醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案為了進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)院內涵建設，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，優(yōu)化服務環(huán)境，提高醫(yī)院管理水平和服務效率，更好地滿足廣大群眾看病就醫(yī)需求，根據《湖北省衛(wèi)生廳關于做好202*綜合醫(yī)院等級評審工作的通知》《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標準（202*版）》文件要求，結合本院的具體情況，制定本方案。一、指導思想：以**為指導，全面落實科學發(fā)展觀，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，緊密圍繞醫(yī)院能力建設，加強環(huán)節(jié)管理，全院動員，提高各項工作質量，推進醫(yī)院科學建設，構建和諧醫(yī)院，全面達到二級甲等醫(yī)院評審標準。通過二級醫(yī)院的創(chuàng)建達標，進一步完善醫(yī)院管理長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院快速發(fā)展。二、目標任務我院積極參加202*二級綜合醫(yī)院等級評審，爭創(chuàng)二級甲等醫(yī)院，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統籌協調推進科學建設，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好，技術精湛，服務優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術水平進入同級醫(yī)院前列，促進醫(yī)院全面協調，可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院管理規(guī)范化、科學化、制度化、督導化、落實化、獎懲化。力爭202*年10月底以前通過省、市醫(yī)院評審委員會對我院二級甲等綜合醫(yī)院的評審驗收。三、評審內容：根據《四川省二級骨科醫(yī)院評審標準（202*版）》評審指標有以下內容：1、評審的重點主要有醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)院功能定位，醫(yī)療質量和安全，技術水平、人才隊伍、教學科研、文化建設、醫(yī)院服務、財務管理、醫(yī)院績效、醫(yī)德醫(yī)風、群眾滿意度及其它執(zhí)業(yè)活動進行綜合評價。2、評審標準框架共有三類指標：第一類指標為否決指標：共10項，其中任意一項不合格即實行單項否決，2年內不得參加評審。第二類指標為準入指標：共16項，16項指標中有3項不符合要求，即為“不合格”，準入指標“不合格”的延緩一年參加評審。第三類指標為評分指標即分等指標，共計1000分，分七個部分，40余項指標，300余項子指標。其中：堅持醫(yī)院公益性50分，醫(yī)院服務90分，患者安全目標60分，醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進475分，醫(yī)院管理95分，醫(yī)院運行監(jiān)測30分，技術水平200分。三類指標評審總分≥900分的定為甲等，評審總分≥800分定為乙等，評審總分≥700分定為合格。3、多以進行現場考核為主：1.組織全院中層以上干部參加有關法律法規(guī)管理和相關知識的考試（包括科主任、護士長）參加人員不少于20人。2.組織醫(yī)務人員進行“規(guī)章制度、操作規(guī)程、三基三嚴”等實施技能的考核。3.對醫(yī)務人員，病人等進行問卷調查。4.查看醫(yī)院文件，病案等相關資料，包括文字圖片資料等。5.對醫(yī)院設施，設備等情況進行實地查看。6.臨時通知受檢醫(yī)院接受急診、會診演練。7首先聽取醫(yī)院匯報，分組檢查進入科室時聽取科主任匯報。四、成立組織、明確職責：創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作實行院長掛帥，分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。1.成立創(chuàng)建工作領導小組組長：**副組長：**成員：*職責：全面負責醫(yī)院管理評審工作的開展，召開各級會議，傳達相關文件精神，全程組織，督導檢查，部署指導，統籌安排工作。領導小組下設辦公室，辦公室設在醫(yī)務科，成員組成如下：創(chuàng)建二甲醫(yī)院評審辦公室辦公室主任：**辦公室副主任：**成員：**各科室資料員（一名副主任）職責：開展具體工作，掌握評審內容，收集整理資料，負責相關科室評審技術指導，參與督導檢查，并組織落實評審工作。2.分設創(chuàng)建工作專班根據考核標準第三類指標中共計七章，每章設立工作專班，負責完成該章評審任務。第一專班由**負責。評審內容：堅持醫(yī)院公益性。第二專班由**負責。評審內容：醫(yī)院服務。第三專班由**負責。評審內容：患者安全目標。第四專班由**負責。評審內容：醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進。第五專班由**負責。評審內容：醫(yī)院管理。第六專班由**負責。評審內容：醫(yī)院運行監(jiān)測。第七專班由**負責。評審內容：技術水平。技術指導小組組長：**副組長：**成員：**職責：負責對創(chuàng)“二甲”工作進行技術指導，檢查各科室創(chuàng)“二甲”工作是否到位，歸檔資料是否規(guī)范齊全，病歷書寫是否規(guī)范，發(fā)現問題及時提出改進意見。