執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范袁偉偉

1醫(yī)院專(zhuān)業(yè)技術(shù)科主任管理培訓(xùn)(第七期)執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范2009年4月廣東省人民醫(yī)院袁偉偉律師2執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)：

可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)。

—《當(dāng)代漢語(yǔ)詞典》上海辭書(shū)出版社2001年第1版3執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)執(zhí)業(yè)中的危險(xiǎn)：對(duì)患者利益的侵害：生命健康、財(cái)產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員受到處罰4執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的后果：患者：殘疾、死亡、家破人亡…

醫(yī)療機(jī)構(gòu)：被圍攻、賠錢(qián)…醫(yī)務(wù)人員：被打、被殺…停止執(zhí)業(yè)、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證、 追究刑事責(zé)任…5執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的來(lái)源：診療技術(shù)水平低下診療行為不規(guī)范案例：免費(fèi)放支架6責(zé)任認(rèn)定是不是對(duì)所有不良醫(yī)療結(jié)果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員都負(fù)有責(zé)任？怎樣認(rèn)定責(zé)任？7醫(yī)療事故醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。－《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第2條8醫(yī)療事故指在診療護(hù)理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過(guò)失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的。

－《醫(yī)療事故處理辦法》9醫(yī)療事故變化：①主體：醫(yī)護(hù)人員+醫(yī)療機(jī)構(gòu)②確定為醫(yī)療事故的損害后果的嚴(yán)重程度降低③取消了技術(shù)事故與責(zé)任事故的定性分類(lèi)④明確規(guī)定了不屬于醫(yī)療事故的情況10舉證責(zé)任因醫(yī)療行為引引起的侵權(quán)訴訴訟，由醫(yī)療療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療療行為與損害害結(jié)果之間不不存在因果關(guān)關(guān)系及不存在在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承承擔(dān)舉證責(zé)任任。－《最高人民民法院關(guān)于民民事訴訟證證據(jù)的若若干規(guī)定》第第4條第8款11舉證責(zé)任正置：：“誰(shuí)主張、誰(shuí)舉舉證”倒置：：舉證責(zé)任的的分配實(shí)質(zhì)：：分配舉證責(zé)責(zé)任實(shí)際上是是在訴訟當(dāng)事事人人之間間，分配事實(shí)實(shí)的真?zhèn)蔚貌徊坏阶C明所產(chǎn)產(chǎn)生的敗訴風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。案例：：龍鳳胎案12舉證責(zé)任分配原則：原、被告承擔(dān)擔(dān)的舉證責(zé)任任大致均衡應(yīng)當(dāng)將舉證責(zé)責(zé)任置于有條條件、有能力力舉證證明的的一方應(yīng)當(dāng)將舉證責(zé)責(zé)任置于故意意妨害舉證的的一方13舉證責(zé)任正確理解：舉證責(zé)任倒置置僅限于侵權(quán)權(quán)訴訟，不適用于合同同訴訟并非全部事實(shí)實(shí)均采取舉證證責(zé)任倒置14過(guò)錯(cuò)認(rèn)定如何認(rèn)定過(guò)錯(cuò)錯(cuò)？