感染性休克患者護(hù)理查房

一例感染性休克患者的

護(hù)理查房ICU三區(qū)馮秀婷感染性休克患者的護(hù)理查房概念病情介紹護(hù)理評估護(hù)理評價討論Sepsis相關(guān)定義

菌血癥BacteremiaSIRS系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征Systemicinflammatoryresponsesyndrome膿毒癥Sepsis嚴(yán)重膿毒癥Severesepsis膿毒性休克SepticshockMODS多器官功能障礙MultipleorgandysfunctionsyndromeSepsis概念膿毒癥：機(jī)體對感染的應(yīng)答反應(yīng)導(dǎo)致自身組織和器官損傷而引起的一種危及生命的狀態(tài)嚴(yán)重膿毒癥：由感染引起的劇烈的全身炎癥反應(yīng)伴臟器功能不全感染：病原微生物引起的局限性或全身性宿主免疫反應(yīng)膿毒癥休克：對液體復(fù)蘇治療反應(yīng)差的一種休克

——GlobalSepsisAlliance30thSpetember2010膿毒性休克（septicshock）膿毒性休克（感染性休克）是指病原微生物及其毒素侵入血液循環(huán)，激活宿主的細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生各種細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，引起微循環(huán)障礙和血流動力學(xué)異常，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧，代謝紊亂，功能障礙甚至多臟器功能衰竭的嚴(yán)重綜合征。感染性休克常伴有敗血癥,故又稱敗血癥性休克。感染導(dǎo)致了急性器官功能障礙，則為嚴(yán)重膿毒癥。其中，患者若存在液體復(fù)蘇不能逆轉(zhuǎn)的低血壓，即診斷為感染性休克。Sepsis相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

——2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS一般指標(biāo)發(fā)熱：＞38℃低體溫：＜36℃心率：＞90次/min或超過同年齡正常心率的2倍標(biāo)準(zhǔn)差呼吸急促：＞30次/min，出現(xiàn)精神狀態(tài)改變，明顯水腫或液體正平衡＞20ml/kg，且持續(xù)24h以上高血糖：血糖＞110mg/dL或7.7mmol/L（無糖尿病史）Sepsis相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

——2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS炎癥反應(yīng)指標(biāo)白細(xì)胞增多：＞12X109/L白細(xì)胞減少：＜4X109/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，但未成熟白細(xì)胞比例＞10%C反應(yīng)蛋白：超過正常值標(biāo)準(zhǔn)差2倍前降鈣素（PCT）：超過正常值標(biāo)準(zhǔn)差2倍Sepsis相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

——2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS血流動力學(xué)指標(biāo)動脈壓降低：收縮壓＜90mmHg，平均動脈壓＜70mmHg，或收縮壓下降超過40mmHg或低于同年齡組2倍標(biāo)準(zhǔn)差混合靜脈血氧飽和度：＞70%心排指數(shù):＞3.5L*min*m2組織灌注指標(biāo)高乳酸血癥：乳酸＞3mmol/L毛細(xì)血管充盈遲緩或皮膚出現(xiàn)花斑Sepsis相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

——2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS器官功能指標(biāo)低氧血癥：PaO2/FiO2＜300mmHg急性少尿：尿量＜0.5ml/kg/h肌酐增加：≥0.5mg/dL凝血功能障礙：INR＞1.5或APTT＞60sec腹脹：無腸鳴音血小板減少：＜100X109/L高膽紅素血癥：總膽紅素＞4mg/dL或70mmol/LSepsis感染部位及病原學(xué)感染部位呼吸道和尿路感染最常見其次：腹部和軟組織感染肺炎40%

