寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷

寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷合肥市第一人民醫(yī)院急診部

丁文聯(lián)1寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷定義和分類常見誤區(qū)病史的價(jià)值體檢的重點(diǎn)心電圖的一般性分析Brugada流程單一aVR導(dǎo)聯(lián)鑒別WCT特發(fā)性室速總結(jié)2寬QRS心動(dòng)過(guò)速的定義、分類定義：QRS寬度>120ms，頻率>100bpm的心動(dòng)過(guò)速分類室性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速伴差傳室上性心動(dòng)過(guò)速伴束支傳導(dǎo)阻滯室上速經(jīng)旁路前傳型AVRT其他（低鉀/藥物…）心肌缺血心室肥大寬QRS伴房顫、房撲、房速起搏器心律3寬QRS心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制正常傳導(dǎo)

SVT伴差傳或束支阻滯SVT經(jīng)旁路前傳室速4QRS相對(duì)較窄間隔起源…心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)參與…QRS更寬非間隔部起源…更多心肌細(xì)胞間傳導(dǎo)…5寬QRS診斷的常見誤區(qū)就圖論圖，忽略病史和體檢了解各種診斷流程，但臨床應(yīng)用能力差過(guò)多診斷SVT伴差傳Akhtar等報(bào)告醫(yī)師在對(duì)寬QRS心動(dòng)過(guò)速作出診斷時(shí)VT的診斷率僅為32％（AnnInternMed,1988,109:905-912）實(shí)際上VT在所有寬QRS心動(dòng)過(guò)速中占80％以上根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)情況做出臆測(cè)診斷（Moradyetal.JAMA,1995,254:2790-2792）

6病史的價(jià)值作用是提供診斷線索最有價(jià)值的病史：合并MI、HF時(shí)高度提示VTMI+寬QRS心動(dòng)過(guò)速

VT的可能性為98％MI在先，寬QRS心動(dòng)過(guò)速在后100％VTAAD(抗心律失常藥物)對(duì)QRS寬度的影響（心動(dòng)過(guò)速頻率，AAD減慢傳導(dǎo)作用）病史愈長(zhǎng)（>3yrs）SVT可能性愈大AkhtarM,etal.AnnInternMed,1988,109:905-9127體檢的重點(diǎn)尋找室房分離的體征頸靜脈“炮A波”S1強(qiáng)弱不等逐次心搏（beattobeat）間的SBP不等心電監(jiān)測(cè)下的行增加迷走張力的動(dòng)作心動(dòng)過(guò)速突然終止SVT？顯露房撲/房顫顯現(xiàn)VT的室房傳導(dǎo)8ECG的一般性分析-1重點(diǎn)是尋找房室分離（VT時(shí)占20％～40％）同步描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖長(zhǎng)條記錄最易顯露P波導(dǎo)聯(lián)（V1/下壁導(dǎo)聯(lián)）的ECG（“風(fēng)吹草低見牛羊”）P波數(shù)量少于QRS數(shù)量尋找心室奪獲和室性融和波食管導(dǎo)聯(lián)9ECG長(zhǎng)條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VA分離10VA呈2：1傳導(dǎo)VT11VT時(shí)的心室室奪獲和和室性融融和波FischC.ElectrocardiographyofArrhythmias.1990;134.VT(E)融和波（F）奪獲（C）V1EFC12心動(dòng)過(guò)速頻率率：無(wú)價(jià)值心動(dòng)過(guò)速的規(guī)規(guī)整性：特別別注意預(yù)激伴伴房顫額面電軸：RBBB時(shí)電軸左偏（（-90—-60）或LBBB時(shí)電軸右偏（（+90—+180）高度提示VT；極度右偏（無(wú)無(wú)人區(qū)電軸））幾乎僅見于VTQRS時(shí)限：有一定定參考價(jià)值，，一般來(lái)講，，QRS愈寬，VT可能性愈大（（RBBB型>140ms；LBBB型>160ms），>140ms是差傳極少胸前QRS導(dǎo)聯(lián)的同向性性高度提示VTECG的一般性分析析-213胸前導(dǎo)聯(lián)同向向性的價(jià)值旁路的插入部部位？14心電軸極度右右偏－幾乎肯肯定為VT15胸前導(dǎo)聯(lián)QRS負(fù)向同向性：：幾乎完全是是VT16胸前導(dǎo)聯(lián)QRS正向同向性：：絕大多數(shù)是是VT17VT與SVT伴差傳的鑒別別（Brugada流程圖）所有胸導(dǎo)均無(wú)RS形VT

