全科醫(yī)生臨床診斷思維與經驗積累

全科醫(yī)生臨床診斷思維與經驗積累第一頁，共三十五頁，2022年，8月28日一、認識診斷學

二、臨床診斷病名類型的探討三、臨床診斷的N種思路探討三個問題第二頁，共三十五頁，2022年，8月28日一、定義：診斷學（diagnostics)是運用醫(yī)學基本理論、基本知識和基本技能對疾病進行診斷的一門學科。二、重要性：診斷學是基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學之間的一門橋梁學科，也是學習各臨床課的入門基礎。認識診斷學第三頁，共三十五頁，2022年，8月28日

臨床表現癥狀（Symptom）

：是指在疾病狀態(tài)下機體生理功能發(fā)生異常時，病人主觀感到的不適或不正常的感覺稱為癥狀。如頭痛、發(fā)熱、嗽咳等。體征（Sign

）：是指醫(yī)生客觀檢查到的病態(tài)表現稱為體征。如雜音、羅音、肝脾腫大等。廣義的癥狀也包括體征。（注意全面的臨床表現）認識診斷學第四頁，共三十五頁，2022年，8月28日

解剖、生理基臨內科、外科藥理、生化婦科、兒科微生物礎床

診斷學

學好了診斷者診斷學入門者診斷未入門者

高明醫(yī)師好醫(yī)師絕對Y醫(yī)師認識診斷學第五頁，共三十五頁，2022年，8月28日

三、診斷學的重點內容

1、問診(historytaking)：包括病的現在、過去、家族史、常見癥狀、疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經過、特殊檢查的結果等。

2、體檢（Physicalexamination）

：醫(yī)生對病人進行望、觸、叩、聽，通過仔細地系統(tǒng)的體檢的陽性體征，結合問診，有的病人即可得出正確診斷。

認識診斷學第六頁，共三十五頁，2022年，8月28日三、診斷學的重點內容3、實驗檢測(laboratoryexamination)：對病人體液，排泄物及分必物進行儀器檢測。4、輔助檢查

X線檢查心電圖影像診斷

如心臟、腹部超聲，CT，放射性同位素，γ-攝影儀等，核磁共振，血管造影等。認識診斷學第七頁，共三十五頁，2022年，8月28日四、具體要求：1、能獨立進行系統(tǒng)問診。2、能獨立地進行系統(tǒng)地、全面而有重點的體格檢查。3、掌握血、尿、糞、肝功能、腎功能等實驗操作技術，并能解釋結果及臨床意義，了解其他檢查的方法和臨床意義。4、掌握心電圖、超聲波、X線等檢查指征，意義。5、寫出完整的門診或住院病歷。6、作出初步，較完整的診斷。認識診斷學第八頁，共三十五頁，2022年，8月28日

五、在臨床診斷中的注意醫(yī)生形象：

1、門診坐診、病房查房工具：白大衣、聽診器、筆記本。

2、堅守崗位，不能遲到早退。

3、遵守病房規(guī)章制度，不能隨便坐病床、病人凳子，更不能拿吃病人東西。

4、一切精力要集中，不能在病人面前開玩笑，說怪話。

5、衣冠整齊，態(tài)度嚴肅，但又要給病人親切感。

6、深思熟慮，不信口開河式說出診斷病名。認識診斷學第九頁，共三十五頁，2022年，8月28日臨床(發(fā)病)診斷－慢性肺源性心臟病臨床病理診斷－肺腺癌臨床放射病理診斷－脫屑型間質性肺炎臨床逐層診斷－原發(fā)性高血壓、2級、高危組特殊命名診斷－克羅恩病(Crohndisease)

－川崎病(1967年日本Kawasaki)

－POEMS綜合征(多發(fā)性神經病、臟器腫大、內分泌病變、M球蛋白血癥、皮膚病變)爭論性診斷－支氣管擴張(癥)－傳染性非典型肺炎

(嚴重急性呼吸綜合征，SARS)臨床診斷病名類型的探討第十頁，共三十五頁，2022年，8月28日

通過臨床所見病例一起來探討臨床診斷的各種情況臨床診斷的N種思路第十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日一、重視臨床體檢所得體征，發(fā)現病癥真象二、觀察疾病臨床癥狀，辨別診斷三、仔細從病史中獲得信息，找到診斷所在四、針對輔助檢查，透過現象看本質，找到病癥真諦五、擴大知識面，借鑒前人經驗，認識少見病癥六、從“臨床形態(tài)學”確立診斷七、特殊情況下的診斷，超脫教科書自行立論臨床診斷的N種思路第十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日

一、重視臨床體檢所得體征，發(fā)現病癥真象病案1：一例24歲男性，自割雙手腕部，并昏迷不醒，外科縫合后請內科會診。第一步，脫掉病人內褲，見腹股溝一新鮮針眼。第二步，問病史，有吸粉史否。第三步，檢查瞳孔和項強、心臟等。第四步，初診“毒品中毒”。臨床診斷的N種思路第十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日

一、重視臨床體檢所得體征，發(fā)現病癥真象病案2：一例29歲女性，在急診科昏迷不醒，當班主治醫(yī)師請會診，見口唇櫻紅，呼吸深大，即擬診糖尿病酮癥酸中毒，即查血糖為26mmol/L,反問病史，3個月前臨產時發(fā)現高血糖，但產后未復查血糖。臨床診斷的N種思路第十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日

【認識酸中毒大呼吸】

第十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日

【認識酸中毒大呼吸】

第十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日

【認識酸中毒大呼吸】

第十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日

一、重視臨床體檢所得體征，發(fā)現病癥真象病案3：8個月男嬰，因肺炎住院，體檢胸部聽到腸鳴音，后申請X線胸透，確診存在先天性膈疝。臨床診斷的N種思路第十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日

