課件病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與預(yù)防

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與預(yù)防

主講：

前言

病歷是醫(yī)生將采集到的資料加以整理、綜合分析得出的結(jié)果。然后根據(jù)格式和要求書(shū)寫(xiě)患者從入院到出院的醫(yī)療過(guò)程，全部記錄歸檔。因此，病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，同時(shí)更是國(guó)家的寶貴財(cái)富。各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生所書(shū)寫(xiě)的病歷，對(duì)醫(yī)療、疾病預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。所以，病歷質(zhì)量管理已成為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。因此，病歷質(zhì)量的好與差，可直接體現(xiàn)醫(yī)院的管理水平、醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平，將也會(huì)影響醫(yī)院評(píng)級(jí)是否達(dá)標(biāo)。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第一章

基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。第二條

病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第三條

病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條

病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。（我院統(tǒng)一使用碳素墨水）

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第五條

病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條

病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。（我院常見(jiàn)的“居中、光敏，心、肺、腹、生命征陰性”等均不規(guī)范）

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第七條

病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。第八條

病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第九條病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。第十條

對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第十四條

門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十五條

急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第三章

住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第十六條

住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第十七條

入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗洝?4小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。主訴主訴是促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，一般不得過(guò)超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。（癥狀+部位+時(shí)間）主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)應(yīng)按發(fā)生的先后順序分別列出一般不超過(guò)3項(xiàng)。在描述時(shí)間時(shí)，要盡量明確，如發(fā)病幾天就幾天，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。停經(jīng)7月余，腹痛腹瀉2天，伴惡心嘔吐發(fā)現(xiàn)眼球棕褐色斑2年，漸長(zhǎng)大車禍傷后頭面部、左手、左肩、右下肢疼痛、流血、活動(dòng)受限4小時(shí)反復(fù)腹痛、腹脹10余年，再發(fā)腹痛伴惡心、肛門(mén)排氣、排便減少3天右肩部、雙手背部及頜面部外傷6天腰部摔傷8小時(shí)

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。例如：主訴：持續(xù)性胸痛15小時(shí)余現(xiàn)病史患者昨晚（時(shí)間）勞累（誘因）后出現(xiàn)胸痛，為持續(xù)性（性質(zhì)）心前區(qū)（部位）疼痛，部位固定，為胸骨中1/3后偏左約3×3cm范圍，伴大汗（性質(zhì)癥狀）伴后背痛，伴面色蒼白，伴雙手麻木，無(wú)弊喘，無(wú)呼吸困難，無(wú)頭昏、無(wú)嘔吐，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)暈厥，無(wú)惡心、嘔吐，在家（診治經(jīng)過(guò)）自服速效救心丸6粒，效果差，后又含服硝酸甘油片，效果差，再次口服魯南欣康片后疼痛緩解（緩解因素）約半小時(shí)后，再次出現(xiàn)胸痛（病情演變），仍伴大汗及后背痛，今晨到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室給予藥物（具體藥物及劑量不詳）治療，效果差，胸痛（程度）仍較劇烈，影響休息，為求進(jìn)一步診治急拔“120”來(lái)我院就診斷，門(mén)診行心電圖后以“冠心病、心絞痛”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)（一般情況），未進(jìn)飲食，小便正常。既往史既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病的情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。注意：醫(yī)生在詢問(wèn)現(xiàn)病史及既往史過(guò)程中，一定要詳細(xì)詢問(wèn)患者在家中或在本院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診過(guò)程中正在使用的所有的藥品情況，包括藥品的名稱、劑量、使用方法、頻次、服藥的依從性、最后1次用藥時(shí)間等內(nèi)容并據(jù)實(shí)記錄。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。（疫情期間尤其要注意有無(wú)接觸史）2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)

、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。原則：一般主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫(xiě)在前面；次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫(xiě)在后面；并發(fā)癥列在有關(guān)疾病之后；伴發(fā)癥排在最后。（十）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。再次或多次入院記錄內(nèi)容據(jù)實(shí)書(shū)寫(xiě)，不得用“同前”或“參閱前病歷”等類似字樣代替。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第二十一條

患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。（特別提示：輔助檢查結(jié)果應(yīng)重點(diǎn)歸納，不可完全復(fù)制粘貼）2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):