R-S>100ms

VT

房室分離

VT

符合室速圖形特征

VT

SVT伴差傳BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659注：符合VT圖形特征指V1（V2））和V6的QRS波群具有傾向向VT診斷的特征表表現(xiàn)18V1的“標(biāo)準(zhǔn)”形態(tài)19RBBB型寬QRS心動(dòng)過(guò)速時(shí)提提示VT的ECG特征BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-165920+V6呈QS型或R/S<1或qR型對(duì)于RBBB型的寬QRS心動(dòng)過(guò)速:－V1呈左兔耳征或或雙向波對(duì)于于VT診斷具有極高高的特異性－單向波V1＋特征性V6VT寬QRS心動(dòng)過(guò)速鑒別別：21LBBB型寬QRS心動(dòng)過(guò)速時(shí)提提示VT的ECG特征BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-16592223寬QRS波心動(dòng)過(guò)速（（左室室速））各導(dǎo)聯(lián)QRS明顯增寬，QRS電軸明顯左偏偏，V1導(dǎo)聯(lián)呈Rr型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈rS型。24寬QRS心動(dòng)過(guò)速（室室速）各導(dǎo)聯(lián)QRS時(shí)間明顯增寬寬。QRS電軸明顯左偏偏，V1-V6導(dǎo)聯(lián)均以負(fù)向向波為主，V1導(dǎo)聯(lián)r波肥大，S波降肢出現(xiàn)頓頓挫，I、avL導(dǎo)聯(lián)呈QR型。2526束支折返性室室速發(fā)作時(shí)呈呈LBBB型27食道心電圖在在室速診斷中中的作用。圖圖A.12導(dǎo)聯(lián)心電圖中中室房分離不不明確。圖B為食道心電圖圖，可見明顯顯的室房分離離。箭頭示P波。28如竇律無(wú)預(yù)激激，多較困難難（aDiagnosticchallenge）Antunes等提出3步步除外經(jīng)旁路路前傳SVT的流程前提：已用前前述Brugada流程排除SVT伴差傳，擬診診VT者1.V4-6的QRS主波向下VT（表明心動(dòng)過(guò)速速的起源點(diǎn)在在心尖部，而而絕大多數(shù)旁道的心室插插入點(diǎn)在心底底部）2.V2-V6五個(gè)導(dǎo)聯(lián)中任任何一個(gè)出現(xiàn)現(xiàn)QR圖形VT3.QRS波群多于P波VT預(yù)激合并房顫顫具有3項(xiàng)特特征性表現(xiàn)：：心室率極快（>220bpm）/QRS更寬（>140ms）/絕對(duì)不整（亂）AntunesE,etal.PACE,1994,17:1515-1523室上速伴旁路路前傳與室速速的鑒別29房顫伴旁路前前傳30約占所有室速速的10％右室特發(fā)室速速多起源于右右室流出道（（RVOT）左室特發(fā)室速速多起源于左左室間隔面特發(fā)性室速的的特殊心電圖圖表現(xiàn)31右室流出道特特發(fā)室速的心心電圖特征II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈高幅R形態(tài)（僅此1條可確診流出出道室速,包包括左室流出出道VT）胸導(dǎo)聯(lián)QRS呈典型左束支阻阻滯形態(tài)以上兩條確診診流出道起源源的室速I導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)與室速在在右室流出道道內(nèi)的位置有有關(guān)