內(nèi)分泌科病例分析教學(xué)

內(nèi)分泌科病例分析教學(xué)第一頁，共四十七頁，2022年，8月28日患者XXX，男，27歲，由家人送入急診室。因“乏力、納差2天，腹痛、嘔吐半天”就診。近2天發(fā)現(xiàn)患者訴乏力，納差。今晨患者不能起床，主訴腹痛，嘔吐3次。第二頁，共四十七頁，2022年，8月28日還需補(bǔ)充哪些病史第三頁，共四十七頁，2022年，8月28日

1型糖尿病病史3年，平時(shí)不規(guī)則胰島素降糖治療，血糖波動(dòng)較大。近5天感咽痛，稍咳嗽。飲水量較前增多。否認(rèn)其他重大疾病史，否認(rèn)服用其他藥物或毒物史。腹痛為臍周痛為主，嘔吐為為內(nèi)容物，無嘔血。無尿頻、尿急、尿痛，尿量多。今日大便一次，成形。

……第四頁，共四十七頁，2022年，8月28日體溫36.8℃

脈搏105次/分呼吸25次/分血壓95/65mmHg神志欠清，嗜睡，深大呼吸第五頁，共四十七頁，2022年，8月28日還需補(bǔ)充哪些病史第六頁，共四十七頁，2022年，8月28日無怕熱、多汗，無心慌，無手抖無高血壓病史。平時(shí)不監(jiān)測(cè)血壓否認(rèn)飲酒史，否認(rèn)服用其他藥物史今晨起時(shí)神志清，可對(duì)話。無肢體抽搐。未發(fā)現(xiàn)單側(cè)肢體無力無頭痛，無噴射性嘔吐

…………第七頁，共四十七頁，2022年，8月28日體格檢查應(yīng)該注意什么第八頁，共四十七頁，2022年，8月28日皮膚呈脫水貌無頸項(xiàng)強(qiáng)直無神經(jīng)定位體征咽部體檢不配合。心肺系統(tǒng)檢查無其他異常腹部無膨隆，腹軟，無壓痛、反跳痛，可聞及腸鳴音

…………第九頁，共四十七頁，2022年，8月28日該患者還可能有的典型體征是什么？呼吸爛蘋果味第十頁，共四十七頁，2022年，8月28日初步診斷第十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日糖尿病性酮癥酸中毒昏迷1型糖尿病呼吸道感染臨床上對(duì)原因不明的惡心、嘔吐、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味、血壓低、尿量多者，不論是否存在糖尿病病史，均應(yīng)想到糖尿病酮癥酸中毒的可能第十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日鑒別診斷第十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日昏迷鑒別其他類型糖尿病昏迷低血糖昏迷-----高滲高血糖綜合征----乳酸酸中毒---其他疾病所致昏迷血糖低于2.8mmol/l無酸中毒樣大呼吸，血糖往往更高，達(dá)到或超過33.3mmol/l，有效血漿滲透壓≥320mOsm/l，尿酮體陰性或弱陽性往往有慢性缺氧性疾病，肝腎功能障礙、飲酒，或服用雙胍類，尤其是苯乙雙胍類病史，血乳酸＞5mmol/l，陰離子間隙＞18mmol/l（尿毒癥、腦血管意外、腦炎、中毒等）需注意有時(shí)糖尿病酮癥酸中毒與其他所致昏迷疾病共存的可能第十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日有效血漿滲透壓（mOsm/L）=2×（Na++K+)+血糖陰離子間隙AG=[Na+]－{[Cl-]+[HCO3-]}AG的正常值為10--14mmol/l，平均值為12mmol/l第十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日

腹痛鑒別

右側(cè)肺炎、急性心梗急性胰腺炎、急性膽囊炎、闌尾炎、消化性潰瘍穿孔、急性胃腸炎等第十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日應(yīng)該立即進(jìn)行哪些檢驗(yàn)？第十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日靜脈血糖血?dú)夥治瞿虺Ｒ?guī)血常規(guī)大便常規(guī)電解質(zhì)、腎功能淀粉酶心肌標(biāo)志物肝功能末梢血糖甲狀腺功能第十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日應(yīng)該立即進(jìn)行哪些檢查？第十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日全胸片腹部B超頭顱CT肺部CT頭顱MRI心電圖第二十頁，共四十七頁，2022年，8月28日該患者末梢血糖Hi，可排除以下哪種疾病低血糖昏迷糖尿病酮癥酸中毒高滲高血糖綜合征糖尿病乳酸性酸中毒第二十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日該患者尿常規(guī)示酮體4+，酮體包括什么草酰乙酸Β-羥丁酸乙酰乙酸丙酮第二十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日該患者尿常規(guī)示酮體4+，提示以下哪種疾病低血糖昏迷糖尿病酮癥酸中毒高滲高血糖綜合征糖尿病乳酸性酸中毒第二十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日該患者血?dú)夥治鍪綪H7.01，PCO210mmhg，HCO33mmol/l,ABE1.0mmol/l,SBE1.0mmol/l,乳酸1.0mmol/l，