根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。（診斷依據(jù)應(yīng)列出所考慮的疾病依據(jù)，不可共一個(gè)依據(jù)）3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。在日常病程記錄中，特別是對(duì)生命體征、病情變化、治療變化、新發(fā)現(xiàn)、診斷改變等要進(jìn)行詳細(xì)記錄和分析，對(duì)可能的預(yù)后（如合并癥等）、各種檢查的結(jié)果、新診斷計(jì)劃要有分析和解釋；對(duì)治療效果、藥物反應(yīng)、癥狀的變化要如實(shí)記錄；臨床三級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診意見(jiàn)分析與就診者及其家屬的交流意見(jiàn)也要記錄在病程記錄中。記錄時(shí)間具體到分鐘。禁止出現(xiàn)“病情同前、病情穩(wěn)定”等字眼。同時(shí)嚴(yán)禁復(fù)制粘貼。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄需有上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等?？剖覜](méi)有副主任以上職稱醫(yī)師的情況下寫(xiě)“科主任查房記錄”，不能寫(xiě)“某代副主任醫(yī)查房記錄”。間隔時(shí)間：依據(jù)患者的病情（護(hù)理級(jí)別）病危：據(jù)病情隨時(shí)記錄，至少每天1次；病重：至少2天記錄一次。對(duì)病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。內(nèi)容：患者的病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。危重病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重患者進(jìn)行病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（即患者住院第31天必須寫(xiě)階段小結(jié)）。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施(及效果)、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(搶救應(yīng)是在生命體征異常情況下進(jìn)行，應(yīng)有相關(guān)的搶救藥品）附1例搶救記錄參考：2020年01月29日08時(shí)40分搶救記錄患者龍某，男，65歲，因"反復(fù)咳嗽、咳痰20年，復(fù)發(fā)加重伴氣喘2天。"于2020年01月27日17時(shí)05分門(mén)診入院。搶救經(jīng)過(guò)：患者于05:25時(shí)因下床解大便后﹙約5分鐘﹚大汗淋漓，感胸悶、氣喘加重，呼吸困難，咳嗽、咳痰，痰難排出，難以平臥，精神較差。查體：P128次/分R28次/分BP142/88mmHgSPO273%面色及口唇重度發(fā)紺，雙肺呼吸音低，可聞及廣泛性哮鳴音；心界不大,心律齊，心率128次/分，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌衛(wèi)，肝脾未捫及，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常；雙下肢無(wú)水腫。即刻予加大氧流量，予5﹪GS100ML﹢甲強(qiáng)龍40mg靜脈滴注、5﹪GS100ML﹢氨茶堿0.25靜脈滴注，但癥狀無(wú)明顯緩解。因病情進(jìn)一步加重，意識(shí)模糊，氧飽和度進(jìn)一步下降，即刻告病危，予面罩吸氧，考慮患者痰液較多，氣道堵塞，即刻予間斷吸痰處理，同時(shí)請(qǐng)ICU醫(yī)師參加搶救，因病情進(jìn)一步加重，氧飽和度進(jìn)一步下降，即刻請(qǐng)麻醉科醫(yī)師醫(yī)師參加搶救，即刻予氣管插管，呼吸皮囊輔助呼吸治療。于06:40測(cè)生命征：P38次/分R10次/分BP80/40mmHgSPO230%，亦是在呼吸皮囊輔助呼吸治療下的指標(biāo)，即刻予尼可剎米0.375、洛貝林3mg、腎上腺素1mg靜推，但心率進(jìn)行性下降，呼吸減慢，R8次/分，予尼可剎米0.375、洛貝林3mg、腎上腺素1mg反復(fù)交替靜推，但病情無(wú)好轉(zhuǎn)。于07：36時(shí)測(cè)生命征：P18次/分R0次/分BP測(cè)不出，SPO225%，即刻予心肺復(fù)蘇術(shù)，間隔5分鐘左右予尼可剎米0.375、洛貝林3mg、腎上腺素1mg等反復(fù)交替推注。于08:00出現(xiàn)瞳孔散大，予阿托品0.5mg減慢推注，病情仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，于08:04時(shí)測(cè)生命征：P0次/分R0次/分BP測(cè)不出，SPO20%，作床旁心電圖：提示直線。告知家屬搶救無(wú)效，但家屬仍堅(jiān)持繼續(xù)進(jìn)行搶救，故持續(xù)行心肺復(fù)蘇術(shù)，同時(shí)繼續(xù)予尼可剎米0.375、洛貝林3mg、腎上腺素1mg反復(fù)交替靜推，一直搶救至08:40時(shí)患者瞳孔散大，呼吸、心跳仍未能恢復(fù)，臨床死亡。死亡原因考慮：呼吸循環(huán)衰竭而死亡。參加搶救人員：