一、重視臨床體檢所得體征，發(fā)現病癥真象病案4：1歲患兒，腹瀉并三度脫水，肺部聽到中小水泡音。并非肺炎所致。發(fā)生機制是肺部毛細血管及間質的靜水壓力差和膠體滲透壓差間的平衡受到脫水及電解質紊亂的破壞所致。有時腹瀉病原菌為革蘭陰性菌，其毒素引起毛細血管損傷而使通透性增強，液體滲透至肺間質。行X線檢查肺內無實質陰影。合理補液糾正脫水后，水泡音隨即消失。臨床診斷的N種思路第十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日

二、觀察疾病臨床癥狀，辨別診斷病案5：一患兒，3歲，在當地鄉(xiāng)村醫(yī)院按麻疹并肺炎治療，輸液過程中出現“氣促”，轉我院。入院時查體呼吸60次/分，心率160次/分，肝右肋下3cm，呼吸不規(guī)則，雙肺有濕羅音，淺昏迷狀。但呼吸暫停過程中出現屏氣現象，雙眼凝視。診斷為麻診并肺炎，心衰、呼衰、急性喉梗阻。搶救首先保持呼吸道通暢，請麻醉氣管插管，給氧等治療措施，救治成功。臨床診斷的N種思路第二十頁，共三十五頁，2022年，8月28日

二、觀察疾病臨床癥狀，辨別診斷病案6：50歲男性患者，有肺結核病史，出現頭痛，門診以“結腦”收入院。入院后出現抽搐，但神志清晰。追問病史，10月前有外傷史，后確診為破傷風。臨床診斷的N種思路第二十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日

三、仔細從病史中獲得信息，找到診斷所在病案7：一例35歲農村女性，當日從彭水來重慶某醫(yī)院見姝姝手術，當夜手腳木僵，失語，查體肺部有少許濕羅音，無發(fā)熱和咳嗽，面色蒼白，“瀕臨死亡”樣。臨床診斷的N種思路第二十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日

三、仔細從病史中獲得信息，找到診斷所在病案8：一例65歲女性，平素有冠心病、糖尿病、COPD，來院后“昏迷不醒”，第二日查房時仍呼之不應。臨床診斷的N種思路第二十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日

四、針對輔助檢查，透過現象看本質，找到病癥所在

病案9：一成人患者，右側胸痛半月，呼氣費力，門診胸透正常，彩超檢查報告右側中等胸腔積液。體檢雙肺呼吸音清晰，胸背部叩診無明顯異常。臨床診斷為右側包裹性胸腔積液。臨床診斷的N種思路第二十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日

四、針對輔助檢查，透過現象看本質，找到病癥所在

病案：一19歲患者，咳嗽伴發(fā)熱一周入院。。診斷為左側胸腔積液、氣胸、肺結核。臨床診斷的N種思路第二十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日

右側胸腔積液

積液水平線第四肋間1000ml積液第二十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日

四、針對輔助檢查，透過現象看本質，找到病癥所在病案10：一例60歲患者，自覺癥狀不明顯，乙肝兩對半為“小三陽”，肝功能正常，前來咨詢。肝臟觸診無異常發(fā)現，建議行肝臟彩超檢查，確診為肝右后葉占位性病變（肝癌）。臨床診斷的N種思路第二十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日

五、擴大知識面，借鑒前人經驗，認識少見病癥病案11：2歲患兒，低熱半年，門診胸片報告肺結核，收入院。入院后靜滴雷米封，并出現抽搐，搶救無效死亡。體檢肝右肋下3cm，質硬?？紤]有肝結核，雷米封中毒可能。據文獻報道：1、有肝大的肺結核病例（肝質地硬）50%合并有肝結核。2、正常劑量雷米封亦可引起中毒出現抽搐。臨床診斷的N種思路第二十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日五、擴大知識面，借鑒前人經驗，認識少見病癥病案12：Dieulafoy病(胃粘膜下恒徑動脈破裂出血)正常時，胃壁供血主要來自胃短動脈，進入胃壁后分支逐漸變細，最終在胃粘膜形成毛細血管系統(tǒng)。本病為先天發(fā)育異常，胃短動脈分支進入胃粘膜層后保持恒定直徑，故為恒徑動脈。本病約占上消化道出血病因的1.7%。鏡下表現由粘膜下恒徑動脈及淺表糜爛組成，病灶多位于距賁門6cm以內胃體上部后壁，病灶小，范圍約0.2~0.5cm，易漏診。文獻：國外醫(yī)學消化病分冊，1992，12(2)：93GastrointestEndosc1992,38(5)：545臨床診斷的N種思路第二十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日六、從“臨床形態(tài)學”確立診斷病案13：麻疹臨床診斷的N種思路第三十頁，共三十五頁，2022年，8月28日

六、從“臨床形態(tài)學”確立診斷病案14：氣胸一例30歲男性瘦高青年，手握左胸部向急診入走來就診，見此狀，初診氣胸，請實習醫(yī)師開胸片檢查證實。臨床診斷的N種思路第三十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日

七、特殊情況下的診斷，超脫教科書自行立論病案15：“頭疝”急診科值班遇一新郎官，新婚之夜鬧洞房，鬧客將一搪瓷痰盂置于新郎頭部，不能退出，急送來醫(yī)院，即擬診“頭疝”，請醫(yī)院電工處理。臨床診斷的N種思路第三十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日

八、患者隱藏病史，考驗醫(yī)生的診斷病案16：肺結核病人，發(fā)熱2個月多家醫(yī)院診斷明確，患者不認可，往返多家醫(yī)院診治。

臨床診斷的N種思路第三十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日九、急危重癥、多病共存的診斷

(附病例分享)臨床診斷的N種思路第三十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日