2016學(xué)生復(fù)旦心律失常治療

心律失常治療重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科劉增長(zhǎng)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：常見竇性心律失常、各種房性心律失常、室上性心律

失常、室性心律失常和房室傳導(dǎo)異

常的常見病因、

臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)及處理原則；心房顫動(dòng)患者栓

塞

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及抗凝

治療原則。熟悉：心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖及功能特點(diǎn)、心律失常發(fā)生機(jī)制

和介入診療適應(yīng)證了解：心律失常介入診療技術(shù)。第一節(jié)概論心律失常（cardiacarrhythmia）是指心臟激動(dòng)的頻率、起源和/或傳導(dǎo)異常?！拘呐K傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖】自學(xué)【概念】【心律失常分類】自學(xué)（一）折返（reentrantactivity）（二）自律性增高（三）觸發(fā)活動(dòng)（triggeredactivity）（四）傳到延遲或阻滯【心律失常發(fā)生機(jī)制】（一）折返

：快速心律失常最常見的機(jī)制形成折返的必要條件：①有一個(gè)功能性或解剖的折返環(huán)②其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯③另一條通道發(fā)生緩慢傳導(dǎo)④適時(shí)早搏折返性心律失常能由早搏（或程刺激）誘發(fā)和終止；能被拖帶?！拘穆墒С０l(fā)生機(jī)制】慢徑：傳導(dǎo)速度慢，不應(yīng)期短快徑：傳導(dǎo)速度快，不應(yīng)期長(zhǎng)（二）自律性增高引起自律性增高的病理生理狀態(tài)：①內(nèi)外源性兒茶酚胺增多②電解質(zhì)紊亂（高血鈣、低血鉀、低鎂）③缺血缺氧④機(jī)械性效應(yīng)（心臟擴(kuò)大、機(jī)械牽張）⑤藥物中毒（洋地黃中毒、胺碘酮中毒）自律性增高性心律失常不能由程刺激等誘發(fā)和終止；異丙腎上腺素可誘發(fā)；發(fā)作有溫醒現(xiàn)象和降溫現(xiàn)象?！拘穆墒С０l(fā)生機(jī)制】（三）觸發(fā)活動(dòng)主要見于某些病理情況下，如局部?jī)翰璺影窛舛仍龈?、低血鉀、高血鈣、洋地黃中毒等，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣的積累，引起后除極電位，當(dāng)后除極電位振蕩達(dá)到閾電位水平時(shí)產(chǎn)生一次心臟除極。在心房、心室和希浦氏系統(tǒng)常能見到觸發(fā)活動(dòng)。其對(duì)超速起搏的反應(yīng)是加速作用；單向動(dòng)作電位檢查可發(fā)現(xiàn)后除極電位?！拘穆墒С０l(fā)生機(jī)制】沖動(dòng)能否在心肌細(xì)胞中有效傳導(dǎo)取決于各部位組織在沖動(dòng)抵達(dá)之前是否已脫離不應(yīng)期。當(dāng)沖動(dòng)抵達(dá)部位的心肌正處于有效不應(yīng)期，沖動(dòng)傳導(dǎo)完全阻滯，若心肌正處于相對(duì)不應(yīng)期，沖動(dòng)傳導(dǎo)可發(fā)生延遲或不完全阻滯。生理性或病理性原因引起不應(yīng)期延長(zhǎng)都可導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯?！拘穆墒С０l(fā)生機(jī)制】（四）傳導(dǎo)延遲或阻滯

心律失常如何診斷？1、病史2、體征3、輔助檢查通過病史的詢問應(yīng)該明確以下問題：①心律失常的誘發(fā)因素：交感或迷走因素。②心律失常發(fā)作的頻繁程度、起止方式。③心律失常對(duì)患者生活質(zhì)量和生命的影響或威脅。④心律失常對(duì)藥物和非藥物方法的反應(yīng)。

腦供血不足表現(xiàn)：頭暈、黑朦、暈厥心臟表現(xiàn)：心悸、胸悶、胸痛、氣促肢體供血不足表現(xiàn)：乏力【心律失常診斷】

1、有無器質(zhì)性心臟病及心功能狀態(tài)