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前24小時(shí)內(nèi)，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。急危手術(shù)可免寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在病程記錄中。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后生命體征及處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷（包括伴發(fā)疾?。⒊鲈涸\斷、重要的體檢及其他發(fā)現(xiàn)、已經(jīng)實(shí)施的診斷性和治療性操作、重要的藥物治療、診療經(jīng)過(guò)、治療效果、出院時(shí)狀態(tài)、出院計(jì)劃等，其中出院計(jì)劃包括：藥物指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、隨訪指導(dǎo)。出院診斷、出院情況、醫(yī)師簽名等。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第二十三條手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第二十四條

麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第二十五條

輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第二十七條

病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。各種知情同意書(shū)手術(shù)知情同意書(shū)；麻醉知情同意書(shū)；輸血治療同意書(shū)；特殊檢查、特殊治療同意書(shū)；其他知情同意書(shū)。以上醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期時(shí)間具體到分鐘?；颊呋蚴谖腥撕炇鹨庖?jiàn)并簽名、填寫(xiě)日期時(shí)間具體到分鐘。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第二十九條輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第三十條

體溫單為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第四、第五章略病案首頁(yè)首頁(yè)各項(xiàng)不得空缺，確無(wú)內(nèi)容時(shí)，須在該項(xiàng)目?jī)?nèi)劃“-”線。凡須填寫(xiě)數(shù)字時(shí)，一律用阿拉伯?dāng)?shù)字。凡欄目中有囗者需要在囗內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)數(shù)字。欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容者，填寫(xiě)“-”。醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。用黑色碳素筆簽字。附1：病歷書(shū)寫(xiě)存在的常見(jiàn)問(wèn)題病歷書(shū)寫(xiě)缺乏真實(shí)性和準(zhǔn)確性，病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中隨意涂改，字跡潦草難以辨認(rèn)（尤其是一些重要數(shù)據(jù)、醫(yī)囑時(shí)間、藥物劑量等）；醫(yī)師之間互相模仿簽字或代替簽字以及代替患者或非患者委托代理人簽字；還有個(gè)別醫(yī)師不深入病房，憑經(jīng)驗(yàn)、憑印象杜撰病歷，這些都造成了病歷的失真。病歷書(shū)寫(xiě)存在的常見(jiàn)問(wèn)題病歷中的男女性別、錯(cuò)字、別字、漏字、器官左右不分也屢見(jiàn)不鮮，語(yǔ)言文字不嚴(yán)謹(jǐn)，前后描述不一致，邏輯性差，經(jīng)不起推敲，容易產(chǎn)生歧義，倘若患者對(duì)療效不滿,這很可能成為患方的有利證據(jù)。病歷書(shū)寫(xiě)存在的常見(jiàn)問(wèn)題病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)、電子病歷不按規(guī)定及時(shí)打?。ǜ鼑?yán)重的甚至復(fù)制粘貼），有些醫(yī)生法律意識(shí)淡薄，在工作中只重視醫(yī)療，不重視病歷書(shū)寫(xiě)，認(rèn)為只要把病人治好就行了。因此在搶救病人時(shí)能全力以赴，盡心竭力，對(duì)于搶救記錄卻不能及時(shí)書(shū)寫(xiě)，對(duì)危重病人在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的一些重要病情記錄也只是倉(cāng)促簡(jiǎn)單的補(bǔ)上，從而失去病案記錄的時(shí)效性，極易引起醫(yī)療糾紛。病歷書(shū)寫(xiě)存在的常見(jiàn)問(wèn)題病歷內(nèi)容不完整病歷書(shū)寫(xiě)存在的常見(jiàn)問(wèn)題

