中醫(yī)專長-中醫(yī)婦科學-妊娠病

第第頁第第1頁妊娠病第五單元妊娠病細目一概述（一口定義妊娠期間，發(fā)生與妊娠有關(guān)的疾病，稱為“妊娠病”，又稱“胎口病”。妊娠病不但影響孕婦的身體健康，妨礙妊娠的繼續(xù)和胎兒的正常發(fā)育，甚則威脅生命，因此必須重視妊娠病的預防和發(fā)病后的治療。（二）范圍常見的妊娠病有惡阻、妊娠腹痛、異位妊娠、胎漏、胎動不安、墮胎、小產(chǎn)、滑胎、胎萎不長、胎死不下、子滿、子腫、子暈、子癇、子嗽、妊娠小便淋痛、妊娠小便不通、妊娠身癢癥、妊娠貧血、難產(chǎn)等。（三口病因病機妊娠病的病因病機應結(jié)合致病因素和妊娠期母體內(nèi)環(huán)境的特殊改變兩者來認識。常見的發(fā)病機理有四：一是陰血虛。陰血素虛，孕后血聚宮養(yǎng)胎，陰血益虛，可致陰虛陽亢而發(fā)病。二是脾腎虛。脾虛則氣血生化乏源，胎失所養(yǎng)。若脾虛濕聚，則泛溢肌膚或水停胞中為病。腎虛則腎精匱乏，胎失所養(yǎng)。或腎氣虛弱，胎失所系，胎元不固。三是沖氣上逆。孕后經(jīng)血不瀉，聚于沖任、子宮以養(yǎng)胎，沖脈氣盛，沖脈隸于陽明，若胃氣素虛，沖氣上逆犯胃，胃失和降則嘔惡。四是氣滯。素多憂郁，氣機不暢，腹中胎體漸大，易致氣機升降失常，氣滯則血瘀水停而致病。（四）治療原則以胎元的正常與否為前提。胎元正常者，宜治病與安胎并舉，如因母病而致胎不安者，重在治病，病去則胎自安；若因胎不安而致母病者，重在安胎，胎安則病自愈。安胎之法，以補腎健脾、調(diào)理氣血為主。補腎為固胎之本，健脾為益血之源，理氣以通調(diào)氣機，理血以養(yǎng)血為主或佐以清熱，使脾腎健旺，氣血和調(diào)，本固血充，則胎可安。若胎元不正，胎墮難留，或胎死不下，或孕婦有病不宜繼續(xù)妊娠者，則宜從速下胎以益母。（五口妊娠用藥禁忌妊娠期用藥原則：口峻下、口利、祛瘀、破口、耗氣、散氣以及一切有毒藥品，都應慎用或禁用。如果病情確實需要，亦可適當選用，如妊娠惡阻也可適當選用法半夏等藥物；確有瘀阻胎元時，還須在補腎安胎的基礎(chǔ)上適當選配活血化瘀藥，使瘀祛而胎安。所謂“有故無殞，亦無殞也”。但須嚴格掌握劑量和用藥時間，衰其大半而止，以免動胎傷胎。細目二妊娠惡阻（一口定義妊娠早期出現(xiàn)惡心嘔吐，頭暈倦怠，甚至食入即吐者，稱為“惡阻”。亦稱之為“子病”“病兒”“阻病”。（二口病因病機惡口的發(fā)生，主要是口氣上逆，胃口和口所致。臨床常見的病因病機為脾胃虛弱、肝胃不和，并可繼發(fā)氣陰兩虛的惡阻重癥。.脾胃虛弱素體脾胃虛弱，受孕后血口子宮以養(yǎng)胎，子宮內(nèi)實，口脈之氣較盛。沖脈起于胞口，隸于陽明，口氣循經(jīng)上逆犯胃，胃失和降，反隨沖氣上逆，而發(fā)為惡阻。若脾虛痰飲內(nèi)停者，痰飲亦隨之上泛而嘔惡。.肝胃不和素性抑郁，或恚怒傷肝，肝氣郁結(jié)，郁而化熱。孕后血聚養(yǎng)胎，肝血益虛，肝火愈旺，火性炎上，上逆犯胃，胃失和降，遂致惡阻。嘔則傷氣，吐則傷陰，嘔吐日久，漿水不入，氣陰兩虛。胃陰傷不能下潤大腸，便秘益甚，腑氣不通，加重嘔吐；腎陰傷則肝氣急，肝氣急，則嘔吐愈劇，如此因果相干，出現(xiàn)陰虧氣耗之惡阻重癥。（□口治療原則惡阻的辨證主要根據(jù)嘔吐物的性狀和患者的口感，結(jié)合全身情況、舌脈綜合分析，辨其虛實。惡口的治療以調(diào)氣和中、降逆止嘔為主，服藥方法以少量多次呷服為宜。并應注意飲食和情志的調(diào)節(jié)。（四）辨證論治.脾胃虛弱證主癥：妊娠早期，惡心嘔吐不食，甚則食入即吐，口口，嘔吐口涎，頭暈體口，脘痞腹脹，舌淡苔白，脈緩滑無力。