腹腔內(nèi)感染20%

導(dǎo)管和原發(fā)性菌血癥15%

泌尿系感染10%病原學(xué)革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌、真菌、寄生蟲感染約1/3的膿毒癥病人找不到明確的致病菌膿毒癥休克感染部位下呼吸道尿路軟組織感染胃腸道生殖道異物導(dǎo)致的感染多部位混合感染死亡率25%25%15%15%10%5%5%40%~85%高危因素年齡：<10歲或>70歲原發(fā)?。焊斡不?、酗酒、糖尿病、心肺疾病、血液系統(tǒng)惡性腫瘤等免疫抑制：中性粒細(xì)胞減少癥,免疫抑制治療,糖皮質(zhì)激素治療,靜脈藥物濫用、補(bǔ)體缺乏癥、無脾等外科大手術(shù)、外傷、燒傷侵入性操作：深靜脈導(dǎo)管、血管內(nèi)裝置、假肢器官裝置、血液或腹膜透析導(dǎo)管、氣管插管等早先抗生素治療住院時間長其他：如分娩、流產(chǎn)、營養(yǎng)不良等病史膿毒癥表現(xiàn)為非特異性癥狀：發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、疲勞、乏力、惡心、嘔吐、焦慮或意識模糊重度膿毒癥患者全身炎癥反應(yīng)不明顯，尤其是老年人發(fā)熱是判斷膿毒癥的首要指標(biāo)，但老年或免疫抑制患者可無發(fā)熱體溫過低預(yù)示病情嚴(yán)重或有死亡的可能Sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)一般指標(biāo)：體溫升高或降低，心率快，呼吸促，意識改變和水腫炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞改變，血漿C反應(yīng)蛋白和降鈣素原（PCT）增加血流動力學(xué)指標(biāo)：心排指數(shù)增加，低血壓和氧攝取率下降代謝指標(biāo)：高糖血癥，胰島素需要量增加組織灌注變化：皮膚灌注減少，尿量減少和高乳酸血癥器官功能障礙：低氧血癥，肌酐增加，血小板減少，凝血異常，高膽紅素血癥Severesepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)心血管：SBP≤90mmHg，或MAP≤70mmHg，對靜脈補(bǔ)液無反應(yīng)

腎：尿量<0.5ml/kg/h，盡管已有足夠的液體復(fù)蘇

呼吸：PaO2/FiO2≤250，如果肺為唯一的功能障礙的器官，≤200血液：血小板計(jì)數(shù)<8萬/ul，或比最高值降低50％不能解釋的代謝性酸中毒：pH≤7.30或血漿乳酸>1.5倍正常值高限

足夠液體復(fù)蘇：PAWP≥12mmHg，或CVP≥8mmHgSepticshock診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重膿毒癥加上急性循環(huán)衰竭,其特點(diǎn)是盡管血容量已經(jīng)補(bǔ)足,仍然有除了膿毒癥外別的原因無法解釋的持續(xù)性動脈低血壓盡管有足夠的液體復(fù)蘇，低血壓至少1小時（SBP<90mmHg)或比患者平時的血壓降低40mmHg；或需要用血管收縮劑維持收縮壓≥90mmHg或MAP≥70mmHg有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿<30ml/h超過一小時，或有急性神志障礙SCC膿毒癥和感染性休克處理指南

——2012液體復(fù)蘇早期復(fù)蘇

復(fù)蘇的最初6小時目標(biāo)：CVP8-12mmHg

機(jī)械通氣12-15mmHgMAP≥65mmHg

尿量≥0.5ml/kg/hScvO2≥70%或SvO2≥65%初期復(fù)蘇復(fù)蘇前6小時通過液體復(fù)蘇使CVP達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)而ScvO2或SvO2未能達(dá)到目標(biāo):

輸注濃縮紅細(xì)胞使Hct≥30%

和或輸注多巴酚丁胺達(dá)到治療目標(biāo)，最大可到20ug/kg/min處理指南診斷使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)血培養(yǎng)至少兩個部位

