健康評估的方法

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方法

學(xué)習(xí)目標

概述內(nèi)容一般資料生長發(fā)育史主訴生活史現(xiàn)病史家庭史既往史系統(tǒng)回顧目前用藥史思考題學(xué)習(xí)目標熟悉收集資料的方法了解資料的來源掌握健康史的內(nèi)容返回概述收集健康資料的方法觀察交談身體評估下一頁概述健康資料的來源主要來源護理對象本人次要來源家庭成員或關(guān)系密切者事件目擊者其他衛(wèi)生保健人員健康記錄或病歷下一頁概述健康資料的類型主觀資料經(jīng)問診所得有關(guān)病人健康狀況的資料為病人患病后對機體功能異常的主觀感覺或自身體驗是健康史的重要組成部分客觀資料經(jīng)體格檢查、實驗室及其他輔助檢查所得有關(guān)病人健康狀況的結(jié)果為個體患病后機體表面或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生的可以觀察到或感觸到的改變下一頁概述健康資料記錄的注意事項核實澄清含糊不清資料主觀資料要按病人原話記錄，不要帶護士的主觀判斷客觀資料可按醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫，記錄時應(yīng)語言簡潔、書寫清楚記錄格式應(yīng)符合要求返回觀察觀察是通過視診來獲取病人有關(guān)的信息觀察的內(nèi)容年齡、性別、外貌、體位、神志、營養(yǎng)精神狀況、反應(yīng)情況要求認真細致豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗返回觀察下一頁觀察返回身體評估身體評估是指評估者運用自己的感覺器官或借助簡單的輔助工具如體溫計、血壓計、聽診器等，來進行體格檢查，收集病人生命體征和各系統(tǒng)病理變化的客觀資料的方法方法是通過視、觸、叩、聽返回體格檢查的注意事項1.檢查環(huán)境應(yīng)安靜、舒適和具有私密性,光線明亮。2.檢查前先洗手,以避免醫(yī)源性交叉感染。3.如患者臥位,檢查者應(yīng)立于患者右側(cè)用右手進行檢查。4.檢查應(yīng)按一定的順序進行。5.做到手腦并用,邊檢查邊思考其病理生理意義。6.根據(jù)病情變化,隨時重復(fù)體檢以及時發(fā)現(xiàn)新的癥狀和體征,不斷補充和修正檢查結(jié)果,調(diào)整和完善護理診斷和護理措施。7.體格檢查過程中要做到動作輕柔、準確、規(guī)范,內(nèi)容完整而有重點,態(tài)度和藹,并體現(xiàn)對患者的關(guān)愛。視診(inspection)視診是以視覺來觀察患者的全身或局部狀態(tài)的檢查方法。檢查全身一般狀態(tài)如年齡、性別、發(fā)育、營養(yǎng)、面容、表情、步態(tài)、姿勢等；局部表現(xiàn)如皮膚、粘膜顏色,頭顱大小、胸廓、腹部、骨骼、關(guān)節(jié)外形等。病案甘××，女性，33歲，湖北人。無明顯原因反復(fù)浮腫1年2月，尿檢異常10月余。體檢：T36.4℃，P74次/分，R20次/分，BP145/105mmHg。神清，慢性病容，自如表情，自動體位，查體合作。營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，身高157㎝，體重45kg。下肢輕度浮腫，稍腰酸，偶頭昏，夜尿增多，夜間2~3次尿，24h尿量約2000ml。實驗室檢查：尿液：尿PRO（蛋白）（+++），BLD（潛血）（++），尿比重1.010，RBC1-3/hpWBC2-4/hp。血RT：RBC2.31×1012/LHb75g/L。觸診(palpation)觸診是檢查者通過手與被檢查者體表局部接觸后的感覺或被檢查者的反應(yīng)發(fā)現(xiàn)其身體某部有無異常的檢查方法。以指腹和掌指關(guān)節(jié)的掌面最為敏感,觸診時多用這兩個部位。溫度的分辨則以手背較為敏感。觸診的適用范圍很廣,可遍及全身各部,尤以腹部檢查最常用。觸診(palpation)淺部觸診(lightpalpation)深部觸診(deeppalpation)深部滑行觸診法雙手觸診法深壓觸診法

深部觸診示意圖叩診(percussion)（一）定義：扣診是指用手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表,使之震動而產(chǎn)生音響,根據(jù)聽到的震動和音響特點判斷所在臟器有無異常的檢查方法。（二）扣診方法：間接叩診法(indirectpercussion

直接叩診法(directpercussion)間接叩診法正誤圖間接叩診法正誤圖間接叩診法正誤圖叩診(percussion)（三）叩診音(percussionsound)1、清音(resonance)2、濁音(dullness)3、實音(flatness)4、鼓音(tympany)5、過清音(hyperresonance)聽診(auscultation)聽診是以聽覺聽取發(fā)自身體是各部的聲音,并判斷其正常與否的檢查方法。聽診方法