可排除以下哪種疾病低血糖昏迷糖尿病酮癥酸中毒高滲高血糖綜合征糖尿病乳酸性酸中毒第二十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日該患者生化示血鉀6.3mmol/l，鈉130mmol/l，氯94.6mmol/l，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖36.8mmol/l，尿素氮11.1mmol/l，肌酐179umol/l，可排除以下哪種疾病低血糖昏迷糖尿病酮癥酸中毒高滲高血糖綜合征糖尿病乳酸性酸中毒第二十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日該患者生化示血鉀6.3mmol/l，鈉130mmol/l，氯94.6mmol/l，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖36.8mmol/l，尿素氮11.1mmol/l，肌酐179umol/l，結(jié)合前面檢查，以下哪個(gè)不是患者高鉀原因厭食、嘔吐血液濃縮腎功能減退時(shí)K+滯留酸中毒致K+從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外胰島素作用不足滲透性利尿第二十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日該患者生化示血鉀6.3mmol/l，鈉130mmol/l，氯94.6mmol/l，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖36.8mmol/l，尿素氮11.1mmol/l，肌酐179umol/l，結(jié)合前面檢查，患者腎功能異常原因是什么腎灌注量減少嚴(yán)重失水血容量減少微循環(huán)障礙第二十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日該患者血常規(guī)示W(wǎng)BC11.1×109,N85%，是否一定提示感染是否第二十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日進(jìn)一步診斷第二十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日糖尿病酮癥酸中毒昏迷1型糖尿病電解質(zhì)紊亂急性腎功能不全呼吸道感染第三十頁，共四十七頁，2022年，8月28日根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，DKA診斷依據(jù)是什么第三十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日如血糖＞11.1mmol/l,伴酮尿和酮血癥，血PH＜7.3及（或）血碳酸氫根＜15mmol/l，可診斷為DKA第三十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日該患者酸中毒嚴(yán)重程度如何？第三十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日DKA分度糖尿病酮癥酸中毒輕度：PH<7.3,和/或碳酸氫根<15mmol/l中度：PH<7.2,和/或碳酸氫根<10mmol/l重度：PH<7.1,和/或碳酸氫根<5mmol/l第三十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日該患者治療原則是什么？第三十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日

糖尿病酮癥酸中毒

盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量,糾正失水狀態(tài)

降低血糖

糾正電解質(zhì)及酸堿平衡

積極尋找和消除和誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率第三十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日補(bǔ)液的原則是什么？第三十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日注意監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)等情況調(diào)整輸液方案補(bǔ)液糖尿病酮癥中毒先快后慢先鹽后糖補(bǔ)液量補(bǔ)充膠體按體重的10%估計(jì)1-2小時(shí)內(nèi)輸入0.9%氯化鈉1000-2000ml，前4小時(shí)輸入所計(jì)算失水量的1/3，余下24小時(shí)補(bǔ)入先用0.9%氯化鈉，血糖降至13.9mmol/L后改用5%葡萄糖有低血壓或休克，快速輸液升壓無效者可用膠體溶液第三十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日胰島素治療的原則是什么？第三十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日胰島素治療中要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理可能發(fā)生的低血糖胰島素治療糖尿病酮癥中毒種類初始劑量使用方法血糖下降速度持續(xù)靜滴，必要時(shí)可靜脈注射首次負(fù)荷劑量10～20U短效胰島素短效胰島素0.1U/kg/h每小時(shí)3.9～6.1mmol/L為宜第四十頁，共四十七頁，2022年，8月28日補(bǔ)堿的原則是什么？第四十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日糾正酸堿平衡失調(diào)糖尿病酮癥中毒慎重補(bǔ)堿補(bǔ)堿不易過多、過快補(bǔ)堿方法等滲碳酸氫鈉（1.25-1.4%）溶液或?qū)?%碳酸氫鈉84ml加注射用水至300ml配成1.4%等滲液，一般僅給1-2次補(bǔ)堿指征：pH＜7.1，HCO3－＜5mmol/L補(bǔ)堿過多、過快，可產(chǎn)生不利影響，包括腦脊液反常性酸中毒加重，組織缺氧加重，血鉀下降和反跳性堿中毒第四十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日補(bǔ)鉀的原則是什么？第四十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日糾正電解質(zhì)失調(diào)糖尿病酮癥中毒積極補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀應(yīng)根據(jù)血鉀和尿量定期監(jiān)測(cè)血鉀和尿量血鉀正?；蚪档?，尿量＞40ml/h，立即補(bǔ)鉀血鉀高于正?；蚰蛄浚?0ml/h，暫緩補(bǔ)