有無(wú)違反醫(yī)療療衛(wèi)生管理法法律、行政法法規(guī)、部門(mén)規(guī)規(guī)章和診療護(hù)護(hù)理規(guī)范、常常規(guī)。15非法行醫(yī)法律規(guī)定：非法行醫(yī)，造造成患者人身身?yè)p害，不屬屬于醫(yī)療事故故，觸犯刑律律的，依法追追究刑事責(zé)任任；有關(guān)賠償償，由受害人人直接向人民民法院提起訴訴訟。－《醫(yī)療事故故處理?xiàng)l例》》第61條條16非法行醫(yī)法律規(guī)定：未取得醫(yī)生執(zhí)執(zhí)業(yè)資格的人人非法行醫(yī)，，情節(jié)嚴(yán)重的的，處三年以以下有期徒刑刑、拘役或者者管制，并處處或者單處罰罰金；嚴(yán)重?fù)p損害就診人身身體健康的，，處三年以上上十年以下有有期徒刑，并并處罰金；造造成就診人死死亡的，處十十年以上有期期徒刑，并處處罰金。－《刑法》第第336條第第1款17非法行醫(yī)法律規(guī)定：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是指指醫(yī)師執(zhí)業(yè)的的醫(yī)療、預(yù)防防、保健機(jī)構(gòu)構(gòu)及其登記注注冊(cè)的地址。。－《醫(yī)師執(zhí)業(yè)業(yè)注冊(cè)暫行辦辦法》第2條第2款18非法行醫(yī)法律規(guī)定：經(jīng)醫(yī)療、預(yù)防防、保健機(jī)構(gòu)構(gòu)批準(zhǔn)的衛(wèi)生生支農(nóng)、會(huì)診診、進(jìn)修、學(xué)學(xué)術(shù)交流、承承擔(dān)政府交辦辦的任務(wù)和衛(wèi)衛(wèi)生行政部門(mén)門(mén)批準(zhǔn)的義診診等除外。－《醫(yī)師執(zhí)業(yè)業(yè)注冊(cè)暫行辦辦法》第第10條第2款19非法行醫(yī)非法行醫(yī)的情情形：無(wú)證執(zhí)業(yè)超范圍執(zhí)業(yè)異地執(zhí)業(yè)特別強(qiáng)調(diào)：不不辦理手續(xù)外外出會(huì)診屬非非法行醫(yī)行為為，一切后果果自負(fù)。20搶救設(shè)施做過(guò)敏試驗(yàn)發(fā)發(fā)生死亡醫(yī)院院有無(wú)責(zé)任？？醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)制定防防范、處理理醫(yī)療事故故的預(yù)案，，預(yù)防醫(yī)療療事故的發(fā)發(fā)生，減輕輕醫(yī)療事故故的損害。。－《醫(yī)療事事故處理?xiàng)l條例》第12條21病歷歷管理問(wèn)題：：住院病歷因因醫(yī)療活動(dòng)動(dòng)或復(fù)印、、復(fù)制等需需要帶離病病區(qū)時(shí)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)由病區(qū)區(qū)指定專(zhuān)門(mén)門(mén)人員負(fù)責(zé)責(zé)攜帶和保保管。－《醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)病歷管管理規(guī)定》》第11條危險(xiǎn)情況：：1、病歷被患患者家屬?gòu)?fù)復(fù)印全然不不知2、丟失病歷歷22病歷歷及時(shí)性問(wèn)題題：（一）不合合格病歷、、丙級(jí)病歷歷（二）發(fā)生生糾紛被患患方固定，，舉證不能能特別提醒：：護(hù)理記錄與與病程記錄錄、醫(yī)囑相相符合23病歷歷術(shù)前小結(jié)、、術(shù)前討論論：（一）違反反病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)規(guī)范（二）打官官司，未盡盡到注意義義務(wù)24用藥藥更換藥物：：充分依據(jù)、、詳細(xì)記錄錄，否則成成為第三方方拒付的理理由不良反應(yīng)：：及時(shí)上報(bào)，，保護(hù)患者者的生命健健康，減少少醫(yī)院損失失案例例：亮菌甲甲素事件25用藥藥藥物說(shuō)明書(shū)書(shū)：藥物用量、、用法、禁禁忌癥等以以藥物說(shuō)明明書(shū)為準(zhǔn)26無(wú)菌觀念現(xiàn)象象：少數(shù)醫(yī)醫(yī)生門(mén)診手手術(shù)不洗手手、不戴口口罩罩教訓(xùn)訓(xùn)：江蘇宿宿州摘眼球球事件、深深圳婦幼保保健健院切口感感染事件27勿闖紅燈藥物、器械械使用問(wèn)題題：統(tǒng)一歸藥物物臨床試驗(yàn)驗(yàn)機(jī)構(gòu)管理理，任何單單位和個(gè)人人不能私自自接受。