缺少手術(shù)記錄單手術(shù)患者特別是那些需切除某些身體組織器官，將影響患者今后部分生活質(zhì)量的手術(shù)記錄，有些醫(yī)師手術(shù)做得相當(dāng)漂亮，但由于手術(shù)后不及時(shí)書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄。挽救了患者生命，患者及家屬當(dāng)時(shí)可能很感激，但也很有可能會(huì)由于手術(shù)后缺乏必要的功能鍛煉而影響了患者生活質(zhì)量，患者及家屬對(duì)此沒(méi)有足夠心理準(zhǔn)備，由此產(chǎn)生不滿而狀告醫(yī)院。這時(shí)醫(yī)院將會(huì)陷入被動(dòng)的尷尬境地。病歷書(shū)寫(xiě)存在的常見(jiàn)問(wèn)題缺少實(shí)驗(yàn)室檢查記錄單輸血病人無(wú)血型、配血記錄、輸血記錄單、輸血不良反應(yīng)回報(bào)單；腦出血、腦梗死尤其是腦外傷患者病程記錄中明明寫(xiě)著診斷依據(jù)是CT，可病歷中卻無(wú)CT報(bào)告單等，一旦發(fā)生糾紛，這些問(wèn)題都將成為醫(yī)院的致命傷。病歷書(shū)寫(xiě)存在的常見(jiàn)問(wèn)題缺少醫(yī)患溝通記錄單部分醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中沒(méi)有執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，未將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢。由于醫(yī)務(wù)人員疏忽大意，改變治療方案或手術(shù)方案時(shí)只是口頭征求病人意見(jiàn)，使用貴重藥品未征得病人同意，危重病人可能已多次向家屬交待病情，卻沒(méi)有危重患者病情告知書(shū)，病程記錄中也缺乏交待，造成不必要的醫(yī)療糾紛。病歷書(shū)寫(xiě)存在的常見(jiàn)問(wèn)題缺輔助檢查結(jié)果及醫(yī)囑更改目的與說(shuō)明。輔助檢查的目的是醫(yī)生明確疾病的佐證資料，做了檢查就應(yīng)該有分析記錄。醫(yī)囑更改的目的是醫(yī)生對(duì)治療效果滿意與否的體現(xiàn)。一旦無(wú)檢查目的說(shuō)明、無(wú)醫(yī)囑整改說(shuō)明，在醫(yī)療糾紛中醫(yī)方責(zé)任將重大，造成的后果不可想象。附2：防范措施：病案是證明力極強(qiáng)的正式醫(yī)療文書(shū)，是臨床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)的依據(jù)。由于臨床醫(yī)療的復(fù)雜性和不確定性（風(fēng)險(xiǎn)性）以及醫(yī)學(xué)科學(xué)的有限性，并非所有的醫(yī)療行為都能盡如人意，以上問(wèn)題的存在致使一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，即使醫(yī)務(wù)人員在疾病診斷和治療過(guò)程中沒(méi)有過(guò)失，也有可能在醫(yī)療糾紛處理和事故鑒定時(shí)處于被動(dòng)地位，承擔(dān)敗訴的法律責(zé)任及醫(yī)療賠償責(zé)任。那么如何提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，避免不必要的醫(yī)療糾紛呢？防范措施：1提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)首先要加大病案法律地位的宣傳力度，轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識(shí)，增強(qiáng)自我防范和自我保護(hù)意識(shí)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)經(jīng)常組織職工學(xué)習(xí)法律知識(shí)和醫(yī)德規(guī)范及相關(guān)工作制度，并有針對(duì)性地選擇一些醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，做到警鐘長(zhǎng)鳴。防范措施：各級(jí)醫(yī)務(wù)人員不僅要知法、懂法，更要遵紀(jì)守法，必須明確真實(shí)、完整、及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷并保證病歷的整潔、完整與安全是每一位醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的法律義務(wù)。通過(guò)各種培訓(xùn)和教育活動(dòng)，要使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到依法寫(xiě)好病歷的重要作用，真正懂得對(duì)患者的醫(yī)療行為，不僅是醫(yī)學(xué)科學(xué)行為，更是一種法律行為，稍有不慎，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員就要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。防范措施：2不斷加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理徹底改變病歷質(zhì)量終末控制模式，實(shí)行病歷質(zhì)量全程監(jiān)控。病歷質(zhì)量不能只靠哪一個(gè)人，而是要樹(shù)立集體觀念，靠集體協(xié)作。抓病歷質(zhì)量要從病歷建立的源頭抓起，抓流程質(zhì)量管理，抓環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，讓科主任嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，科主任更不可只顧簽名，切勿到病歷封存時(shí)再行補(bǔ)救，那時(shí)的任何涂改都將導(dǎo)致病歷失真，使病歷法律效用降低甚至失效。