2、臨床表現(xiàn)：有無血液動(dòng)力學(xué)改變？（一）病史（二）體格檢查(Physicalexamination)①節(jié)律與心率②第一心音強(qiáng)弱變化，有無第二心音分裂③對(duì)一些物理刺激方法的反應(yīng)（頸動(dòng)脈竇按摩、咽喉部刺激等）【心律失常診斷】（三）輔助檢查心電圖檢查(Electrocardiogram)動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)3.心臟負(fù)荷試驗(yàn)(Cardiacstresstest)【心律失常診斷】4.食管心電圖(EsophagealECG)能記錄到清晰的心房電位，可進(jìn)行心房快速起搏或程序刺激價(jià)值：①明確快速性心律失常機(jī)制②快速性心律失常的鑒別③竇房結(jié)功能評(píng)價(jià)④折返性室上速的治療【心律失常診斷】（三）輔助檢查5.心電生理檢查(EPS)能記錄到清晰的心房、希氏束及心室電位，可進(jìn)行心房、心室快速起搏或程序刺激價(jià)值：

①明確快速性心律失常機(jī)制②快速性心律失常的鑒別③竇房結(jié)和房室結(jié)功能評(píng)價(jià)④準(zhǔn)確判斷房室及室內(nèi)阻滯部位

⑤不明原因暈厥的鑒別⑥終止心動(dòng)過速、判斷藥物的療效、指導(dǎo)射頻消融根治心律失常⑦判斷患者預(yù)后【心律失常診斷】（三）輔助檢查（三）輔助檢查【心律失常診斷】6、尋找病因與誘因相關(guān)輔助檢查分析心電圖時(shí)除了心律失常外，還要注意分析有無其他心電異常：病理性Q波、ST-T改變、J波、QT間期延長(zhǎng)或縮短，Brugada波、心室肥大等，為尋找心律失常原因提供線索。心律失常大多不是一個(gè)孤立的疾病，為尋找病因和誘因，需結(jié)合病史及體格檢查結(jié)果作相應(yīng)的檢查，如彩色多普勒超聲心動(dòng)圖、心肌磁共振、冠狀動(dòng)脈造影、電解質(zhì)、血?dú)狻⒓谞钕俟δ軝z查等心律失常如何治療？一、去除誘因，治療病因二、抗心律失常藥物三、非藥物治療1.起搏治療2.消融治療3.電復(fù)律或ICD治療4.外科手術(shù)治療【心律失常治療措施】

Ⅰ類 膜抑制劑ⅠA奎尼丁普魯卡因酰胺丙吡胺

ⅠB利多卡因美心律苯妥英鈉

ⅠC氟卡胺英卡胺心律平乙嗎噻嗪

Ⅱ類 阻斷劑心得安氨酰心安倍他樂克

Ⅲ類 復(fù)極延長(zhǎng)劑

胺碘酮索它洛爾溴芐胺

Ⅳ類鈣拮抗劑

維拉帕米(異搏定)地爾硫卓一、分類其他藥物：腺苷——A1受體激活劑阿托品——M2受體阻滯劑洋地黃類——Na+/K+泵酶抑制劑伊伐布雷定（Ivabradine）——If抑制劑【抗心律失常藥物】

VanghanWilliams分類Ⅰ類膜抑制劑Ⅱ類

阻斷劑Ⅲ類 復(fù)極延長(zhǎng)劑Ⅳ類鈣拮抗劑延長(zhǎng)不應(yīng)期減慢傳導(dǎo)降低自律性抑制快速性心律失常

二、抗心律失常藥物作用機(jī)理

【抗心律失常藥物】三、抗心律失常藥物副作用1.致心律失常作用

抗心律失常藥物治療導(dǎo)致新的心律失?；蚴乖行穆墒С＜又?，發(fā)生率5-10%。與抗心律失常藥物引起復(fù)極延長(zhǎng)、早期后除極、減慢心室內(nèi)傳導(dǎo)等有關(guān)。2.對(duì)心功能影響

負(fù)性肌力作用。3.對(duì)全身其他臟器與系統(tǒng)的不良作用

肝臟、甲狀腺、肺等。

【抗心律失常藥物】脈沖發(fā)生器：電源或電池電極或電線:陰極（負(fù)電極）人體組織陽極（正電極）脈沖發(fā)生器電極導(dǎo)線陽極陰極

心臟起搏器(pacemaker)是指模擬正常心臟的沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)發(fā)放一定形式的電脈沖刺激心臟，使心臟激動(dòng)和收縮的一種裝置?！酒鸩委煛?/p>