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)實(shí)驗(yàn)性臨床床醫(yī)療，應(yīng)應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院院批準(zhǔn)并征征得患者本本人或者其其家屬同意意。－《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法法》第26條28勿闖紅燈醫(yī)保問(wèn)題：：嚴(yán)格遵守有有關(guān)規(guī)定，，接受醫(yī)保保管理人員員指導(dǎo)教訓(xùn)訓(xùn)：醫(yī)保事事件29帶教教規(guī)定定：除故意外，，學(xué)生所犯犯過(guò)錯(cuò)的后后果由帶教教老師承擔(dān)擔(dān)案例例：誤推多多巴胺案30值班班空城城計(jì)計(jì)：：新入入病病人人無(wú)無(wú)人人處處置置、、搶搶救救病病人人不不到到位位下級(jí)醫(yī)生生頂替：：一切后果果值班醫(yī)醫(yī)生承擔(dān)擔(dān)不檢診病病人下達(dá)達(dá)醫(yī)囑：：違反規(guī)定定、嚴(yán)重重不負(fù)責(zé)責(zé)任31醫(yī)囑執(zhí)行行原則則：先有醫(yī)囑囑后有執(zhí)執(zhí)行除搶救外外，只執(zhí)執(zhí)行文字字醫(yī)囑法律規(guī)定定：因搶救急急?；颊哒?，未能能及時(shí)書(shū)書(shū)寫(xiě)病歷歷的，有有關(guān)醫(yī)務(wù)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)當(dāng)在搶搶救結(jié)束束后6小小時(shí)內(nèi)據(jù)據(jù)實(shí)補(bǔ)記記，并加加以注明明。－《醫(yī)醫(yī)療事故故處理?xiàng)l條例》第第8條32可疑物品品保存注意意：醫(yī)患雙方方在場(chǎng)進(jìn)進(jìn)行封存存和啟封封檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)構(gòu)雙方共共同指定定或由衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門(mén)指指定血液制品品，通知知采供血血機(jī)構(gòu)派派員到場(chǎng)場(chǎng)33告知義務(wù)務(wù)與知情情、選擇擇權(quán)依據(jù)據(jù)：在醫(yī)療活活動(dòng)中，，醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)及其其醫(yī)務(wù)人人員應(yīng)發(fā)發(fā)將患者者的病情情、醫(yī)療療措施、、醫(yī)療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)等如如實(shí)告知知患者，，及時(shí)解解答其咨咨詢(xún)；但但是，應(yīng)應(yīng)當(dāng)避免免對(duì)患者者產(chǎn)生不不利后果果。－《醫(yī)療事故故處理?xiàng)l條例》第11條34告知義務(wù)務(wù)與知情情、選擇擇權(quán)依據(jù)據(jù)：對(duì)按照有有關(guān)規(guī)定定需取得得患者書(shū)書(shū)面同意意方可進(jìn)進(jìn)行的醫(yī)醫(yī)療活動(dòng)動(dòng)（如特特殊檢查查、特殊殊治療、、手術(shù)、、實(shí)驗(yàn)性性臨床醫(yī)醫(yī)療等）），應(yīng)當(dāng)當(dāng)有患者者本人簽簽署同意意書(shū)?；蓟颊卟痪呔邆渫耆袷滦行袨槟芰αr(shí)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)有其其法定代代理人簽簽字；患患者因病病無(wú)法簽簽字時(shí)，，應(yīng)當(dāng)由由其近親親屬簽字字；沒(méi)有有近親屬屬的，由由其有關(guān)關(guān)系人簽簽字；為為搶救患患者，在在法定代代理人或或近親屬屬、關(guān)系系人無(wú)法法及時(shí)簽簽字的情情況下，，可由醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)負(fù)責(zé)人人或者被被授權(quán)的的負(fù)責(zé)人人簽字。。