1)直接聽診法(directauscultation)2)間接聽診法(indirectauscultation)聽診注意事項環(huán)境要安靜、溫暖、避風(fēng)。寒冷可引起肌束震顫,產(chǎn)生附加音,影響聽診效果。根據(jù)病情采取適當(dāng)體位,充分暴露被檢查部位,并使肌肉放松。聽診前應(yīng)檢查聽診器耳件方向是否正確,軟、硬管腔是否通暢。聽診時,體件要緊貼被檢查部位,避免與皮膚摩擦而產(chǎn)生附加音。聽診時注意力要集中,聽肺部時要摒除心音的干擾,聽心臟時要摒除呼吸音的干擾。是采集病史最重要的手段是發(fā)生在護患間目標明確的、有序的交談過程是護理人員通過護理對象或知情者進行有目的、有計劃的系統(tǒng)詢問從而獲得護理對象健康史的過程交談下一頁交談的方式開放式：提出的問題沒有可供選擇的答案，讓病人對有關(guān)問題進行詳細的描述閉合式：提出的問題可用簡單的一兩個詞或“是”、“否”就能回答的問題交談下一頁交談的技巧從主訴開始提問方式開始：易于回答的開放性問題獲取具體信息：直接提問；避免誘問和使用醫(yī)學(xué)術(shù)語病人表達差：多項備選答案的問題根據(jù)需要：閉合性問題注意非語言溝通交談返回一般資料包括：姓名、性別、年齡、出生地、民族、婚姻文化程度、職業(yè)醫(yī)療費用支付形式、住址資料來源及可靠程度、會談日期注意：若病史陳述者不是本人，則應(yīng)注明與患者的關(guān)系；記錄年齡應(yīng)填寫實際年齡，不可用“兒”或“成”代替；為避免問診初始過于生硬，可將某些一般項目的內(nèi)容如職業(yè)、婚姻等穿插詢問。

返回主訴定義：是病人本次就診最主要的癥狀或體征及持續(xù)的時間,或本次就診的最主要原因要求癥狀或體征十時間簡短扼要，不超過20個字不能用病名如有多個癥狀，按先后順序書寫返回主訴例：發(fā)熱、咳嗽2天，胸痛1天，意識不清6小時劇烈胸痛1天，昏厥、呼吸困難10小時周期性上腹痛5年，嘔血3天，黑便6小時間歇性心悸、氣促7個月，下肢水腫20天發(fā)熱5天，腰痛、尿痛、尿頻3天下一頁主訴錯誤的主訴：胸痛1天，發(fā)熱、咳嗽2天，意識不清6小時劇烈胸痛，昏厥、呼吸困難消化性潰瘍5年，嘔血3天，黑便6小時糖尿病2年返回現(xiàn)病史定義：被評估者出現(xiàn)的健康問題的發(fā)生、發(fā)展、演變及診治的全過程內(nèi)容問題發(fā)生時的情況：發(fā)生的時間、誘因、急緩主要癥狀及其特點：出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、誘因等伴隨癥狀：常是鑒別診斷的依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥病情的發(fā)展演變過程：主要癥狀的變化和新癥狀的出現(xiàn)處理措施及其效果健康問題對被評估者的影響返回現(xiàn)病史例：

患者于11月5日早飯飲酒2小時后，突然發(fā)生中左上腹部劇烈而持續(xù)性疼痛，且陣發(fā)性加劇如刀割樣痛，并向左腰背部、左肩放射，進食后痛更加劇，伴頻繁惡心、嘔吐、嘔出胃內(nèi)容物，胃液量較多，無糞便，嘔吐后腹痛無緩解，無全身畏寒、發(fā)熱，大便稀黃色，每日約1～2次。經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所擬診“急性胃炎”曾用顛茄合劑，胃舒平等治療，用藥后癥狀不見減輕，反有加劇之勢，煩躁不安。極度呻吟。遂于11月6日上午7時轉(zhuǎn)來我院。返回既往健康史包括：既往健康狀況手術(shù)、外傷史過敏史：食物、藥物或其他物品過敏史預(yù)防接種史既往住院病史返回目前用藥史包括：名稱劑量用法效果不良反應(yīng)返回生長發(fā)育史包括：出生及成長情況月經(jīng)史婚姻史生育史返回生長發(fā)育史返回

初潮年齡行經(jīng)期（天）LMP或絕經(jīng)年齡月經(jīng)周期（天）（LMP是末次月經(jīng)）

3～6如：13（49歲）

25～28生活史包括：出生地、有無疫區(qū)居住史及時間受教育程度、經(jīng)濟生活和業(yè)余愛好職業(yè)及工作條件、起居和衛(wèi)生習(xí)慣飲食的規(guī)律與質(zhì)量煙酒嗜好與攝入量返回家族史包括：父母、配偶、子女的健康狀況有無類似疾病、遺傳性、家族性、傳染性疾病直系親屬死亡的時間和原因返回系統(tǒng)回顧包括兩種：身體－心理－社會系統(tǒng)回顧按戈登的11種功能性健康形態(tài)系統(tǒng)回顧返回A型題1、下列哪項屬現(xiàn)病史內(nèi)容(E)A、社會經(jīng)歷B、職業(yè)及工作條件

C、習(xí)慣、嗜好D、生育史E、診療經(jīng)過2、下列哪項屬于既往史(B)A、病因與誘因B、預(yù)防注射

C、診療經(jīng)過D、工業(yè)毒物接觸史E、生活習(xí)慣3、關(guān)于主訴的敘述，下列哪項不恰當(dāng)

(E)A、患者感受最主要的痛苦B、最明顯的癥狀或體征

C、本次就診最主要的原因D、主要癥狀加持續(xù)時間

E、醫(yī)生對患者的診斷用語選擇題選擇題

4、下列哪項是屬于暗示性提問或逼問？(D)A.您哪兒不舒服？B.您腹痛有多久？C.您什么時間開始起病的？D.您的大便是黑色的嗎？E.您曾經(jīng)有過類似的腹痛嗎？選擇題X型題1、下列哪些屬現(xiàn)病史內(nèi)容(BCD)A、預(yù)防接種史B、起病的情況與患病的時間

C、主要癥狀的特點D、病因與誘因E、手術(shù)外傷史2、關(guān)于主訴的敘述，下列哪些是正確的(ACE)A、咽痛、發(fā)熱2天

B、畏寒