一、適應(yīng)癥：

1.伴有臨床癥狀的完全性或高度房室傳導(dǎo)阻滯。

2.束支-分支水平阻滯，間歇發(fā)生二度II型房室傳導(dǎo)

阻滯，有癥狀者；H-V間期﹥100ms無癥狀者。

3.病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，有癥狀性心動(dòng)過緩；雖無癥狀

，但有長(zhǎng)達(dá)3秒及以上的長(zhǎng)R-R間歇。

4.竇房結(jié)功能障礙及/或房室傳導(dǎo)阻滯，必須用減慢

心率的藥物治療。

5.頸動(dòng)脈竇過敏引起心率減慢，伴有明確癥狀者。

【起搏治療】二、起搏器NBG代碼

I起搏的腔II感知心腔III

對(duì)感知

的反應(yīng)IV

程控特點(diǎn)V抗快速心率失常功能V:心室V:心室T:觸發(fā)P:頻率和/或輸出程控P:起搏A:心房A:心房I:抑制M:頻率、輸出、

靈敏度、方式

等多項(xiàng)程控S:休克電擊（轉(zhuǎn)復(fù)/除顫）D:雙(A+V)D:雙(A+V)D:雙(T+I)C:通訊遙測(cè)D:雙(P+S)O:無O:無O:無R:頻率調(diào)整O:無S:單

(A或V)S:單

(A或V)O:無北美和英國(guó)起搏及心電生理學(xué)會(huì)代碼【消融治療】

心臟導(dǎo)管射頻消融術(shù)（radiofrequencycatheterablation，RFCA）是將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動(dòng)脈送至心腔特定部位，釋放射頻電流使局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌凝固性壞死，達(dá)到阻斷快速心律失常異常傳導(dǎo)束和起源點(diǎn)的介入性技術(shù)。【消融治療】一、目的：根治心律失常二、適應(yīng)癥：快速性室上性心律失常

PSVT(AVNRT,AVRT,AT)、AFL、AF快速性室性心律失常特發(fā)性VT－－RVOT-VT,ILVT

器質(zhì)性VT－－ARVC-VT,DCM-VT,ICD-VTPVC一、電復(fù)律(cardioversion)機(jī)制將一定強(qiáng)度的電流通過心臟，使全部心肌在瞬間除極，然后心臟自律性最高的起搏點(diǎn)主導(dǎo)心臟節(jié)律，通常是竇房結(jié)。二、電復(fù)律要求

除心室顫動(dòng)外，其他類型的快速性心律失常均要求放電時(shí)需要與心電圖的R波同步，以避免放電落在心室易損期而導(dǎo)致心室顫動(dòng)。三、電復(fù)律適應(yīng)癥快速性心律失常致明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙或心衰、心絞痛發(fā)作，藥物治療無效。

【電復(fù)律或ICD治療】四、ICD（植入式心臟復(fù)律除顫器）ICD(implantablecardioverterdefibrillator)適應(yīng)癥：1.因室速、室顫引起的心臟驟停，除外暫時(shí)性、可逆性原因。2.器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性室速。3.心肌梗死后非持續(xù)性室速，EF＜40%，且電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT或室顫。4.不明原因的暈厥,電生理檢查誘發(fā)出血液動(dòng)力學(xué)改變的持續(xù)性VT或室顫。5.心肌梗死，EF＜35%(NYHA心功能II或III級(jí))，EF＜30%(NYHA心功能I級(jí))，且心肌梗死＞40天。

