中成藥的臨床合理應(yīng)用

中成藥的臨床合理應(yīng)用中成藥是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以中藥飲片為原料，按規(guī)定的處方和標(biāo)準(zhǔn)制成具有一定規(guī)格的劑型，可直接用于防治疾病的制劑。中成藥有著悠久的歷史，應(yīng)用廣泛，在防病治病、保障人民群眾健康方面發(fā)揮了重要作用。中成藥的處方是根據(jù)中醫(yī)理論，針對(duì)某種病證或癥狀制定的，因此使用時(shí)要依據(jù)中醫(yī)理論辨證選藥，或辨病辨證結(jié)合選藥。中成藥具有特定的名稱和劑型，在標(biāo)簽和說(shuō)明書上注明了批準(zhǔn)文號(hào)、品名、規(guī)格、處方成分、功效和適應(yīng)證、用法用量、禁忌、注意事項(xiàng)、生產(chǎn)批號(hào)、有效期等內(nèi)容。相對(duì)于中藥湯劑來(lái)說(shuō)，中成藥無(wú)需煎煮，可直接使用，尤其方便急危病癥患者的治療及需要長(zhǎng)期治療的患者使用。一、中成藥的安全性與使用原則中成藥安全性中成藥的歷史悠久，應(yīng)用廣泛，大量研究和臨床實(shí)踐表明，在合理使用的情況下，中成藥的安全性是較高的。合理使用包括正確的辨證選藥、用法用量、使用療程、禁忌癥、合并用藥等多方面，其中任何環(huán)節(jié)有問題都可能引發(fā)藥物不良事件。合理用藥是中成藥應(yīng)用安全的重要保證。藥物的兩重性是藥物作用的基本規(guī)律之一，中成藥也不例外，中成藥既能起到防病治病的作用，也可引起不良反應(yīng)。（1）中成藥使用中出現(xiàn)不良反應(yīng)的主要原因：中藥自身的藥理作用或所含毒性成分引起的不良反應(yīng)；特異性體質(zhì)對(duì)某些藥物的不耐受、過敏等；方藥證候不符，如辨證不當(dāng)或適應(yīng)證把握不準(zhǔn)確；長(zhǎng)期或超劑量用藥，特別是含有毒性中藥材的中成藥，如朱砂、雄黃、蟾酥、附子、川烏、草烏、北豆根等，過量服用即可中毒；不適當(dāng)?shù)闹兴幓蛑形魉幍穆?lián)合應(yīng)用。（2） 中成藥使用中出現(xiàn)的不良反應(yīng)有多種類型，臨床可見以消化系統(tǒng)癥狀、皮膚粘膜系統(tǒng)癥狀、泌尿系統(tǒng)癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、循環(huán)系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、血液系統(tǒng)癥狀、精神癥狀或過敏性休克等為主要表現(xiàn)的不良反應(yīng)，可表現(xiàn)為其中一種或幾種癥狀。（3） 臨床上預(yù)防中成藥不良反應(yīng)，要注意以下幾個(gè)方面:加強(qiáng)用藥觀察及中藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，完善中藥不良反應(yīng)報(bào)告制度；注意藥物過敏史。對(duì)有藥物過敏史的患者應(yīng)密切觀察其服藥后的反應(yīng)，如有過敏反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)處理，以防止發(fā)生嚴(yán)重后果；辨證用藥，采用合理的劑量和療程。尤其是對(duì)特殊人群，如嬰幼兒、老年人、孕婦以及原有臟器損害功能不全的患者，更應(yīng)注意用藥方案；注意藥物間的相互作用，中、西藥并用時(shí)尤其要注意避免因藥物之間相互作用而可能引起的不良反應(yīng)；需長(zhǎng)期服藥的患者要加強(qiáng)安全性指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。中成藥臨床應(yīng)用基本原則（1）辨證用藥依據(jù)中醫(yī)理論，辨認(rèn)、分析疾病的證候，針對(duì)證候確定具體治法，依據(jù)治法，選定適宜的中成藥。