（低幅多相-RVOT間隔部；呈R形態(tài)-RVOT游離壁部32LBBB+II/III/aVF高尖流出道VTRBBLBBIIIIIaVFIIIIIaVF33起源于右室流流出道的VT34起源于于左室室流出出道的的特發(fā)發(fā)性VT35左室間間隔左左室間間隔面面特發(fā)發(fā)室速速的心心電圖圖特征征起源于于His-Purkinje系統(tǒng)的的左后后分支支區(qū)域域V1導(dǎo)聯(lián)QRS呈右束束支阻阻滯形形態(tài),V5/6R/S<1QRS寬度多多在0.11～～0.14s之間?。。?！易誤診診為SVT，關(guān)鍵是是要有有診斷斷意識(shí)識(shí)電軸左左偏或或極度度右偏偏可有室室房分分離或或非固固定1:1關(guān)系系SVT合并““RBBB＋＋左前分分支阻阻滯””這種種組合合差傳傳機(jī)率率少36起源于于左室室間隔隔面的的特發(fā)發(fā)性VT37左室特特發(fā)性性室速速（左左后分分支室室速））①V1呈qR型②左偏③V6呈rS型（右右束支支阻滯滯型室室速））V1V6384.3Vereckei方案第一步步：有房室分分離者，為為室性性心動(dòng)動(dòng)過(guò)速速；第二步步：aVR導(dǎo)聯(lián)呈呈R型或Rs型，診斷斷為室室性心心動(dòng)過(guò)過(guò)速；；第三步步：QRS波是否符符合束束支阻阻滯或或分支支阻滯滯圖形形，如不不符合合，則則診斷斷為室室性心心動(dòng)過(guò)過(guò)速；；第四步步：測(cè)量量心室初初始激激動(dòng)速速度（（Vi）與終終末激激動(dòng)速速度（（Vt）之比比，Vi/Vt＜1者診斷斷為室室性心心動(dòng)過(guò)過(guò)速。。39單一aVR導(dǎo)聯(lián)鑒鑒別WCT第一步步：aVR導(dǎo)聯(lián)有初始始R波，為室室性心心動(dòng)過(guò)過(guò)速；；否則則進(jìn)行行下一一步；；第二步步：r波或q波>40ms，為VT，否則則進(jìn)行行下一一步；；第三步步：負(fù)向起起始波波的降降支上上有頓頓挫，為VT，否則則進(jìn)行行下一一步；；第四步步：Vi/Vt≤1，為VT，Vi/Vt>1為SVT。40單一aVR導(dǎo)聯(lián)鑒鑒別WCT41單一aVR導(dǎo)聯(lián)鑒鑒別流流程的的優(yōu)點(diǎn)點(diǎn)Vereckei本本人認(rèn)認(rèn)為新新的單單一aVR流程程優(yōu)于于Brugada流流程圖圖且判判斷正正確性性與傳傳統(tǒng)復(fù)復(fù)雜的的鑒別別流程程相似似，且且新流流程有有簡(jiǎn)單單快速速容易易操作作的優(yōu)優(yōu)點(diǎn)，，故特特別適適用于于急診診室等等場(chǎng)合合，作作者又又指出出，任任何一一種流流程圖圖多有有10%左左右的的判斷斷失誤誤率，，故臨臨床不不能鑒鑒別室室上速速或室室速時(shí)時(shí)應(yīng)按按室速速處理理。4243室速與與室上上速室室內(nèi)差差傳鑒鑒別室速室上速差傳心室奪獲、融合波有無(wú)房室分離（竇P）有（食道導(dǎo)聯(lián)）無(wú)QRS間期RBBBLBBB＞0.14秒＞0.16秒多半0.12秒±QRS電軸左偏正常胸導(dǎo)聯(lián)QRS一致性有無(wú)節(jié)律規(guī)則R-R互差＜0.04s＜0.01s發(fā)作形式室早誘發(fā)房早誘發(fā)按頸A竇終止－＋心率（次/分）140～160多見160～200多見44室速與與室上上速差差傳鑒鑒別（（接上上表））RBBB型心動(dòng)過(guò)速室速室上速差傳V1導(dǎo)聯(lián)三相波（R＜R’）無(wú)有三相波（R＞R’）有無(wú)單相R波有無(wú)