——外周血

——經(jīng)血管內(nèi)留置管道血其他標(biāo)本：呼吸道分泌物，尿，體液，腦脊液，傷口分泌物處理指南抗生素治療發(fā)生膿毒癥休克和尚無休克的嚴(yán)重膿毒癥最初1小時內(nèi)盡早使用靜脈滴注抗生素一種或多種抗生素（針對細(xì)菌和真菌），達(dá)到足夠的血藥濃度預(yù)防耐藥的發(fā)生獲得藥敏結(jié)果后盡快改用有效的抗生素處理指南控制感染源進(jìn)行感染灶采取緊急治療措施，盡早排除通過干預(yù)措施治療感染源，特別是膿腫和局部感染灶的引流、感染壞死組織的清創(chuàng)，潛在感染器械的去除處理指南液體療法天然或人工合成的晶體或膠體液進(jìn)行補(bǔ)液

白蛋白更為安全，與晶體等效液體復(fù)蘇時進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)，患者血流動力學(xué)持續(xù)改善可繼續(xù)補(bǔ)液低血容量的患者加快補(bǔ)液速度或加大補(bǔ)液量CVP或PAWP增高但血流動力學(xué)無改善，應(yīng)減慢補(bǔ)液速度處理指南血管加壓藥多巴胺：劑量范圍2~20ug/kg/min去甲腎上腺素：

劑量范圍0.2~1.5ug/kg/min

最大劑量3.3ug/kg/min建議維持MAP≥65mmHg在去甲腎上腺素和多巴胺效果不明顯時，首選腎上腺素1~10ug/min處理指南機(jī)械通氣ALI/ARDS目標(biāo)潮氣量6ml/kg監(jiān)測平臺壓，初始的壓力高限目標(biāo)≤30cmH2O，考慮胸壁順應(yīng)性使用高濃度FiO2和平臺壓的患者應(yīng)考慮俯臥位通氣床頭搖高30~45度處理指南鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑機(jī)械通氣患者需要鎮(zhèn)靜，并進(jìn)行記錄（RASS鎮(zhèn)靜評分）推薦間歇注射或連續(xù)注射達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，每天喚醒處理指南嚴(yán)密控制血糖靜脈輸注胰島素降低血糖目標(biāo)血糖＜150mg/dL（8.3mmol/L）使用胰島素時推薦使用葡萄糖作為能量來源隔1~2小時測血糖，血糖穩(wěn)定后隔4小時測一次末梢血糖可能高于血漿血糖值處理指南腎臟替代、碳酸氫鹽療法重度膿毒癥和急性腎功能衰竭患者，連續(xù)性腎臟替代治療和間斷的血液透析效果相同血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者推薦使用連續(xù)性腎臟替代治療控制液體平衡使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血對于低灌注致高乳酸血癥、pH≥7.15的患者，不宜使用碳酸氫鈉改善血流動力學(xué)或減少升壓藥使用處理指南糖皮質(zhì)激素建議靜脈使用氫化可的松（對液體復(fù)蘇和血管加壓素治療不敏感）停藥可增加重復(fù)感染和新發(fā)感染的機(jī)會地塞米松0.75mg=強(qiáng)的松5mg=甲強(qiáng)龍4mg=氫化可的松20mg處理指南血液制品的使用組織低灌注被糾正且無合并其他情況（心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性失血、乳酸酸中毒），當(dāng)血紅蛋白下降至＜70g/L時，輸注紅細(xì)胞，將血紅蛋白提高至70~90g/L可增加氧輸送，不增加氧耗PLT＜5X109/L，推薦輸血小板進(jìn)行有創(chuàng)操作時建議PLT維持50X109/L處理指南深靜脈血栓的預(yù)防低分子肝素（qd）來預(yù)防DVT肝素禁忌癥：加壓彈力襪、間歇加壓裝置

PernerA,HaaseN,GuttormsenAB.