防范措施：要在病歷流經(jīng)的各部門(mén)建立相應(yīng)的病案管理職責(zé)，并在病歷流轉(zhuǎn)中落實(shí)二級(jí)質(zhì)控制度，責(zé)任到人，杜絕病歷資料在流程上的缺漏和丟失。對(duì)于乙級(jí)或丙級(jí)病案找出問(wèn)題，分析原因，對(duì)今后的病案書(shū)寫(xiě)起到借鑒和指導(dǎo)作用。防范措施：3正確使用簽字制度，確保醫(yī)療文書(shū)簽字的法律效力（1）在病歷書(shū)寫(xiě)中任何情況下都嚴(yán)禁代替簽字或模仿簽字，該哪位醫(yī)師簽字必須由其親筆簽名，切不可因病歷歸檔的時(shí)效性等原因由其他醫(yī)師代替；各種醫(yī)療同意書(shū)必須在患者就診當(dāng)時(shí)由患者本人或患者的委托代理人親筆簽名，切不可在病人出院后為了保證病歷的完整性要求而由他人代簽。防范措施：（2）病歷中18周歲以下（16周歲以上以自己的收入為生活來(lái)源者除外）患者簽字無(wú)效，就醫(yī)過(guò)程中如需簽字必須由其法定監(jiān)護(hù)人進(jìn)行。（3）患者拒絕合理醫(yī)療時(shí)，除在病程記錄中注明外還必須由患者或委托代理人簽字。防范措施：（4）搶救記錄由住院醫(yī)師和參與搶救的上級(jí)醫(yī)師雙簽字，猝死病人必須有兩個(gè)醫(yī)生在場(chǎng)同時(shí)簽字。（5）緊急避險(xiǎn)（如緊急情況下做心臟按壓、氣管切開(kāi)）不用簽字，但緊急情況下改變手術(shù)方案的必須做好手術(shù)記錄，術(shù)后要告知病人并讓其簽字。防范措施：（6）有些病人可能會(huì)因?yàn)樯婕氨ｋU(xiǎn)報(bào)銷等問(wèn)題而隱瞞事實(shí)，造成誤診，因此現(xiàn)病史、既往史和家族史寫(xiě)完后最好讓病人在下方簽字。（7）實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療必須征得患者本人及其家屬同意并由患者本人或委托代理人簽字。防范措施：認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范并嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行1注意病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)效性《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》中規(guī)定：入院記錄、24h內(nèi)入出院記錄、24h內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者入（出）院或死亡后24h內(nèi)完成；主治醫(yī)師查房應(yīng)在患者入院48h內(nèi)完成；首次病程應(yīng)在患者入院8h內(nèi)完成；搶救記錄必須在搶救后6h內(nèi)完成。這些有特殊時(shí)限性要求的規(guī)定醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行，如果不及時(shí)書(shū)寫(xiě)，只靠事后憑印象補(bǔ)記，勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)遺漏，使病歷的證據(jù)價(jià)值大打折扣。更不能寫(xiě)“回憶錄”。防范措施：2嚴(yán)格遵守病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)則病案是有效的法律證據(jù)，為了嚴(yán)肅起見(jiàn)，醫(yī)護(hù)人員在書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守各種規(guī)則。病歷書(shū)寫(xiě)必須保證字跡清楚、整潔，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)通順、不能隨意自造簡(jiǎn)體字，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)要規(guī)范，度量單位要明確，左右要分清，以免出現(xiàn)理解上的偏差。防范措施：不得隨意復(fù)制剪貼、挖補(bǔ)、涂改，凡修改和補(bǔ)充之處，必須簽名并注明修改時(shí)間，而且要保持原記錄清晰可辨。防范措施：總之，新時(shí)期一個(gè)優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者不僅要有高超的醫(yī)療技術(shù)，更要有強(qiáng)烈的法律意識(shí)，必須根除過(guò)去那種重干輕寫(xiě)的思想。在當(dāng)前這個(gè)法制時(shí)代，我們只有依法行醫(yī)并按照法律法規(guī)的要求做好各種醫(yī)療文件的記錄工作，才能有效避免不必要的醫(yī)療糾紛。幾點(diǎn)要求：1、病歷的書(shū)寫(xiě)一定要遵循規(guī)范的原則，不能隨意編撰；2、要有邏輯思維，思路要寬闊，疾病鑒別能力要努力提升；3、要學(xué)會(huì)換位思考，如我是院長(zhǎng)、或我是高級(jí)專家，我的學(xué)識(shí)水平很平淡、我院的醫(yī)療質(zhì)量很差、我的下屬所寫(xiě)的病歷很不規(guī)范、別人或上級(jí)會(huì)怎么看？4、寫(xiě)好一份有份量（價(jià)值）的病歷是一種鍛煉，讓你在實(shí)踐工作中無(wú)論在文學(xué)上、在語(yǔ)言上你會(huì)得到提高，在專業(yè)思路上得到拓寬。5、要記住無(wú)論你是老年或青春少年，無(wú)論你是大學(xué)畢業(yè)或是大專畢業(yè)，也無(wú)論你是中級(jí)職稱或高級(jí)專家，