（2）辨病辨證結(jié)合用藥辨病用藥是針對(duì)中醫(yī)的疾病或西醫(yī)診斷明確的疾病，根據(jù)疾病特點(diǎn)選用相應(yīng)的中成藥。臨床使用中成藥時(shí)，可將中醫(yī)辨證與中醫(yī)辨病相結(jié)合、西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，選用相應(yīng)的中成藥，但不能僅根據(jù)西醫(yī)診斷選用中成藥。（3） 劑型的選擇應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)強(qiáng)弱、病情輕重緩急及各種劑型的特點(diǎn)，選擇適宜的劑型。（4） 使用劑量的確定對(duì)于有明確使用劑量的，慎重超劑量使用。有使用劑量范圍的中成藥，老年人使用劑量應(yīng)取偏小值。（5） 合理選擇給藥途徑能口服給藥的，不采用注射給藥；能肌內(nèi)注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥。（6） 使用中藥注射劑還應(yīng)做到：用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問過敏史，對(duì)過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用；嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的功能主治使用，辨證施藥，禁止超功能主治用藥；中藥注射劑應(yīng)按照藥品說(shuō)明書推薦的劑量、調(diào)配要求、給藥速度和療程使用藥品，不超劑量、過快滴注和長(zhǎng)期連續(xù)用藥；中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。對(duì)長(zhǎng)期使用的，在每療程間要有一定的時(shí)間間隔；加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。用藥過程中應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，必要時(shí)采取積極救治措施；尤其對(duì)老人、兒童、肝腎功能異常等特殊人群和初次使用中藥注射劑的患者應(yīng)慎重使用，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。聯(lián)合用藥原則（1）中成藥的聯(lián)合使用：當(dāng)疾病復(fù)雜，一個(gè)中成藥不能滿足所有證候時(shí)，可以聯(lián)合應(yīng)用多種中成藥；多種中成藥的聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)遵循藥效互補(bǔ)原則及增效減毒原則。功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用；藥性峻烈的或含毒性成分的藥物應(yīng)避免重復(fù)使用；合并用藥時(shí)，注意中成藥的各藥味、各成分間的配伍禁忌；一些病證可采用中成藥的內(nèi)服與外用藥聯(lián)合使用。中藥注射劑聯(lián)合使用時(shí)，還應(yīng)遵循以下原則：兩種以上中藥注射劑聯(lián)合使用，應(yīng)遵循主治功效互補(bǔ)及增效減毒原則，符合中醫(yī)傳統(tǒng)配伍理論的要求，無(wú)配伍禁忌；謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮中藥注射劑的間隔時(shí)間以及藥物相互作用等問題；需同時(shí)使用兩種或兩種以上中藥注射劑，嚴(yán)禁混合配伍，應(yīng)分開使用。除有特殊說(shuō)明，中藥注射劑不宜兩個(gè)或兩個(gè)以上品種同時(shí)共用一條通道。（2）中成藥與西藥的聯(lián)合使用：針對(duì)具體疾病制定用藥方案時(shí)，考慮中西藥物的主輔地位確定給藥劑量、給藥時(shí)間、給藥途徑。