6.非缺血性心肌病，EF≤35%，NYHA心功能II或III級(jí)。二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防(一)治療目標(biāo)：①預(yù)防發(fā)生心源性猝死。②消除癥狀，改善生活質(zhì)量。(二)治療原則：①注重病因或誘因治療。②嚴(yán)格掌握抗心律失常藥物的適應(yīng)征（只有直接導(dǎo)致明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙或具有引起致命危險(xiǎn)的心律失常才需要針對(duì)心律失常治療），注意抗心律失常藥物不良反應(yīng)。③快速性心律失常致明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙或心衰時(shí)，首選電復(fù)律。④緩慢性心律失常致明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)考慮起搏治療?！拘穆墒СＶ委熌繕?biāo)與原則】對(duì)危及生命的心律失常，要考慮治療措施的有效性；對(duì)不危及生命的心律失常，要考慮治療措施的安全性。第二節(jié)竇性心律失常一竇性心動(dòng)過速（sinustachycardia）（二）臨床表現(xiàn)：（一）原因生理因素包括體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、吸煙、飲茶或咖啡及酒等。病理性因素分為心源性和非心源性疾病，前者包括各種心臟病所致的心功能不全，后者包括發(fā)熱、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、貧血、缺氧、血容量不足、低鉀血癥以及應(yīng)用了興奮竇房結(jié)的藥物如腎上腺素、阿托品、氨茶堿等。（三）心電圖特點(diǎn)：自學(xué)+小課示教原發(fā)病表現(xiàn)+心悸或無癥狀（四）治療：①治療病因，去除誘因②必要時(shí)用β受體阻滯劑如倍他洛克等，如β受體阻滯劑禁忌則選用異博定、硫氮唑酮或伊伐布雷定（Ivabradine）二竇性心動(dòng)過緩(sinusbradycardia)（一）原因：睡眠狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)員；竇房結(jié)病變、顱內(nèi)疾患、阻塞性黃疸、高血鉀、甲低及藥物的作用等（二）臨床表現(xiàn)：無癥狀或心悸、乏力、頭暈等（三）心電圖特點(diǎn)：自學(xué)+小課示教（四）治療：①注意去除病因或誘因②無癥狀者無特殊治療；有心排血量不足表現(xiàn)可用阿托品、麻黃堿或異丙腎上腺素等藥物，必要時(shí)臨時(shí)或永久性起搏治療，起搏模式最好選擇AAIR（房室結(jié)功能正常者）或DDDR。。病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndrome，SSS)

是由竇房結(jié)及其周圍組織的器質(zhì)性改變，導(dǎo)致起搏和/或傳出功能障礙，引起各種緩慢心律失常，并伴有腦心腎等重要臟器供血不足的一組綜合征。（一）原因：缺血、纖維化、退行性變、淀粉樣變性、脂肪浸潤(rùn)、甲低、感染等；迷走張力增高或一些抗心律失常藥物抑制竇房結(jié)功能。（二）臨床表現(xiàn)：心悸、乏力、頭暈、黑蒙、暈厥等（三）心電圖特點(diǎn)：①持續(xù)竇緩（＜50次/分）；②竇性停搏與竇房阻滯；③房室傳導(dǎo)阻滯并存；④心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征（心動(dòng)過緩與房速、房撲或房顫交替發(fā)作）（四）治療：無心動(dòng)過緩相關(guān)癥狀，不必治療；有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)者安置永久性人工心臟起搏器治療。只要無持續(xù)性房性心律失常，起搏模式最好選擇AAIR（房室結(jié)功能正常者）或DDDR。第三節(jié)房性心律失常一房性早搏（atrialprematurebeats,APB）（一）病因：以器質(zhì)性心臟病多見，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、心肌病、肺源性心臟病、心瓣膜病、心肌炎、心力衰竭等；非心源性疾病如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、低鉀低鎂血癥等也是常見原因；藥物如洋地黃、奎尼丁、腎上腺素等也可引起房性早搏；也可見于部分正常人，可能與自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)。（二）臨床表現(xiàn):可無癥狀或有心悸；聽診心律不規(guī)則。（三）心電圖特點(diǎn)：自學(xué)+小課示教（四）治療：①除去除病因或誘因外一般不需治療。②癥狀明顯或觸發(fā)室上速者可用β受體阻滯劑、普羅帕酮、莫雷西嗪等，不主張長(zhǎng)期用抗心律失常藥。二房性心動(dòng)過速（atrialtachycardia）（一）自律性房性心動(dòng)過速1病因：心肌梗死、慢阻肺、各種代謝性疾病以及洋地黃中毒和低血鉀。2心電圖表現(xiàn)：①心房頻率常在150-220次/min②P波異常(與心動(dòng)過速起源部位有關(guān)）③常伴二度Ⅰ型、Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯④刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過速.⑤發(fā)作開始時(shí)有“溫醒現(xiàn)象(warm-up)”⑥發(fā)作終止時(shí)有“降溫現(xiàn)象(warm-down)”（一）自律性房性心動(dòng)過速3臨床表現(xiàn)：心悸、氣促、乏力、頭暈等，癥狀嚴(yán)重程度與心動(dòng)過速頻率、持續(xù)時(shí)間和器質(zhì)性心臟病情況有關(guān)，房室傳導(dǎo)比例不等聽診心律不齊。4治療：（1）洋地黃中毒所致者：①停用洋地黃②血鉀不高，首選氯化鉀口服或靜脈滴注氯化鉀。③已有高血鉀者可選用利多卡因、?-阻滯劑和苯妥因鈉。（2）非洋地黃引起者：治療病因①控制心室率：洋地黃、?-阻滯劑、異搏定。②轉(zhuǎn)復(fù)竇律：ⅠA、ⅠC或Ⅲ類抗心律失常藥物。③藥物無效，可選擇射頻消融術(shù)治療。（二）折返性房性心動(dòng)過速1病因：心臟手術(shù)后的疤痕（切口性房速）或心臟解剖異常（如冠狀竇口、肺靜脈、終末嵴等處）2臨床表現(xiàn)：同自律性房性心動(dòng)過速3心電圖：突發(fā)突止，心房程序刺激可誘發(fā)和終止，無溫醒現(xiàn)象和降溫現(xiàn)象4治療：