Hydroxyethylstarch130/0.42versusRinger'sacetateinseveresepsis[J].NewEnglandJournalofMedicine,2012,(02):124-134.Question

如何進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)？補(bǔ)液試驗(yàn)/容量負(fù)荷試驗(yàn)30min內(nèi)給予至少1000ml晶體液或者300ml~500ml膠體液CVPPAWP繼續(xù)快速補(bǔ)液≤2mmHg≤3mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液，等待10min后評估2~5mmHg3~7mmHg停止快速補(bǔ)液≥5mmHg≥7mmHg補(bǔ)液試驗(yàn)/容量負(fù)荷試驗(yàn)PLRT被動抬腿試驗(yàn)抬高下肢45度可起到類似自體輸血

150~300ml的作用，若SV或CO增加15%提示容量反應(yīng)性好毛細(xì)血管再充盈時間：正?！?sec

白轉(zhuǎn)紅>2sec，斑點(diǎn)狀發(fā)紅為測試陽性，說明循環(huán)功能障礙。見于休克、動脈炎、肢體動脈梗阻性病變

病情介紹病情介紹尹XX女性86歲2015-3-14因“尿少1天”急診收入ICU三區(qū)1天前無明顯誘因出現(xiàn)尿少，120接回急診，急診查血?dú)夥治鎏崾竞粑詨A中毒并代謝性酸中毒，考慮急性腎功能不全可能，予收入ICU三區(qū)病情介紹生命體征：T：36.8℃，P：70次/分，R：18次/分，Bp156/100mmHg專科查體：神志淡漠，被動體位；營養(yǎng)良好。左胸外原心臟起搏器植入傷口可見一鋼絲外露，長度約4cm，傷口有滲液，淺表淋巴結(jié)未及腫大；顏面浮腫，球結(jié)膜水腫，頸軟，雙肺呼吸音清，心率70次/分，律齊，未聞及心臟雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音4~5次/分。雙下肢重度凹陷性浮腫，四肢肌張力正常，肌力檢查不配合病情介紹皮膚情況：骶尾部壓瘡8cmx14cm，左髖部壓瘡7cmx6cm，創(chuàng)面呈黑色，有少量黃色滲液；左足跟壓瘡7cmx8cm，左外踝壓瘡2cmx3cm，右足跟壓瘡4cmx3cm，右外踝壓瘡3cmx2cm；右髖部有一個0.8cmx0.8x0.5cm瘺道，內(nèi)有少量黃色液體滲出；右足背皮損14cmx9cm，右足底血泡4cmx2cm；全身多處散在抓痕；左前臂大面積瘀斑。既往病史20年前曾因“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”---行心臟起搏器植入術(shù)老年癡呆癥病史10余年，近半年病情加重，出現(xiàn)言語減少、意識障礙、大小便失禁9年前因“右股骨頸骨折”---行“右股骨人工雙動頭置換術(shù)”2年前---重新更換心臟起搏器，后反復(fù)出現(xiàn)左胸外側(cè)原心臟起搏器植入傷口皮膚感染14月前因摔倒致“左股骨粗隆間骨折”---行“左股骨粗隆部骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)”---助行器輔助步行半年前開始持續(xù)臥床3-1515：003-1923:00足跟右足背左髖部骶尾部病情介紹血?dú)夥治?-153-19pH7.4997.348血紅蛋白濃度8g/L7.5g/L標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽20.1mmol/L16.7mmol/L氧分壓526mmHg139mmHg二氧化碳分壓21.8mmHg20.2mmHg全血剩余堿-5.9mmol/L-9.6mmol/L乳酸3mmol/L7.3mmol/L病情介紹03-15血培養(yǎng)：革蘭氏陰性桿菌，真菌03-16尿培養(yǎng)：肺炎克雷伯肺炎亞種03-17痰培養(yǎng)：MRSA/MRS檢測MRSA陽性對癥治療：泰能500mgq8h靜脈滴注呋喃西林500mlbid膀胱沖洗病情介紹凝血功能

血小板、血漿、纖維蛋白原輸注，補(bǔ)充維生素k1，皮下注射白介素-11病情介紹血常規(guī)

血小板，白細(xì)胞計(jì)數(shù)病情介紹降鈣素原（PCT）泰能500mgq8h靜脈滴注病情介紹生化八項(xiàng)血鈉高，注射用水500ml鼻飼qd

護(hù)理評估

羅伊適應(yīng)模式（RAM）護(hù)理評估2015-03-1515:00進(jìn)行護(hù)理評估

生理功能

一級評估

二級評估

氧合狀態(tài)

