內分泌性高血壓寧光

內分泌性高血壓寧光第一頁，共五十六頁，2022年，8月28日皮質醇增多癥定義：腎上腺皮質分泌過量皮質激素發(fā)病特點：成人、女性多發(fā)第二頁，共五十六頁，2022年，8月28日病因和病理垂體分泌ACTH過多(Cushing病)垂體ACTH微腺瘤雙側腎上腺增生分泌大量皮質醇第三頁，共五十六頁，2022年，8月28日病因和病理垂體分泌ACTH過多(Cushing病)垂體ACTH微腺瘤雙側腎上腺增生分泌大量皮質醇下丘腦功能紊亂第四頁，共五十六頁，2022年，8月28日病因和病理原發(fā)性腎上腺皮質腫瘤(腺瘤和腺癌)自主分泌大量皮質激素不受垂體ACTH控制瘤外和對側腎上腺皮質萎縮第五頁，共五十六頁，2022年，8月28日病因和病理異位ACTH綜合征垂體以外的腫瘤產生ACTH

刺激腎上腺皮質增生分泌大量皮質激素肺癌、胸腺癌和胰腺癌多見第六頁，共五十六頁，2022年，8月28日病因和病理異位CRH綜合征其他部位的腫瘤產生CRH

刺激垂體分泌大量ACTH

腎上腺皮質分泌大量皮質激素不依賴ACTH的雙側小結節(jié)性增生或小結節(jié)性發(fā)育不良第七頁，共五十六頁，2022年，8月28日病理生理和臨床表現脂代謝障礙脂肪動員和合成都加快脂肪重新分布向心性肥胖(truncalobesity)滿月臉(moonface,facialfullness)水牛背第八頁，共五十六頁，2022年，8月28日病理生理和臨床表現蛋白質代謝障礙蛋白質分解增強皮膚菲薄，易起淤斑紫紋(striae)糖代謝異常促進糖異生、拮抗胰島素糖耐量減退、糖尿病電解質紊亂潴鈉、排鉀浮腫、低血鉀高血壓抗感染能力下降第九頁，共五十六頁，2022年，8月28日病理生理和臨床表現造血系統改變刺激骨髓多血質外貌(plethora)性功能障礙雄激素過多，促激素下降月經不規(guī)則，多毛，男性化表現神經、精神障礙皮膚色素沉著第十頁，共五十六頁，2022年，8月28日臨床表現向心性肥胖95.1％高血壓 88.9％多血質 80.4％多毛 77.9％月經紊亂76.7％痤瘡 76.1％

紫紋73.2％色素沉著46.0％感染 35.5％浮腫 34.9％背痛 20.4％瑞金醫(yī)院內分泌科資料第十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日Cushing綜合征實驗室檢查常規(guī)第一步：詳細病史和體檢尿UFC(2次)和/或1mgDST(門診和住院)血F晝夜節(jié)律(住院)1mg和/或2mgDST(住院)第二步：ACTH、8mgDST、CRH興奮試驗、B超、CT、MRI第十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日庫欣綜合征的診斷步驟基本入院常規(guī)，患者適應環(huán)境采集病史，全面體檢，向患者說明診斷的復雜性入院第一天進行常規(guī)血生化檢查，如血常規(guī)、電解質、腎功能、OGTT同步胰島素釋放試驗等從第二天開始，進入診斷程序第十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日生化檢查

1)．血F晝夜節(jié)律和1mgDST：方法：8:00AM,4:00PM,0:00AM抽血測血F；8:00AM抽血測ACTH；于午夜最后一次抽血后，服1mgDX，第二天8:00AM抽血測血F和ACTH。注意事項：午夜抽血前要求事先靜脈埋管第十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日生化檢查

2)．24小時基礎尿F和2mgDST:方法：與1mgDST間隔一天(?)基礎24小時尿F，共2天留基礎尿F2天后，DX0.75mg，q8h，PO.共3天；第十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日2)．24小時基礎尿F和2mgDST:方法(續(xù)前)：每天同時測定尿Cr和尿F；從留尿的第二天開始，每天8:00AM抽血測血F和血ACTH，共5天(基礎2次，服藥后3次)生化檢查

第十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日生化檢查

2)．24小時基礎尿F和2mgDST:注意事項：需提供書面留尿說明，并要求病人復述最后一次收集尿液和采血時間應該是服最后一劑DX后的6～8小時建議服DX的時間定為8:00AM、4:00PM和0:00AM，留尿時間為6:00AM～6:00AM第十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日生化檢查

3)．8mgDST:方法：基礎24小時尿F，共2天；留基礎尿F2天后，DX2.25mg(3片，8:00AM)、1.875mg(2片半，2:00PM)、2.25mg(8:00PM)、1.875mg(2:00AM)，共服3天；第十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日生化檢查