①控制心室率：洋地黃、?-阻滯劑、異搏定。②轉(zhuǎn)復(fù)竇律：ⅠA、ⅠC或Ⅲ類抗心律失常藥物。③藥物無效，可選擇射頻消融術(shù)治療（三）紊亂性房性行動(dòng)過速1病因：2臨床表現(xiàn)：同自律性房性心動(dòng)過速慢阻肺、充血性心衰、洋地黃中毒和低血鉀等3心電圖：①通常有≧3種形態(tài)各異的P波，PR間期不等；②心房率100～130次/分；③大多P波能下傳，心室律不規(guī)則，最終可發(fā)展為房顫4治療：治療原發(fā)?。谎a(bǔ)鉀補(bǔ)鎂；維拉帕米與胺碘酮可能有效。三心房撲動(dòng)（atrialflutter,AFL）(一）病因：

陣發(fā)性房撲可發(fā)生于非器質(zhì)性心臟病，持續(xù)性房撲多見于器質(zhì)性心臟病。如風(fēng)心、高心、冠心、心肌病等，也可見于肺栓塞、慢性心衰和二、三尖瓣返流，甲亢、酒精中毒者亦可出現(xiàn)。（二）心電圖特點(diǎn)：

心房活動(dòng)表現(xiàn)為規(guī)律的F波，F(xiàn)波之間等電線消失，Ⅰ型房撲在Ⅱ、Ⅲ、aVF

倒置，V1導(dǎo)聯(lián)直立，頻率250-350次/min，折返環(huán)位于右房，電生理檢查可誘發(fā)和終止；Ⅱ型房撲的心電圖表現(xiàn)正好與Ⅰ型房撲相反,頻率300-400次/min，F(xiàn)波不典型，電生理檢查不能誘發(fā)和終止。三心房撲動(dòng)（atrialflutter)（三）臨床表現(xiàn)：同自律性房性心動(dòng)過速（四）治療：治療原發(fā)病電復(fù)律：是最有效的治療方法。主要用于心室率特別快并伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的緊急情況。直流電同步，能量50~100J。藥物治療：可用于控制心室率（地高辛、硫氮唑酮、美托洛爾）和/或轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律（心律平、胺碘酮或索它洛爾）。導(dǎo)管射頻消融治療：成功率達(dá)83～96%，為Ⅰ型房撲首選方法。四心房顫動(dòng)（atrialfibrillation，AF）

（一）病因：正常人，在各種應(yīng)急狀態(tài)下?？烧T發(fā)。各種心臟，如：風(fēng)心、高心、冠心、心肌病等。慢性肺部疾病，甲亢，在缺氧感染等情況下可誘發(fā)。（二）臨床表現(xiàn)：心悸、胸悶、胸痛、氣促、頭暈、黑蒙、暈厥及栓塞并發(fā)癥相應(yīng)表現(xiàn)。癥狀有無及嚴(yán)重程度與心動(dòng)過速頻率、持續(xù)時(shí)間和器質(zhì)性心臟病情況有關(guān)。聽診第一心音強(qiáng)弱不等；律不齊；脈搏短絀。房顫危害：①心功能降低；②心動(dòng)過速性心肌?。虎鬯ㄈ?；④降低生活質(zhì)量。房顫患者心室律變規(guī)則的可能原因：①恢復(fù)竇性心律②轉(zhuǎn)變?yōu)榉克倩蚍繐洧郯l(fā)生房室交界性心動(dòng)過速或室速④完全性房室傳導(dǎo)阻滯服用洋地黃的房顫患者如發(fā)生交界性心動(dòng)過速與室速或完全性房室傳導(dǎo)阻滯提示可能發(fā)生了洋地黃中毒四心房顫動(dòng)（三）房顫分類首發(fā)房顫：患者既往無房顫史或發(fā)作時(shí)間不清陣發(fā)性房顫(ParoxysmalAF)：持續(xù)時(shí)間＜7天，可自行終止。持續(xù)性房顫(PersistentAF)：持續(xù)時(shí)間＞7天，不會(huì)自行終止，需電或藥物恢復(fù)竇律。長(zhǎng)期持續(xù)性房顫（long-standingpersistentAF）：