中成藥與西藥如無(wú)明確禁忌，可以聯(lián)合應(yīng)用，給藥途徑相同的，應(yīng)分開使用；應(yīng)避免副作用相似的中西藥聯(lián)合使用，也應(yīng)避免有不良相互作用的中西藥聯(lián)合使用。中西藥注射劑聯(lián)合使用時(shí)，還應(yīng)遵循以下原則：謹(jǐn)慎聯(lián)合使用。如果中西藥注射劑確需聯(lián)合用藥，應(yīng)根據(jù)中西醫(yī)診斷和各自的用藥原則選藥，充分考慮藥物之間的相互作用，盡可能減少聯(lián)用藥物的種數(shù)和劑量，根據(jù)臨床情況及時(shí)調(diào)整用藥；中西注射劑聯(lián)用，盡可能選擇不同的給藥途徑（如穴位注射、靜脈注射）。必須同一途徑用藥時(shí)，應(yīng)將中西藥分開使用，謹(jǐn)慎考慮兩種注射劑的使用間隔時(shí)間以及藥物相互作用，嚴(yán)禁混合配伍。孕婦使用中成藥的原則（1）妊娠期婦女必須用藥時(shí)，應(yīng)選擇對(duì)胎兒無(wú)損害的中成藥。（2） 妊娠期婦女使用中成藥，盡量采取口服途徑給藥，應(yīng)慎重使用中藥注射劑；根據(jù)中成藥治療效果，應(yīng)盡量縮短妊娠期婦女用藥療程，及時(shí)減量或停藥。（3） 可以導(dǎo)致妊娠期婦女流產(chǎn)或?qū)μ河兄禄饔玫闹谐伤?，為妊娠禁忌。此類藥物多為含有毒性較強(qiáng)或藥性猛烈的藥物組份，如砒霜、雄黃、輕粉、斑螯、蟾酥、麝香、馬錢子、烏頭、附子、土螫蟲、水蛭、虻蟲、三棱、莪術(shù)、商陸、甘遂、大戟、芫花、牽牛子、巴豆等。（4） 可能會(huì)導(dǎo)致妊娠期婦女流產(chǎn)等副作用，屬于妊娠慎用藥物。這類藥物多數(shù)含有通經(jīng)祛瘀類的桃仁、紅花、牛膝、蒲黃、五靈脂、穿山甲、王不留行、凌霄花、虎杖、卷柏、三七等，行氣破滯類枳實(shí)、大黃、芒硝、番瀉葉、郁李仁等，辛熱燥烈類的干姜、肉桂等，滑利通竅類的冬葵子、瞿麥、木通、漏蘆等。兒童使用中成藥的原則（1） 兒童使用中成藥應(yīng)注意生理特殊性，根據(jù)不同年齡階段兒童生理特點(diǎn)，選擇恰當(dāng)?shù)乃幬锖陀盟幏椒?，兒童中成藥用藥劑量，必須兼顧有效性和安全性。?） 宜優(yōu)先選用兒童專用藥，兒童專用中成藥一般情況下說(shuō)明書都列有與兒童年齡或體重相應(yīng)的用藥劑量，應(yīng)根據(jù)推薦劑量選擇相應(yīng)藥量。（3）非兒童專用中成藥應(yīng)結(jié)合具體病情，在保證有效性和安全性的前提下，根據(jù)兒童年齡與體重選擇相應(yīng)藥量。一般情況3歲以內(nèi)服1/4成人量，3?5歲的可服1/3成人量，5?10歲的可服1/2成人量，10歲以上與成人量相差不大即可。（4） 含有較大的毒副作用成分的中成藥，或者含有對(duì)小兒有特殊毒副作用成分的中成藥，應(yīng)充分衡量其風(fēng)險(xiǎn)/收益，除沒有其它治療藥物或方法而必須使用外，其它情況下不應(yīng)使用。（5） 兒童患者使用中成藥的種類不宜多，應(yīng)盡量采取口服或外用途徑給藥，慎重使用中藥注射劑。（6） 根據(jù)治療效果，應(yīng)盡量縮短兒童用藥療程，及時(shí)減量或停藥。二、中成藥的合理應(yīng)用必須注意辨證用藥中成藥的組成相對(duì)固定，不象湯劑那樣可隨證加減，因此辨證使用中成藥具有重要意義。中醫(yī)重視辨證論治：疾病的本質(zhì)和屬性，往往是通過“證”的形式表現(xiàn)于臨床，通過辨證去認(rèn)識(shí)疾病的病理基礎(chǔ)，進(jìn)而立法、選藥。例如感冒屬“表證”，中醫(yī)采用解表法（解表藥）治療。有些患者自購(gòu)成藥服用，由于不加辨證（辨其寒、熱）。而將適用于風(fēng)寒表癥的辛溫解表類成藥用于風(fēng)熱感冒，或?qū)⑦m用于風(fēng)熱感冒的辛涼解表類成藥用于風(fēng)寒感冒，結(jié)果病情不見好轉(zhuǎn)，甚至加重。通常情況下，中成藥并非是固定治療某種疾病或癥狀的特效藥，應(yīng)該辨證用藥。例如，因夏季著涼所致嘔吐可選用蕾香正氣丸（水）；若因食積內(nèi)停引起的嘔吐，則成選用保和丸；如因脾胃虛弱產(chǎn)生的嘔吐，宜選用香砂六君丸。