－－《病歷書(shū)寫(xiě)基本本規(guī)范（試行行）》第10條35告知義務(wù)與知知情、選擇權(quán)權(quán)依據(jù)：：醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行行手術(shù)、特殊殊檢查或者特特殊治療時(shí)，，必須征得患患者同意，并并應(yīng)當(dāng)取得其其家屬或者關(guān)關(guān)系人同意并并簽字；無(wú)法法取得患者意意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)當(dāng)取得家屬或或者關(guān)系人同同意并簽字；；無(wú)法取得患患者意見(jiàn)又無(wú)無(wú)家屬或者關(guān)關(guān)系人在場(chǎng)，，或者遇到其其他特殊情況況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出出醫(yī)療處置方方案，在取得得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)負(fù)責(zé)人或者被被授權(quán)負(fù)責(zé)人人員的批準(zhǔn)后后實(shí)施。－《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理理?xiàng)l例》第33條36告知義務(wù)與知知情、選擇權(quán)權(quán)特殊檢查、特特殊治療是指指具有下列情情形之一的診診斷、治療活活動(dòng)：（一）有一定定危險(xiǎn)性，可可能產(chǎn)生不良良后果的檢查查和治療；（二）由于患患者體質(zhì)特殊殊或者病情危危篤，可能對(duì)對(duì)患者產(chǎn)生不不良后果和危危險(xiǎn)的檢查和和治療；（三）臨床試試驗(yàn)性檢查和和治療；（四）收費(fèi)可可能對(duì)患者造造成較大經(jīng)濟(jì)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查查和治療。－《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)細(xì)則》第88條37告知義務(wù)與知知情、選擇權(quán)權(quán)告知的意義：：（1）患者行使選選擇權(quán)和自決決權(quán)的前提；；（2）增強(qiáng)醫(yī)患之之間的信賴(lài)關(guān)關(guān)系，減少醫(yī)醫(yī)患糾紛。38告知義務(wù)與知知情、選擇權(quán)權(quán)同意的作用:為醫(yī)療提供合合法理由，阻阻卻醫(yī)療行為為的違法性；；否則為故意意傷害的違法法行為。39告知義務(wù)與知知情、選擇權(quán)權(quán)告知知范范圍圍：：純粹粹專(zhuān)專(zhuān)業(yè)業(yè)技技術(shù)術(shù)以以外外的的問(wèn)問(wèn)題題都都屬屬于于告告知知范范圍圍。。40告知知義義務(wù)務(wù)與與知知情情、、選選擇擇權(quán)權(quán)告知知內(nèi)內(nèi)容容：：（一一））為為取取得得患患者者有有效效承承諾諾的的說(shuō)說(shuō)明明義義務(wù)務(wù)患者者的的病病情情、、預(yù)預(yù)定定實(shí)實(shí)施施的的醫(yī)醫(yī)療療行行為為（（性性質(zhì)質(zhì)、、內(nèi)內(nèi)容容））、、預(yù)預(yù)期期的的效效果果和和伴伴隨隨的的危危險(xiǎn)險(xiǎn)性性（（侵侵襲襲范范圍圍及及危危險(xiǎn)險(xiǎn)程程度度））、、該該醫(yī)醫(yī)療療行行為為不不予予進(jìn)進(jìn)行行的的后后果果以以及及有有無(wú)無(wú)其其他他可可替替代代的的醫(yī)醫(yī)療療行行為為（（效效果果、、風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)、、采采取取或或不不采采取取的的理理由由））等等。。41告知知義義務(wù)務(wù)與與知知情情、、選選擇擇權(quán)權(quán)關(guān)于于風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)的的說(shuō)說(shuō)明明：：（1）可可能能發(fā)發(fā)生生風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)的的種種類(lèi)類(lèi)（（藥藥物物的的毒毒副副作作用用、、手手術(shù)術(shù)的的并并發(fā)發(fā)癥癥））；；（2）發(fā)發(fā)生生的的幾幾率率；；（3）防防止止危危險(xiǎn)險(xiǎn)發(fā)發(fā)生生的的能能力力及及應(yīng)應(yīng)對(duì)對(duì)措措施施（（醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)力力量量、、醫(yī)醫(yī)院院的的醫(yī)醫(yī)療療設(shè)設(shè)備備））。。