持續(xù)時(shí)間≧1年，患者有轉(zhuǎn)復(fù)愿望。永久性房顫(Permanent)：持續(xù)時(shí)間＞1年，不能終止或終止

后又復(fù)發(fā)，無轉(zhuǎn)復(fù)愿望。陣發(fā)性房顫

持續(xù)性房顫永久性房顫（四）心電圖：１Ｐ波消失，代之以大小不一、形態(tài)各異、間隔不均勻的低振幅波（ｆ波），其頻率為350～600次／分２R－R間期絕對(duì)不規(guī)則３QRS波一般無增寬變形（五）心房顫動(dòng)治療：1病因與誘因治療2恢復(fù)竇律：（1）藥物復(fù)律；（2）電復(fù)律（3）導(dǎo)管消融；（4）起搏治療3控制心室率：4房顫抗凝治療（1）藥物；（2）房室結(jié)消融+永久人工心臟起搏（五）心房顫動(dòng)治療：1病因與誘因治療2恢復(fù)竇律：適于陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫

（1）藥物復(fù)律：

IA（奎尼丁、普魯卡因胺）IC（心律平）和Ⅲ類（胺碘酮和索他洛爾）抗心律失常藥物。一般用分次口服方法；靜脈給予心律平和胺碘酮終止房顫亦有效。有器質(zhì)性心臟病、心功能不全者首選胺碘酮；無器質(zhì)性心臟病首選I類藥。如AF不超過48h,上述藥物的有效率60%-90%。如AF持續(xù)超過48h,則自動(dòng)復(fù)律的機(jī)會(huì)更小而藥物復(fù)律的療效也漸漸降至15-30%。復(fù)律成功率與房顫持續(xù)時(shí)間、左房大小及年齡有關(guān)2房顫恢復(fù)竇律：（2）電復(fù)律：直流電同步，能量100~150J，成功率達(dá)90%。適應(yīng)證:

①發(fā)生房顫的時(shí)間<1年,左房?jī)?nèi)徑小于55mm,既往竇律不低于60次/分，且超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)房?jī)?nèi)血栓。②房顫時(shí)心力衰竭或心絞痛惡化和不易控制。③原發(fā)病已控制，房顫仍持續(xù)存在，如甲亢患者。④風(fēng)心病換瓣術(shù)3～6個(gè)月以上，先心病修補(bǔ)術(shù)后2～3個(gè)月以上仍有房顫者。⑤心室率快,藥物控制不滿意者。

復(fù)律前用奎尼丁(每日0.6g,服3-4d),胺碘酮

(每日0.6g服7-10d)或心律平(0.15,tid,7-10天)可提高電轉(zhuǎn)復(fù)成功率2房顫恢復(fù)竇律：（3）導(dǎo)管消融：成功率50~70%。（4）起搏治療陣發(fā)房顫。電復(fù)律前后抗凝治療：超過48小時(shí)的房顫，復(fù)律前3周，復(fù)律后4周口服華法令，維持凝血酶元時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2.0～3.0；緊急復(fù)律可選靜脈滴注肝素治療3控制心室率：適于所有房顫患者（1）藥物：

