2022年醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度

醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度一、目的加強(qiáng)醫(yī)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安。二、范圍全院各科室。三、定義抗菌藥物分級(jí)管理制度是指根據(jù)抗菌藥物的平安性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級(jí)管理的制度。四、權(quán)責(zé)責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、藥劑科。五、參考文獻(xiàn)《XX省醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度實(shí)施細(xì)那么（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法》。六、內(nèi)容（一）嚴(yán)格落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)），建立醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理目錄，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反響、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。（二）分級(jí)原那么.非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明平安、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；.限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明平安、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；.特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：（1）具有明顯或者嚴(yán)重不良反響，不宜隨意使用的抗菌藥物；（2）需要嚴(yán)格控制使用，防止細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；（3）療效、平安性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；.價(jià)格昂貴的抗菌藥物。（三）醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，在省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門制定的抗菌藥物分級(jí)管理目錄基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際，制定《XX醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理目錄》。（四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，建立醫(yī)院抗菌藥物遴選采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程，建立供應(yīng)目錄、嚴(yán)格按照抗菌藥物目錄采購(gòu)供應(yīng)和使用抗菌藥物。并每月開(kāi)展一次抗菌藥物處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，對(duì)抗菌藥物使用進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)，（五）醫(yī)院抗菌藥物由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購(gòu)、調(diào)劑活動(dòng)。臨床上不得使用非藥學(xué)部門采購(gòu)供應(yīng)的抗菌藥物。（六）建立醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理目錄和授予醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，動(dòng)態(tài)授權(quán)機(jī)制，定期調(diào)整。（七）分級(jí)管理授權(quán).高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。.醫(yī)院每年對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，提高全院抗菌藥物管理和臨床應(yīng)用水平。醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院管理部門培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)。（A）分級(jí)管理使用原那么.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物。.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物。臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果未出具前，可以根據(jù)當(dāng)?shù)睾捅驹杭?xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物，臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果出具后根據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。其中，接受非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)、特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率分別不低于30%、50%、80%o.嚴(yán)格控制患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例（門診患者使用抗菌藥物比例不超過(guò)20%,急診患者使用抗菌藥物比例不超過(guò)40%,住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%）；嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用；特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用；臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)全院特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家?guī)斓膶I(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。.全院特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家?guī)斓膶I(yè)技術(shù)人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。按照醫(yī)院《特殊使用級(jí)抗菌藥物管理制度及申請(qǐng)流程》規(guī)范特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用流程。.因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于用藥24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。.開(kāi)展抗菌藥物臨床監(jiān)測(cè)工作，分析醫(yī)院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析,對(duì)抗菌藥物不合理使用情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取有效干預(yù)措施。鼓勵(lì)實(shí)行含酶抑制劑復(fù)合制劑的專檔管理。.醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分利用信息化手段促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。（九）抗菌藥物分級(jí)管理考核.醫(yī)院管理部門定期組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為醫(yī)師定期考核、臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核依據(jù)。.對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。.衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系；將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)定級(jí)、評(píng)審、評(píng)價(jià)重要指標(biāo)，考核不合格的，視情況對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出降級(jí)、降等、評(píng)價(jià)不合格處理。.加強(qiáng)抗菌藥物重點(diǎn)藥物監(jiān)控，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（如預(yù)防使用、治療藥