3)．8mgDST:方法(續(xù)前)：每天同時測定尿Cr和尿F；從留尿的第二天開始，每天8:00AM抽血測血F和血ACTH，共5天(基礎2次，服藥后3次)。第十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日生化檢查

3)．8mgDST:注意事項：8mg和2mgDST的間隔時間無特殊要求，可以緊接2mgDST進行，此時不必再留尿作為對照。最后一次收集尿液和采血時間應該是服最后一劑DX后的6～8小時。第二十頁，共五十六頁，2022年，8月28日影像學檢查

在行生化檢查時，同時進行影像學檢查腎上腺垂體胸部第二十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日結果分析

假陽性率和假陰性率不一各有敏感性和特異性需結合病史和體檢必要時可間隔一定時間后重復第二十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日結果分析

1)．血F晝夜節(jié)律：晝夜節(jié)律消失對診斷庫欣綜合征有很高的敏感性午夜(sleeping)血F>1.8ug/dl(50nmol/L)時更有意義，極可能為庫欣第二十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日結果分析

2)．基礎24小時尿F：留尿正確時的尿Cr變異<10%腎功能衰竭時(GFR<30ml/min)，試驗無效多次正常，不太可能是庫欣正常：20－90ug/dl庫欣>150ug/dl第二十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日結果分析

3)．1mgDST:正常結果：血F<5ug/dl(138nmol/l)血ACTH<10pg/ml(2.2pmol/l)(一直是，always)血ACTH<5pg/ml(1.1pmol/l)(通常是，usually)第二十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日結果分析

3)．1mgDST:血F<5ug/dl(138nmol/l)：基本排除庫欣血F<1.8ug/dl(50nmol/L)：肯定不是庫欣血F>10ug/dl(275nmol/l):庫欣可能說明：血F<1.8ug/dl可以作為較肯定的排除標準，不適合作為診斷庫欣的標準，因為假陽性率很高。第二十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日結果分析

4)．2mgDST:以自身的血、尿F基礎值作為對照，取2次平均值(?)。以服藥后3次尿F或血F中最低的一個與基值相比(一般是看第2天的結果)，計算抑制率。第二十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日結果分析

4)．2mgDST:服藥后，血F抑制率或尿F抑制率有一項<50%，即認為可以被抑制。可抑制者為正常；不可抑制者，庫欣可能。第二十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日結果分析

4)．2mgDST:可同時參考血F和ACTH的絕對測定值，但非必須條件：血F<5ug/dl(138nmol/l)：基本正常血F<1.8ug/dl(50nmol/l)：極可能正常血ACTH<10pg/ml(2.2pmol/l):正常第二十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日結果分析

5)．8mgDST:以自身的血、尿F基礎值作為對照，取2次平均值(?)。以服藥后3次尿F或血F中最低的一個與基值相比(一般是看第2天的結果)，計算抑制率。第三十頁，共五十六頁，2022年，8月28日結果分析

5)．8mgDST:服藥后，血F抑制率或尿F抑制率有一項<50%，即認為可以被抑制。可抑制者為垂體病變，腎上腺增生；不可抑制者，腎上腺腫瘤、癌或異位病變等可能。第三十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日診斷和鑒別診斷診斷臨床表現生化檢測血、尿皮質醇升高晝夜節(jié)律消失不被小劑量DX抑制影像學依據第三十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日病因診斷垂體性(Cushing病)起病隱匿、發(fā)展慢可被大劑量DX抑制垂體CT、MRI提示病變雙側腎上腺輕度增生第三十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日病因診斷腎上腺腺瘤腺瘤：癥狀逐漸出現，無色素沉著腺癌：發(fā)展快，雄激素過多癥狀明顯血ACTH偏低或降低皮質激素不被大劑量DX抑制CT和MRI結果第三十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日病因診斷異位ACTH綜合征病情發(fā)展迅速，典型Cushing癥狀少，腫瘤本身癥狀多血ACTH更高皮質醇不被大劑量DX抑制影像學檢查第三十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日鑒別診斷單純性肥胖類似點：體胖、輕度向心性肥胖、月經紊亂、腹部條紋、痤瘡等UFC可升高鑒別點：皮質醇晝夜節(jié)律存在小劑量DX可以抑制第三十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日鑒別診斷2型糖尿病類似點：高血壓、肥胖、糖耐量減退、尿皮質醇偏高鑒別點：無Cushing綜合征表現皮質激素晝夜節(jié)律正常第三十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日鑒別診斷酗酒類似點：癥狀相似血、尿皮質醇升高小劑量DX不能抑制鑒別點：戒酒一周，生化異常消失第三十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日鑒別診斷憂郁類似點：尿F升高不被小劑量DX抑制鑒別點：無Cushing綜合征臨床表現第三十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日擬診庫欣24h尿F，血F晝夜節(jié)律，小劑量DX抑制試驗正常異常確診庫欣假庫欣憂郁、酗酒排除庫欣進一步檢查庫欣綜合征的診斷步驟第四十頁，共五十六頁，2022年，8月28日確診庫欣垂體性腎上腺性異位性8mgDX抑制試驗垂體CT/MRI腎上腺CTACTH胸部CT/MRI