①洋地黃類藥物②β-受體阻斷劑③鈣通道阻滯劑維拉帕米或地爾硫卓。注意：①心力衰竭與低血壓者禁用β-受體阻斷劑和鈣通道阻滯劑，②預(yù)激綜合征伴房顫者禁用洋地黃和鈣通道阻滯劑。心室率理想的范圍是:靜息狀態(tài)下保持在60-80bpm,一般性日?；顒?dòng)時(shí)不快于110bpm。此為調(diào)整藥物的類別和劑量應(yīng)遵從的標(biāo)準(zhǔn)。（2）房室結(jié)消融+永久人工心臟起搏：VVI或VVIR起搏。4房顫抗凝治療:華法林要求INR:2.0～3.0(1.5～2.1?)≧1分：口服抗凝藥（華法林、達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班）CHA2DS2-VASc0分：無需抗凝第四節(jié)房室交界區(qū)心律失常一結(jié)性早搏（atrioventricularjunctionalprematurebeats）（一）病因：同房性早搏（二）臨床表現(xiàn)：同房性早搏（三）心電圖特點(diǎn)：自學(xué)+小課示教（四）治療：同房性早搏二房室交界區(qū)性逸搏（AVjunctionalescapebeats）

自學(xué)非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速（nonparoxysmalatrioventricularjunctonaltachycardia，NPJT）（一）病因：以洋地黃中毒最常見，其他為下壁心肌梗塞、心肌炎、急性風(fēng)濕熱或心瓣膜術(shù)后，偶見于正常人。（二）臨床表現(xiàn)：（三）心電圖特點(diǎn)：發(fā)生機(jī)制與房室交界區(qū)組織自律性增高或觸發(fā)活動(dòng)有關(guān)。心動(dòng)過速發(fā)作起始與終止時(shí)心率逐漸變化，為70～150次/分或更快，律齊，QRS正常，心率可隨自主神經(jīng)張力變化而變化。（四）治療：以病因治療為主。洋地黃中毒引起者立即停用洋地黃，可予以鉀鹽、利多卡因或β受體阻滯劑治療；其他患者可選用ⅠA、ⅠC或Ⅲ類抗心律失常藥物。四房室結(jié)折返（atrioventricularnodalreentranttachycardia,AVNRT）和房室折返性心動(dòng)過速（atrioventricularreentranttachycardia,AVRT）（一）病因：先天性，患者通常無器質(zhì)性心臟病，AVNRT是因?yàn)樵诜渴医Y(jié)(AVN)、冠狀竇口(CSO)和三尖瓣的隔側(cè)瓣之間存在一個(gè)慢徑路，這個(gè)慢徑路與AVN形成折返環(huán)，導(dǎo)致AVJRT。AVRT是因?yàn)樵诜渴噎h(huán)（左右側(cè)均可）存在一附加旁道，這個(gè)附加旁道與AVN形成折返環(huán)，導(dǎo)致AVRT。房室結(jié)折返環(huán)：慢快型:

共同入口慢徑路(前傳）

共同出口快徑路(逆?zhèn)鳎?/p>

共同入口。此型稱為，占95%?？炻停赫鄯淡h(huán)路相反，占5%。折返獨(dú)立于心房心室而存在AVRT：折返需心房心室參與

左側(cè)旁道的AVRT折返環(huán)路：

AVN

His束LBBLVAPLAAVN，此型臨床多見。

右側(cè)旁道的AVRT折返環(huán)路：

AVNHis束RBBRVAPRAAVN，此型臨床少見。心電圖鑒別要點(diǎn)：

AVNRT:R-P’<70msAVRT:R-P’>70ms，多在90ms以上。（二）AVNRT與AVRT心電圖特點(diǎn)：１一系列快速而規(guī)則的ＱＲＳ波群，150～240/min；２ＱＲＳ通常無增寬變形（伴束支阻滯或室內(nèi)差異傳導(dǎo)例外）；３突然發(fā)生，持續(xù)一段時(shí)間后突然停止。（四）治療：1發(fā)作時(shí)的治療：刺激迷走神經(jīng)方法；選用腺苷、異搏定（低血壓及心衰禁用）、β-受體阻斷劑（心衰及支氣管哮喘禁用）、洋地黃（心衰時(shí)首選）靜脈注射，也可用心律平、胺碘酮靜脈注射。當(dāng)有嚴(yán)重心絞痛、低血壓、心衰或藥物治療無效時(shí)應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。2預(yù)防發(fā)作的治療：首選異搏定、β-受體阻斷劑或洋地黃口服，心律平或胺碘酮亦有效。3根治：