經(jīng)鼻氣管插管，SIMV，F(xiàn)iO260%f15次/分PC8mmH2OPS8mmH2OPEEP5mmH2O

血氧波動于98%~100%

氣管插管內(nèi)吸痰：痰量中等，陳舊血性粘稠痰，咳嗽反應(yīng)較差。行支纖鏡檢查見黏膜充血

ABG：ph7.499PCO221.8mmHgPO2526mmHgHb8g/dLBE-5.3mmol/LSBC20.1mmol/L氣體交換受損：與人工氣道的建立、神志的改變有關(guān)清理呼吸道低效：與痰液粘稠、長期臥床有關(guān)護(hù)理評估

生理功能

一級評估

二級評估循環(huán)心電監(jiān)護(hù)：

Bp103/60mmHgCVP12mmHgNE:0.2ug/kg/min

偶見起搏心律，

HR80次/分，律絕對不齊

T：體溫不升末梢冰冷尿量：15~20ml/h

澤通：10mg/h沒有發(fā)現(xiàn)特別問題護(hù)理評估

生理功能

一級評估

二級評估神經(jīng)功能

昏迷雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑2mm，對光反射遲鈍

GCS：E2VTM3沒有發(fā)現(xiàn)特別問題護(hù)理評估

生理功能

一級評估

二級評估水、電解質(zhì)代謝CVP12mmHg尿量：15~20ml/h生化八項(xiàng)：鈉160.5mmol/L鉀4.13mmol/L注射用水500ml鼻飼沒有發(fā)現(xiàn)特別問題護(hù)理評估

生理功能

一級評估

二級評估營養(yǎng)留置胃管總蛋白：55.8g/LALB：23.7g/L，皮膚重度凹陷性水腫20%白蛋白50mlbid營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理評估

生理功能

一級評估

二級評估排泄留置尿管，尿量15~20ml/h尿常規(guī)綜合分析：紅細(xì)胞66.7/ul；白細(xì)胞29599.6/ul，白細(xì)胞反應(yīng)2＋腹軟，腸鳴音4~5次/分，腹瀉，褐色爛便4次腹瀉：與細(xì)菌感染有關(guān)護(hù)理評估

生理功能

一級評估

二級評估保護(hù)：皮膚保護(hù)免疫保護(hù)

皮膚多處褥瘡體溫不升血培養(yǎng)：革蘭氏陰性桿菌尿液渾濁，白細(xì)胞反應(yīng)2＋，白蛋白3＋

左胸外原心臟起搏器植入傷口可見一鋼絲外露，長度約4cm，傷口有滲液

體溫不升：與感染有關(guān)體溫不升：與全身反應(yīng)（SIRS）有關(guān)護(hù)理評估

生理功能

一級評估

二級評估皮膚完整性全身浮腫，四肢予適當(dāng)墊高骶尾部壓瘡8cmx14cm，左髖部壓瘡7cmx6cm，創(chuàng)面呈黑色，有少量黃色滲液；左足跟壓瘡7cmx8cm，左外踝壓瘡2cmx3cm，右足跟壓瘡4cmx3cm，右外踝壓瘡3cmx2cm，以上壓瘡均予雙氧水及生理鹽水沖洗后滲液吸收貼外貼；右髖部有一個0.8cmx0.8x0.5cm瘺道，內(nèi)有少量黃色液體滲出，予生理鹽水清洗后紗布包扎；右足背皮損14cmx9cm，予標(biāo)準(zhǔn)敷料外貼；右足底血泡4cmx2cm，予無菌抽液后標(biāo)準(zhǔn)敷料外貼保護(hù)。全身多處散在抓痕，已結(jié)痂左胸外側(cè)原心臟起搏器植入傷口可見一鋼絲外露約4cm，傷口有滲液，予紗布覆蓋皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)護(hù)理評估

生理功能

一級評估

二級評估感知無法與他人交流沒有發(fā)現(xiàn)特別問題活動和休息昏迷狀態(tài)絕對臥床沒有發(fā)現(xiàn)特別問題內(nèi)分泌功能血糖5.5mmol/L沒有發(fā)現(xiàn)特別問題護(hù)理評估