42告知知義義務(wù)務(wù)與與知知情情、、選選擇擇權(quán)權(quán)告知知內(nèi)內(nèi)容容：：（二二））診診療療方方法法等等指指示示說(shuō)說(shuō)明明的的義義務(wù)務(wù)如如服服藥藥方方法法的的說(shuō)說(shuō)明明；；檢檢查查前前準(zhǔn)準(zhǔn)備備方方法法的的說(shuō)說(shuō)明明等等。。（三））勸告告轉(zhuǎn)診診的說(shuō)說(shuō)明義義務(wù)（1）原因因；（（2）目的的；（（3）可能能性；；（（4）條件件。43告知義義務(wù)與與知情情、選選擇權(quán)權(quán)告知內(nèi)內(nèi)容：：（四））發(fā)生生意外外結(jié)果果的說(shuō)說(shuō)明義義務(wù)（（1）原因因；（（2）狀況況；（（3）診療療措施施；（（4）預(yù)后后。（五））相關(guān)關(guān)診療療費(fèi)用用的說(shuō)說(shuō)明義義務(wù)（（1）相關(guān)關(guān)醫(yī)療療行為為的大大致費(fèi)費(fèi)用；；（2）收費(fèi)可可能對(duì)患患者造成成較大經(jīng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)擔(dān)的檢查查和治療療；（3）公醫(yī)、、醫(yī)保患患者的自自負(fù)費(fèi)用用（藥品品、器械械、檢查查）。44告知義務(wù)務(wù)與知情情、選擇擇權(quán)需獲得患患者同意意的醫(yī)療療行為：：（一）構(gòu)構(gòu)成對(duì)肉肉體侵襲襲性傷害害的治療療方法與與手段；；（二）需需要患者者承擔(dān)痛痛苦的檢檢查項(xiàng)目目；（三）需需要患者者暴露隱隱私部位位；（四）從從事臨床床科研及及臨床教教學(xué)；（五）需需要對(duì)患患者的行行為進(jìn)行行限制的的；（六）公公醫(yī)、醫(yī)醫(yī)?；颊哒咦载?fù)費(fèi)費(fèi)用的診診療行為為45告知義務(wù)務(wù)與知情情、選擇擇權(quán)告知義務(wù)務(wù)的對(duì)等等性：患者也有有向醫(yī)務(wù)務(wù)人員陳陳述真實(shí)實(shí)病史的的義務(wù)。。若陳述述不真實(shí)實(shí)病史或或故意隱隱瞞重大大病情要要承擔(dān)相相應(yīng)后果果。因患方原原因延誤誤診療導(dǎo)導(dǎo)致不良良后果的的，不屬屬于醫(yī)療療事故。。－《醫(yī)療事故故處理?xiàng)l條例》第33條第5款46告知義務(wù)務(wù)與知情情、選擇擇權(quán)問(wèn)題探討討：（一）患患者家屬屬能否放放棄治療療或患者者的生命命？生命健康康權(quán)是憲憲法賦予予的權(quán)利利，任何何人不可可侵犯。。放棄治療療的二種種情況：：（1）一定時(shí)時(shí)間內(nèi)不不會(huì)危及及患者生生命；（2）撤除治治療措施施即危及及患者生生命。47告知義務(wù)務(wù)與知情情、選擇擇權(quán)問(wèn)題探討討：（二）告告知后患患者拒絕絕簽字法律及現(xiàn)現(xiàn)實(shí)難題題。對(duì)策策：記錄當(dāng)時(shí)時(shí)情況，，在場(chǎng)人人簽字。。48告知義務(wù)務(wù)與知情情、選擇擇權(quán)問(wèn)題探討討：（三）代代為同意意無(wú)法取得得患者意意見(jiàn)時(shí)，，應(yīng)當(dāng)取取得家屬屬或者關(guān)關(guān)系人同同意并簽簽字；無(wú)無(wú)法取得得患者意意見(jiàn)又無(wú)無(wú)家屬或或者關(guān)系系人在場(chǎng)場(chǎng)，或者者遇到其其他特殊殊情況時(shí)時(shí)，經(jīng)治治醫(yī)師應(yīng)應(yīng)當(dāng)提出出醫(yī)療處處置方案案，在取取得醫(yī)療療機(jī)構(gòu)負(fù)負(fù)責(zé)人或或者被授授權(quán)負(fù)責(zé)責(zé)人員的的批準(zhǔn)后后實(shí)施。。－《醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)管理?xiàng)l條例》第33條49告知義務(wù)務(wù)與知情情、選擇擇權(quán)目前做法法：具有完全全民事行行為能力力的人，，由本人人簽字；；其他情情況下由由法定監(jiān)監(jiān)護(hù)人、、指定代代理人或或關(guān)系人人簽字。。50告知義務(wù)務(wù)