病例匯報模板

會計學1病例匯報模板病人資料患者:男，60歲身高：161cm，體重：50kg

第1頁/共21頁病史食管癌術后4年9月，左下肢疼痛1周。2010年6月5日因進行性吞咽困難1月在外院行食管癌根治術。術后病檢食道高中分化鱗癌術后行PF方案（奈達鉑+替加氟）4周期。術后診斷食管高中分化鱗癌T2N1M0II期。第2頁/共21頁病史2013年9月10日復查CT發(fā)現(xiàn)右下肺背段近肺門處結(jié)節(jié)，PET-CT證實轉(zhuǎn)移癌。2013年9月12日胃鏡未見食管內(nèi)復發(fā)，其余部位未見轉(zhuǎn)移?；颊呔芙^再次手術，隨后行復發(fā)灶+肺門淋巴結(jié)調(diào)強適形放療，+同步化療（紫杉醇脂質(zhì)體60mg+奈達鉑50mgQiw*4次），復發(fā)灶推量至66GY/33f第3頁/共21頁第4頁/共21頁病史放療后復查病灶縮小，11月18日至2014年2月11日開始予以紫杉醇脂質(zhì)體210mg+洛鉑50mgQ3W4周期。期間病灶穩(wěn)定2014年5月4日復查CT病灶增大2014年5月14日至7月5日GP（吉西他濱1.6d1，d8+順鉑40mgd1-d3）化療后出現(xiàn)越來越重的骨髓毒性及消化道反應。第5頁/共21頁第6頁/共21頁病史2014年7月28日未能繼續(xù)化療改用復發(fā)灶立體定向放療35GY/10f2014年11月17日訴左臀部疼痛，復查CT病灶增大，SPECT見C6椎板棘突、左髂骨翼骨質(zhì)破壞予以局部放療鎮(zhèn)痛治療。2014年1月19日復發(fā)灶介入治療，行胃網(wǎng)膜動脈栓塞術+灌注化療。第7頁/共21頁第8頁/共21頁第9頁/共21頁第10頁/共21頁既往、個人史無系統(tǒng)疾病，無慢性病史。吸煙40年，日均20支，已戒1年。無大量飲酒史。第11頁/共21頁體格檢查一般情況較好輕度脫水，營養(yǎng)不良外貌全身淺表淋巴結(jié)未及腫大胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未及啰音腹軟，未及壓痛，未及包塊，肝脾未及第12頁/共21頁病史此次入院訴左下肢陣發(fā)性疼痛主要部位股骨上段。SPECT未見左下肢骨質(zhì)破壞CT未見右肺結(jié)節(jié)增大MRI見左股骨上段骨髓轉(zhuǎn)移。第13頁/共21頁第14頁/共21頁第15頁/共21頁化驗檢查血常規(guī)：白細胞6.41×109/L，血小板97×109/L，血紅蛋白101g/L生化:肝功能正常，白蛋白37.0g/L凝血機能基本正常腫瘤相關標志物正常第16頁/共21頁其它頭部、腹部等其他部位未見轉(zhuǎn)移性病灶心電圖：大致正常下肢血管超聲未見血栓形成第17頁/共21頁本病例特點60歲，男性

食管癌術后吻合口周圍復發(fā)，繼發(fā)骨轉(zhuǎn)移、骨髓轉(zhuǎn)移，入院主訴左下肢疼痛血象暫無改變，暫無其他重要器官轉(zhuǎn)移病理診斷：高中分化鱗癌第18頁/共21頁提問下一