中藥注射液也要辨證使用。如對(duì)冠心病(CAD)病人伴有高血壓，肺心病伴有呼吸系統(tǒng)急性感染痰多者，病毒性心肌炎伴有表證發(fā)熱者等虛中挾實(shí)者，使用生脈注射液宜慎重！說(shuō)明臨床使用中成藥要以中醫(yī)辨證為依據(jù)，不能完全按西醫(yī)病名，對(duì)號(hào)入座。要想達(dá)到最佳療效，必須做到這一點(diǎn)！在辨證基礎(chǔ)上可以〃異病同治〃。如急性黃疸性肝炎、急性膀胱炎、帶狀皰疹，乃至高血壓病等均屬西醫(yī)不同系統(tǒng)的疾病，這些疾病者都屬中醫(yī)的肝膽濕熱證時(shí)，選用龍膽瀉肝丸治療均能取得治療效果。倡導(dǎo)合理配伍實(shí)際上，對(duì)一些病因病機(jī)較為復(fù)雜的慢性疾病，單用一藥得往往顯得〃藥輕力薄〃。利用好中成藥間功用關(guān)聯(lián)，幾藥聯(lián)用則可以增強(qiáng)療效。(1)中成藥之間配伍①功效相近似的中成藥配伍使用，以擴(kuò)大治療范圍或增強(qiáng)療效。如，〃乳癖消〃是治療乳腺增生的常用藥物，其效能清熱活血消癰，軟堅(jiān)散結(jié)解毒。中醫(yī)認(rèn)為，乳癖的發(fā)生系郁怒傷肝，肝郁氣滯，思慮傷脾，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，以致肝脾兩傷，痰氣互結(jié)成塊。因此，我們?cè)趨f(xié)助顧客選用〃乳癖消〃治療該病的同時(shí)，指導(dǎo)配以疏肝理氣、健脾化痰之品，如〃疏肝和胃丸〃、〃逍遙丸〃等，則會(huì)療效大增。應(yīng)用益肝腎、強(qiáng)筋骨的〃壯骨關(guān)節(jié)丸〃時(shí)，配伍活血通絡(luò)的〃通痹片、舒筋活血片〃等，則能起到相輔相成的治療效果。腎陰虛證可用六味地黃丸加益腎補(bǔ)骨液；陽(yáng)虛者可用附子理中丸加參茸衛(wèi)生丸。氣陰兩虛證可用六味地黃丸加補(bǔ)中益氣丸；中氣下陷而又腎陽(yáng)虛者可用補(bǔ)中益氣丸合金匱腎氣丸。②功效不同的中成藥配伍使用，可補(bǔ)充和提高治療效果。如外感風(fēng)熱而咳嗽明顯者用銀翹解毒膠囊加通宣理肺丸；受寒腹痛而腹瀉較重時(shí)，用附子理中丸加六合定中丸；氣血不足，月經(jīng)不調(diào)兼消化不良者，用八珍益母丸加香砂枳術(shù)丸；小兒傷風(fēng)咳嗽、痰多明顯時(shí)用小兒百壽丹加白金丸。③將兩種或兩種以上中成藥配伍使用，使彼此相互制約，減少偏性或副作用。如用青娥丸治療腎虛腰痛，因方中有杜仲、補(bǔ)骨脂、胡桃肉等溫腎助陽(yáng)之品，久服易有升火之弊，故可加服二至丸以補(bǔ)腎陰，而糾溫藥之偏。（2）中成藥與西藥之間配伍隨著中西醫(yī)結(jié)合工作的深入發(fā)展，中成藥配伍西藥應(yīng)用的機(jī)會(huì)將不斷增加。中成藥與西藥合理配伍可以起到增強(qiáng)療效、減低毒性的作用。而中成藥和西藥分屬兩個(gè)不同的醫(yī)藥學(xué)體系，有著各自不同的理論基礎(chǔ)和用藥經(jīng)驗(yàn)。兩者合用自然要產(chǎn)生很多新問題，有利有弊。①提高療效：如香連丸與廣譜抗菌增效劑TMP聯(lián)用后，可使其抗菌活性增強(qiáng)16倍；丹參針與腦活素聯(lián)用，對(duì)老年功能性失眠的治愈率是對(duì)照組的2.96倍；急性牙齦炎而見紅腫熱痛者，牛黃解毒片配乙酰螺旋霉素起效迅速；治熱毒痰火之瘰疬（淋巴結(jié)核），解毒消炎丸配異煙肼療效顯著增加。②減低毒性：如補(bǔ)中益氣丸、貞芪扶正沖劑與環(huán)磷酰胺合用，可大大降低環(huán)磷酰胺的毒性，對(duì)其所致的白細(xì)胞減少及脾臟的萎縮具有顯著的對(duì)抗作用，并能使之增生，從而提高機(jī)體的免疫功能；六味地黃丸、知柏地黃丸與糖皮質(zhì)激素類藥物（強(qiáng)的松、地塞米松）配伍，不但可以明顯減輕激素類藥物的不良反應(yīng)，而且還能減少激素類藥物的用量，縮短其治療時(shí)間。注意配伍禁忌⑴、中成藥之間的配伍禁忌主要包括以下兩個(gè)方面：①病機(jī)矛盾。