4.各科室創(chuàng)建工作小組一內科：組長：**成員：*二內科：組長：**成員：*三內科：組長：**成員：*一外科：組長：**成員：*二外科：組長：**成員：*三外科：組長：**成員：*婦產科：組長：**成員：*兒科：組長：**成員：*五官科：組長：*成員：**傳染科：組長：*成員：**急診科：組長：*成員：*麻醉科：組長：*成員：*檢驗科：組長：*成員：**放射科：組長：*成員：*職責：按照《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標準》負責本科室二級甲等醫(yī)院評審工作的落實，嚴把病歷、醫(yī)療文書質量關，建立健全各項規(guī)章制度，開展“三基三嚴”培訓，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)程，完善各項登記（登記），實施好二級甲等醫(yī)院評審工作中本科室各項內容。5.明確分工，責任到人。1《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標準》中共計40余項考核指標，分別指定專人負責，責任到人（見二甲醫(yī)院評審職責圖），每位責任人要按照評審標準要求組織實施，完善必備資料，并裝訂歸檔，以備檢查。2每個科室選出一名副主任擔任創(chuàng)建工作的資料員，負責評審聯絡工作，負責收集、編寫整理二甲評審所需的必備資料。3住院部每位醫(yī)師篩選、完善10份規(guī)范病歷，以備評審抽查。4每個臨床科室選定2名醫(yī)生，2名護士作好現場考核準備工作，負責到時接受現場操作考核，回答提問。五、實施步驟：根據省衛(wèi)生廳評審計劃及時安排，結合我院創(chuàng)建工作實際，申報評審時間擬定在202*年2月。創(chuàng)建工作采取分階段按計劃組織實施。第一階段：宣傳動員、健全組織。202*年9月6日-9月10日，醫(yī)院成立創(chuàng)建工作領導小組，組建創(chuàng)建辦公室，召開動員大會。同時，充分利用各種形式，大力宣傳創(chuàng)建“二甲”工作的目的意義，充分調動全院職工的積極性、主動性。第二階段：分解指標、下達任務、組織實施。202*年9月11日-9月30日，在原有的日常工作的基礎上，制定創(chuàng)建工作進度時間表，進一步明確工作重點，將任務、指標分解細化到科室，以科室為單位組織職工認真學習《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標準（202*版）》，深刻領會精神實質。同時，各科室根據院實施方案制訂出具體實施計劃，成立以科室主任為科室第一責任人，制定并組織本科室創(chuàng)建工作，成立科室創(chuàng)建小組，依據“標準”，抓好各項工作的落實。第三階段：院內自查自評階段。(202*年10月1日-10月10日)，本階段，醫(yī)院創(chuàng)二甲領導小組對各科室各項創(chuàng)建工作進行逐條、逐項、檢查、梳理、評定，提出整改措施。各項必備資料歸檔完畢，同時邀請市內有關專家來院檢查、指導，針對存在問題及薄弱環(huán)節(jié)，對我院創(chuàng)建工作進行全面的評估，加強技術指導，強化工作落實，針對存在問題限時整改。醫(yī)院寫出自評報告，上交二級甲等醫(yī)院申報材料。第四階段：迎檢驗收。202*年10月10日起，全院各項工作準備就緒，進入迎檢狀態(tài)。六、工作要求：1.綜合醫(yī)院等級評審標準，旨在建立醫(yī)院科學的長效管理機制，促進醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進，推動醫(yī)院各方面水平以及自我改進能力的提高，最終營造一個高質量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要按照二級甲等醫(yī)院評審標準的要求，繼續(xù)抓實抓好完善醫(yī)療質量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行、持續(xù)改進工作中的不足。通過創(chuàng)建二甲醫(yī)院，按照標準要求理順并規(guī)范個科室、各部門的管理并形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。2.醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴格管理，杜絕一票否決項目和準入項目的情況發(fā)生。各分管領導、各職能科室根據創(chuàng)建工作計劃方案和實施步驟，加大管理與創(chuàng)建力度，及時進行布置、落實、指導，每周有督查考核，了解掌握創(chuàng)建二甲工作中的專項內容與進展情況。對全院職工及中層干部在創(chuàng)建工作中的表現，及時進行記錄，對未完成醫(yī)院各階段工作任務的科室負責人，按有關規(guī)定進行嚴肅處理。創(chuàng)建“二甲”工作結束后，醫(yī)院將對創(chuàng)建“二甲”工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵，也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調資、調崗的重要依據。3.創(chuàng)建“二甲”工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室創(chuàng)建“二甲”工作的第一責任人，要求各級各類人員要在創(chuàng)建工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實，全院小組長以上干部在創(chuàng)建“二甲”工作中要起模范帶頭作用。創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的