5)免疫球蛋白：大劑量0.4g/(kg·d)，靜脈輸注，連用3-5d，3.血漿置換對急性發(fā)作和進(jìn)展性發(fā)作有一定療效。4.對癥治療(1)痛性痙攣：巴氯芬5mg，3次/d，可增至40-75mg/d。(2)疲勞感：金剛烷胺100mg,早晨和中午口服。(3)膀胱、直腸功能障礙：①尿潴留：氯化氨基甲酰甲基膽堿5mg，4次/d。②尿失禁：丙咪嗪10mg，4次/d。③便秘：間斷灌腸。(4)震顫：①靜止性震顫：安坦2mg，3次/d。②意向性震顫：心得安10-20mg，3次/d。第二節(jié)視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitisoptica,NMO)視神經(jīng)脊髓炎是視神經(jīng)與脊髓同時(shí)或相繼受累的急性或亞急性脫髓鞘病變。目前被認(rèn)為是不同于多發(fā)性硬化的離子通道性的自身免疫疾病?！驹\斷】（一）臨床表現(xiàn)1.發(fā)病年齡5-60歲,發(fā)病年齡常在40歲以上，女性發(fā)病明顯高于男性（7:1）。2.發(fā)病形式起病通常急性或亞急性起病。病情進(jìn)展迅速，5年之內(nèi)約50%病人不能獨(dú)立行走，至少一個(gè)眼視力喪失?？捎芯徑?復(fù)發(fā)。3.癥狀和體征選擇性的累及視神經(jīng)和脊髓，癥狀較MS重。（1）雙側(cè)同時(shí)或相繼發(fā)生視神經(jīng)炎：①單眼視力部分或全部喪失；②眼底示視神經(jīng)乳頭炎或球后視神經(jīng)炎。（2）急性橫貫性或播散性脊髓炎：①數(shù)小時(shí)至數(shù)天進(jìn)展性輕截癱,雙側(cè)Babinski征；②軀干感覺障礙；③括約肌功能障礙；④約1/3復(fù)發(fā)型患者可出現(xiàn)神經(jīng)根痛。（3）常伴痛性強(qiáng)直性痙攣發(fā)作。4.輔助檢查(1)磁共振檢查：脊髓彌漫性灰質(zhì)、白質(zhì)長T1、長T2異常信號(hào)，脊髓受累通常超過3個(gè)以上脊髓節(jié)段，脊髓明顯腫脹或萎縮。(2)腦脊液檢查：腦脊液細(xì)胞增多(>50×106/L)；腦脊液蛋白電泳IgG寡克隆帶(OB)