如高血壓患者，常規(guī)服用降壓藥，偶遇外感又會(huì)加服含麻黃的解表藥，而麻黃中的麻黃堿可產(chǎn)生擬腎上腺素作用而使血壓升高。②藥性矛盾。如補(bǔ)中益氣丸補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷，若與木香檳榔丸等降氣藥同用，就形成一升一降，相互抵消藥效；陰虛便秘，醫(yī)生給患者開了番瀉葉后又開了六味地黃丸，必然達(dá)不到滋陰的作用。⑵、中成藥與西藥的配伍禁忌歸納起來(lái)，大體有：①產(chǎn)生有毒物質(zhì)，增加不良反應(yīng)。含有朱砂（主要含HgS）的中成藥，諸如朱砂安神丸、六神丸、安宮牛黃丸、蘇合香丸、萬(wàn)氏牛黃清心丸、人丹等不宜與還原性西藥（漠化鉀、漠化納、碘化鉀、碘化納）配伍用，否則會(huì)產(chǎn)生漠化貢、漠化納等沉淀物而嚴(yán)重刺激腸壁引起藥源性腸炎。②形成難溶物質(zhì)，降低療效。含有石膏、海螵蛸、自然銅、赤石脂、滑石、明磯等成分的中成藥諸如大黃清胃丸、止咳化痰丸、胃安片、牛黃上清丸、六一散、導(dǎo)赤丸、腦立清等，不宜與四環(huán)素族抗生素、異煙肼等西藥同用，因?yàn)檫@些金屬離子可與上述西藥形成不易被人體吸收的不溶性絡(luò)合物，使生物利用度大大降低而致作用減弱，療效降低。③產(chǎn)生酸堿中和反應(yīng)，使藥效減弱。如含有山楂、山茱萸、五味子等酸性藥物的中成藥與堿性西藥如氨茶堿、胃舒平、碳酸氫納等合用。④產(chǎn)生拮抗作用，使療效下降。如鹿茸膠（片）、參茸片、參茸固本片等含鹿茸的中成藥不宜與降血糖西藥（胰島素、降糖靈等）合用，因鹿茸中含有糖皮質(zhì)激素樣物質(zhì)，可使血糖升高，從而減弱降血糖藥的療效。重視副作用俗話說(shuō)：〃是藥三分毒〃，中成藥也不例外。例如，經(jīng)常無(wú)目的地濫服補(bǔ)藥，不但不能強(qiáng)壯身體，反能造成機(jī)體陰陽(yáng)的偏勝偏衰而致其它疾病的發(fā)生。近年，隨著龍膽瀉肝丸致腎衰的發(fā)現(xiàn)，更加證明中成藥的毒副作用需要引起警惕。含有朱砂的中成藥如活絡(luò)丸、冰硼散、安宮牛黃丸、紫雪丹、冠心蘇合丸等，長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)慢性汞中毒癥狀:失眠多夢(mèng)、記憶力減退、蛋白尿、甲狀腺腫大等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心、肝、腎及腦中毒。黑錫丹是治療哮喘的中成藥，內(nèi)含青鉛，若長(zhǎng)期大量服用將會(huì)引起慢性鉛中毒。如上這些均需引起注意。五、避開用藥誤區(qū)中成藥的應(yīng)用誤區(qū)很多。如誤區(qū)一：中藥藥性平和可以長(zhǎng)期應(yīng)用。其實(shí)，許多中藥，特別是礦石類中藥長(zhǎng)期應(yīng)用容易產(chǎn)生蓄積中毒等不良反應(yīng)。因此，需要長(zhǎng)期服用中藥治療疾病的一定要在中醫(yī)指導(dǎo)下進(jìn)行。誤區(qū)二：服滋補(bǔ)中藥延年益壽強(qiáng)身好。好是當(dāng)然好，不過，應(yīng)用不當(dāng)就不好。如沒有辨證應(yīng)用中藥保健藥品和保健食品，會(huì)適得其反的。有些人將中藥保健藥品和保健食品過早應(yīng)用于青少年，結(jié)果出現(xiàn)不同程度的副反應(yīng)，對(duì)青少年特別是小兒的正常發(fā)育產(chǎn)生了很大影響，有的導(dǎo)致小兒早熟，損害了脾胃功能，造成營(yíng)養(yǎng)過剩等。類似情況必須注意。正確掌握服藥時(shí)間不同類型中藥對(duì)服藥時(shí)間有不同的要求?；钛俚乃幬锛耙恍┧幮赃^于苦寒、作用過于猛烈的藥物等一系列對(duì)胃腸道有刺激的藥物，都應(yīng)在飯后服用，和食物混合，以減輕對(duì)胃腸道的刺激。治療胃腸道疾病的藥物及補(bǔ)益藥，都應(yīng)在飯前服用，這樣有利于藥物的消化吸收，提高藥效；飯后服用的中成藥：正天丸、