－/－/增生腺瘤－/增生腺瘤正常正常庫欣綜合征的診斷步驟XX正常正常異常第四十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日原發(fā)性醛固酮增多癥的分型醛固酮瘤；增生性原醛：特發(fā)性醛固酮增多癥；原發(fā)性腎上腺皮質增生；糖皮質激素可抑制性醛固酮增多癥；產醛固酮性腎上腺癌；異位分泌醛固酮的腫瘤。第四十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日嗜鉻細胞瘤診斷第四十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日嗜鉻細胞瘤是一種嗜鉻細胞的腫瘤，典型的引起發(fā)作性兒茶酚胺釋放的癥狀和體征。是高血壓的一種少見原因，最多占高血壓的0.1%-0.2%。其發(fā)病率約2/1000000。是一種絕大多數都能治愈的的高血壓。第四十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日臨床線索

病史：陣發(fā)性癥狀（典型的三聯征為頭痛、出汗、心悸）。極不穩(wěn)定性或難治性高血壓史嗜鉻細胞瘤家族史、VonHippal-Lindau綜合征（VHLS））或多發(fā)性內分泌腺?。∕EN）腎上腺意外瘤體格檢查不穩(wěn)定性或難治性高血壓體位性低血壓VHLS或MEN的相關發(fā)現（視網膜血管瘤、甲狀腺腫大、粘膜神經原瘤）第四十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日“10”的原則10%為雙側或多發(fā)10%為腎上腺外10%為惡性10%為家族性10%為兒童10%無血壓升高第四十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日癥狀與體征陣發(fā)性癥狀（頭痛、出汗、心悸三聯征）為嗜鉻細胞瘤的典型特征可以持續(xù)數分鐘至數小時，逐漸消退，發(fā)作頻率從每日多次至每周（最常見）乃至數月一次或一次以上。較少見的癥狀：憂慮、焦慮、胸痛、腹痛、乏力或體重減輕。尸檢提示50%-70%的嗜鉻細胞瘤生前未能診斷。某些抗高血壓藥物β-腎上腺素能拮抗劑和胍乙啶可使血壓升高，而α1-腎上腺素能拮抗劑可使血壓顯著下降。插管、手術或麻醉誘導期間血壓極不穩(wěn)定提示嗜鉻細胞瘤排尿或膀胱充盈時出現陣法性癥狀及無痛性肉眼血尿可提示膀胱嗜鉻細胞瘤。第四十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日六

"H"HypertensionHeadache-throbbing(90%)Hyperhidrosisorexcessivesweating(69%)Heartconsciousnessorpalpitations(73%)HypermetabolismHyperglycemia第四十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日家族性嗜鉻細胞瘤

家族性嗜鉻細胞瘤占總數的5%-10%，所以家族史很重要

VonHippal-Lindau綜合征（VHLS）MEN（多發(fā)性內分泌腺病）VonRecklinghausen’s?。ㄟz傳性神經纖維瘤病）第四十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日VonHippal-Lindau綜合征（VHLS）常染色體顯性遺傳疾病

嗜鉻細胞瘤（占基因攜帶者的14%）視網膜血管瘤小腦血管母細胞瘤腎囊腫及癌胰腺囊腫以及附睪囊腺瘤。因此所有的嗜鉻細胞瘤病員應該進行眼底檢查第五十頁，共五十六頁，2022年，8月28日MEN（多發(fā)性內分泌腺病）

常染色體顯性遺傳疾病MEN-2A包括：嗜鉻細胞瘤（占基因攜帶者的40%）、甲狀腺髓樣癌、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（腺瘤或增生）MEN-2B包括：嗜鉻細胞瘤、甲狀腺髓樣癌、粘膜的多發(fā)性神經瘤和馬凡樣體型（無晶體或主動脈異常）所以所有的嗜鉻細胞瘤病員應該進行血清降鈣素測定。第五十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日VonRecklinghausen’s病

（遺傳性神經纖維瘤?。?/p>

常染色體顯性遺傳病

患者