導(dǎo)管射頻消融，對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的心臟中心根治率可達(dá)98%以上。（三）臨床表現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛、氣促、乏力、頭暈、黑蒙及暈厥，癥狀嚴(yán)重程度與心動(dòng)過速頻率、持續(xù)時(shí)間和器質(zhì)性心臟病情況有關(guān)。第五節(jié)室性心律失常（ventriculararrhythmias）一室性早搏(Prematureventricularbeats，PVB)（一）病因：（二）臨床表現(xiàn)：無癥狀或心悸、胸悶不適等心臟病人和正常人均可見。心肌炎、缺血、缺氧、手術(shù)等使心肌受到機(jī)械及電化學(xué)性刺激；電解質(zhì)紊亂（低鉀低鎂等）；藥物中毒（奎尼丁、洋地黃中毒等）。（三）心電圖特點(diǎn)：一室性早搏（四）治療：室早治療的主要目的是預(yù)防VT、VF和SCD1首先注重病因和誘因治療無器質(zhì)性心臟病：2無須藥物治療。有癥狀者，首先應(yīng)向病人說明室早的無害性，減輕其焦慮。無效時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑或β-受體阻斷劑；無法解決者，可短期使用Ⅰb或Ⅰc類抗心律失常藥物（美西律、心律平）。3有器質(zhì)性心臟病：急性心肌梗塞：β-受體阻斷劑、胺碘酮、利多卡因。慢性心臟?。害?受體阻斷劑、胺碘酮、美西律、心律平；心肌梗塞者應(yīng)避免使用Ⅰ類抗心律失常藥物二室性心動(dòng)過速（Ventriculartachycardia）（一）病因：多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，最常見為冠心病，其次是心肌病、心瓣膜病、心力衰竭等，其他包括電解質(zhì)紊亂、長(zhǎng)QT綜合征等；偶見于無器質(zhì)性心臟病者。（二）臨床表現(xiàn)：無癥狀或心悸、胸悶、乏力、頭暈、黑蒙、暈厥，癥狀嚴(yán)重程度與心動(dòng)過速頻率、持續(xù)時(shí)間和器質(zhì)性心臟病情況有關(guān)。

（三）心電圖特點(diǎn)：寬QRS心動(dòng)過速支持室速的心電圖表現(xiàn):①室房分離;②心室奪獲或室性融合波;

③胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向同向;④電軸極度右偏二室性心動(dòng)過速（四）室性心動(dòng)過速分類：非持續(xù)性室速：發(fā)作的持續(xù)時(shí)間不超過30秒而自行終止持續(xù)性室速：發(fā)作時(shí)間超過30秒或者需要立即終止單形性室速室速：發(fā)作時(shí)QRS波群形態(tài)一致多形性室速：發(fā)作時(shí)在同一個(gè)導(dǎo)聯(lián)上的QRS波群形態(tài)有兩種以上（尖端扭轉(zhuǎn)型室速）尖端扭轉(zhuǎn)型室速二室性心動(dòng)過速（五）治療：原則：有器質(zhì)性心臟病或有明確誘因應(yīng)針對(duì)性治療；無器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性短陣室速，如無癥狀或血液動(dòng)力學(xué)影響，處理原則同室早；有器質(zhì)性心臟病非持續(xù)性室速應(yīng)治療；持續(xù)性室速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病均應(yīng)治療。1終止室速發(fā)作：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)迅速予以直流電復(fù)律，但洋地黃引起者除外。①藥物治療：無顯著血液動(dòng)力學(xué)障礙首先靜脈推注利多卡因或普魯卡因酰胺，有效后靜脈滴注維持。心律平亦十分有效，但不宜用于心肌梗塞或心衰患者。若無效可改用胺碘酮或直流電復(fù)律。②二室性心動(dòng)過速（五）治療：2預(yù)防復(fù)發(fā)：IB.IC和Ⅲ類藥物以及B-阻滯劑均可選用，但使用時(shí)應(yīng)注意個(gè)體化的原則。①努力尋找和治療誘因。②③⑤射頻消融根治：無器質(zhì)性心臟病特發(fā)性單源室速。心動(dòng)過緩依賴性室速，可予以阿托品或人工心臟起搏治療。④異搏定敏感性室速首選異搏定，該類室速通常無器質(zhì)性心臟病，QRS波群呈右束支阻滯圖形伴電軸左偏。特殊類型室速治療：加速性心室自主節(jié)律：發(fā)生機(jī)制與自律性增高有關(guān)，QRS波頻率多為60~110次/分，常發(fā)生于急性心梗再灌注、心臟手術(shù)、心肌病、風(fēng)濕熱與洋地黃中毒；無需治療，有血液動(dòng)力學(xué)障礙，用阿托品加快竇律或心房起搏治療。尖端扭轉(zhuǎn)型室速：

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