qR波有無(wú)V6導(dǎo)聯(lián)rS（S＞r）QS有無(wú)LBBB型心動(dòng)過(guò)速V1導(dǎo)聯(lián)（rS型）

r≥30ms有無(wú)

S波切跡、模糊有無(wú)

RS≥70ms有無(wú)

V6導(dǎo)聯(lián)單相R波無(wú)有

qR、QR波有無(wú)45粗略瀏瀏覽ECG，觀察有無(wú)VT的特征征性圖圖形胸前導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)QRS波是否具具有同同向性性（正向向同向向性者者排除除經(jīng)旁旁路前前傳的的SVT）額面電電軸是否極極度右右偏是否為為起源源于右右室流流出道道或左左室間間隔面面的特發(fā)性性室速速是否為為房顫經(jīng)經(jīng)旁路路前傳傳仔細(xì)尋找室室房分分離的證據(jù)據(jù)胸前導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)有無(wú)RS圖形，并測(cè)測(cè)量RS間期是是否>100ms寬QRS心動(dòng)過(guò)過(guò)速鑒鑒別：：總結(jié)（（1）46總結(jié)尤其要要注意意單一一AVR導(dǎo)聯(lián)在在鑒別別寬QRS波心動(dòng)動(dòng)過(guò)速速中的的作用用。第一步步：aVR導(dǎo)聯(lián)有初始始R波，為室室性心心動(dòng)過(guò)過(guò)速；；否則則進(jìn)行行下一一步；；第二步步：r波或q波>40ms，為VT，否則則進(jìn)行行下一一步；；第三步步：負(fù)向起起始波波的降降支上上有頓頓挫，為VT，否則則進(jìn)行行下一一步；；第四步步：Vi/Vt≤1，為VT，Vi/Vt>1為SVT。47寬QRS波心動(dòng)動(dòng)過(guò)速速的處處理原原則根據(jù)臨臨床和和體表表心電電圖表表現(xiàn)確定寬寬QRS波的類類型一時(shí)難難于鑒鑒別，，可使使用對(duì)對(duì)室上上性和和室性性心律律失常常均有效效·同時(shí)又又不縮縮短房房室附附加束束時(shí)間間及有有效不不應(yīng)期期的藥藥物。如心心律平平，胺胺碘酮酮等。。對(duì)血液動(dòng)動(dòng)力學(xué)學(xué)不穩(wěn)穩(wěn)定的心動(dòng)動(dòng)過(guò)速速，應(yīng)應(yīng)立即即予以以同步直直流電電復(fù)律律。對(duì)懷疑疑或確確診為為分支性性室速速，可試試用維拉帕帕米或或心律律平治療。。對(duì)無(wú)休止止性發(fā)發(fā)作而而藥物物治療療無(wú)效效的心動(dòng)動(dòng)過(guò)速速，也也是同步電電復(fù)律的的指證證。有條條件者者可行行腔內(nèi)電電生理理檢查查以明確確心動(dòng)動(dòng)過(guò)速速類型型以及及進(jìn)行行射頻消消融術(shù)術(shù)等根治治性治治療。。對(duì)確診診為室室速而而藥物物治療療無(wú)效效或有心臟臟性猝猝死危危險(xiǎn)者，可可安裝ICD。48謝謝！！499、靜夜四無(wú)無(wú)鄰，荒居居舊業(yè)貧。。。1月-231月-23Friday,January6,202310、雨中黃葉葉樹，燈下下白頭人。。。21:31:3021:31:3021:311/6/20239:31:30PM11、以我獨(dú)沈久久，愧君相見見頻。。1月-2321:31:3021:31Jan-2306-Jan-2312、故人人江海海別，，幾度度隔山山川。。。21:31:3021:31:3021:31Friday,January6,202313、乍見翻翻疑夢(mèng)，，相悲各各問(wèn)年。。。1月-231月-2321:31:3021:31:30January6,202314、他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生白白發(fā)，，舊國(guó)國(guó)見青青山。。。06一一月月20239:31:30下下午21:31:301月-2315、比不了得得就不比，，得不到的的就不要。。。。一月239:31下下午1月-2321:31January6,202316、行動(dòng)出出成果，，工作出出財(cái)富。。。2023/1/621:31:3021:31:3006January202317、做前，能夠夠環(huán)視四周；；做時(shí)，你只只能或者最好好沿著以腳為為起點(diǎn)的射線線向前。。9:31:30下午9:31下下午21:31:301月-239、沒有失敗敗，只有暫暫時(shí)停止成成功！。1月-231月-23Friday,January6,202310、很多事情努努力了未必有有結(jié)果，但是是不努力卻什什么改變也沒沒有。。21:31:3021:31:3021:311/6/20239:31:30PM11、成功就是是日復(fù)一日日那一點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)小小努力力的積累。。。1月-2321:31:3021:31Jan-2306-Jan-2312、世間成成事，不不求其絕絕對(duì)圓滿滿，留一一份不足足，可得得無(wú)限完完美。。。21:31:3021:31:3021:31Friday,January6,202313、不知香積寺寺，數(shù)里入云云峰。。1月-231月-2321:31:3021:31:30January6,202314、意志志堅(jiān)強(qiáng)強(qiáng)的人人能把把世界界放在在手中中像泥泥塊一一樣任任意揉揉捏。。06一一月月20239:31:30下下午21:31:301月-2315、楚塞三湘湘接，荊門門九派通。。。。一月239:31下下午1月-2321:31January6,202316、少年十五五二十時(shí)，，步行奪得得胡馬騎。。。2023/1/621:31:3021:31:3006January202317、空山新雨后后，天氣晚來(lái)來(lái)秋。。9:31:30下午9:31