心理社會功能

一級評估

二級評估自我概念昏迷狀態(tài)沒有發(fā)現(xiàn)特別問題角色功能昏迷狀態(tài)沒有發(fā)現(xiàn)特別問題相互依賴昏迷狀態(tài)絕對臥床，完全需要照顧，子女對病情關(guān)注沒有發(fā)現(xiàn)特別問題護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷氣體交換受損：與人工氣道的建立、神志的改變有關(guān)護(hù)理目標(biāo)維持足夠的氧合及通氣護(hù)理措施抬高床頭30°注意觀察患者的呼吸情況，如頻率、呼吸形態(tài)監(jiān)測患者的生命體征并記錄，注意肺部聽診音的變化保持呼吸道通暢，按需給予有效吸痰監(jiān)測患者的血?dú)夥治龅慕Y(jié)果及SpO2的情況

評價機(jī)械通氣，SIMVFiO2100%f22次/分PC10mmH2OPS10mmH2OPEEP5mmH2O

血氧波動于96-98%ABG：ph7.434PCO220.2mmhgPO2139mmhgLac7.3mmol/LBE-9.6mmol/LSBC16.7mmol/L

2015-03-1923:00進(jìn)行護(hù)理評價護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷清理呼吸道低效：與痰液粘稠、長期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)保持呼吸道通暢護(hù)理措施評估氣道及口腔內(nèi)分泌物的顏色、性狀、量評估患者肺部呼吸音的情況評估氣管插管的位置、氣道濕化的效果給予患者有效吸痰，吸痰是動作輕柔，吸痰時觀察患者的生命體征，盡量縮短吸痰的時間定時給予患者翻身、振顫胸廓，刺激患者咳嗽，協(xié)助患者將分泌物有效地清理監(jiān)測血?dú)夥治鼋Y(jié)果，胸片，肺部聽診情況，患者的呼吸情況

評價患者陳舊血性粘稠痰已轉(zhuǎn)為黃白粘稠痰，中量。咳嗽反射差，按需吸痰，減少開放氣道時間以免影響氧合。胸部CT示：雙側(cè)胸腔積液護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)患者血清白蛋白、血紅蛋白水平正常護(hù)理措施評估患者胃內(nèi)容物情況按醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持，正確記錄營養(yǎng)攝入量和出入量營養(yǎng)液勻速滴入，每4小時回抽胃內(nèi)容物，觀察有無儲留，抬高床頭30°監(jiān)測血糖變化，預(yù)防低血糖性休克或高滲性非酮癥性昏迷按醫(yī)囑執(zhí)行支持療法，靜脈補(bǔ)充液體、白蛋白等定時監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白、氮平衡、電解質(zhì)水平，評估水腫情況評價總蛋白：48.63g/LALB：25.03g/L，當(dāng)日入量4371ml，出量340ml，全身重度水腫護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷腹瀉：與細(xì)菌感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)患者排便次數(shù)減少護(hù)理措施幫助病人進(jìn)行腹部按摩等刺激遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，經(jīng)靜脈補(bǔ)充水和電解質(zhì)嚴(yán)密觀察腹瀉的性質(zhì)、次數(shù)、量、伴隨癥狀，及時留取標(biāo)本送檢保持舒適體位，腹部及四肢給予保暖保護(hù)皮膚清潔，及時清理皮膚，使用皮膚保護(hù)劑（液體敷料、造口粉）評價排便次數(shù)減少，黃色軟便1~2次/天護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷體溫不升：與感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)維持患者的體溫在正常范圍護(hù)理措施觀察原心臟起搏器植入傷口處鋼絲外露情況，觀察壓瘡敷料情況，如有滲液，及時更換敷料每4小時一次監(jiān)測患者的體溫，必要時增加監(jiān)測密度調(diào)高室內(nèi)溫度，為患者保暖，注意肢端溫度變化及時抽取血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)