治法：健脾和胃，降逆止嘔。方藥：香砂六君子湯（《名醫(yī)方論》）加減。常用黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、木香、砂仁、陳皮、法半夏、生姜、大棗等。若脾虛夾痰濁，癥見胸悶泛惡，嘔吐痰涎，舌淡苔厚膩，脈緩滑，原方加全瓜蔞、蘇葉，橘紅易陳皮以寬胸理氣，化痰止嘔。2.肝胃不和證主癥：妊娠早期，惡心，嘔吐口水或口水，惡聞油膩，口渴，口口口苦，頭脹而暈，胸口口痛，噯氣嘆息，舌淡紅，苔微黃，脈弦滑。治法：清肝和胃，降逆止嘔。方藥：橘皮竹茹湯（《金匱要略》）加減。常用橘皮、竹煎、大棗、生姜、甘草、黃連、蘇葉、白芍、枇杷葉、柿蒂、烏梅等。上述二證，經(jīng)治未愈，嘔吐劇烈，持續(xù)日久，變?yōu)楦蓢I或嘔吐苦黃水甚則血水，精神萎靡，形體消瘦，眼眶下陷，雙目無神，四肢乏力，或發(fā)熱口渴，尿少便秘，唇舌干燥，舌質(zhì)紅，苔薄黃而干或光剝，脈細滑數(shù)無力，為氣陰兩虛之象。治宜益氣養(yǎng)陰，和胃止嘔，方用生脈散合增液湯（《溫病條辨》）。惡阻重癥經(jīng)以上治療仍無明顯好轉(zhuǎn)，漿水不進，病情嚴重，尿酮體持續(xù)陽性，電解質(zhì)紊亂者，需中西醫(yī)結(jié)合治療。每日靜脈滴注葡萄糖注射液及葡萄糖生理鹽水 3000mL，加入氯化鉀、維生素 C及維生素 B6,同時根據(jù)血中鉀、鈉、氯測定結(jié)果適量補充電解質(zhì)。合并代謝性酸中毒者，應根據(jù)血二氧化碳結(jié)合力值和血氣分析的結(jié)果，靜脈滴注碳酸氫鈉溶液，一般治療 2口3日多能迅速好轉(zhuǎn)。（五口轉(zhuǎn)口與預后口阻經(jīng)及時治療，大多可治愈。若出現(xiàn)體溫升高達 38口以上，心率每分鐘超過 120次，出現(xiàn)持續(xù)黃疸或持續(xù)蛋白尿，精神萎靡不振等，應及時考慮終止妊娠。（六）預防與調(diào)攝.本病發(fā)生往往與精神因素有關(guān)，患者應保持樂觀愉快的情緒，解除顧慮，避免精神刺激。.生活上須調(diào)配飲食，宜清淡、易消化，忌肥甘厚味及辛辣之品，鼓勵進食，少量多餐。.服藥應采取少量緩緩呷服之法，以獲藥力。細目三妊娠腹痛（一口定義妊娠期，因胞脈阻滯或失養(yǎng)，發(fā)生小腹疼痛者，稱為“妊娠腹痛”，亦名“口口”。也有稱“痛胎”“胎痛”“妊娠小腹痛”。（二）病因病機本病的發(fā)病機理，主要是氣郁、血瘀、血虛、虛寒，以致胞脈、胞絡(luò)阻滯或失養(yǎng)，氣血運行失暢， “不通則痛”或“不榮則痛”。其病位在胞脈、胞絡(luò)，尚未損傷胎元。病情嚴重者，可影響到胎元，發(fā)展為胎漏、胎動不安。.血虛素體血虛或脾虛化源不足，妊娠后血聚子宮以養(yǎng)胎，陰血益虛，胞脈失養(yǎng)，致小腹疼痛。若血虛氣弱，血少乏于暢行，氣虛無力帥血，胞脈滯遲作痛。.氣滯素體憂郁，孕后血下聚養(yǎng)胎，肝血偏虛，肝失血養(yǎng)而疏泄失司；或孕后情志內(nèi)傷，口失口達，氣行不暢；或胎體漸大，阻礙氣機升降，而生郁滯。氣滯則血行受阻，胞脈不通，遂致小腹疼痛。.虛寒素體陽虛，孕后復感寒邪，胞脈失于溫煦，有礙氣血暢行，遂致腹痛。4.血瘀宿有口瘕，孕后或因氣滯，或因寒凝，使瘀口口任、子宮、口脈、口口，不通則痛，遂致腹痛。（□口治療原則本病辨證主要根據(jù)腹痛的性質(zhì)，結(jié)合口證及舌脈等，辨其虛實。治療應本著“虛則補之，實則瀉之”的原則，以調(diào)理氣血為主，佐以補腎安胎。（四口辨證論治.血虛證主癥：妊娠之后，小腹綿綿作痛，口之痛減，面色萎黃，頭暈目眩，或心悸少寐，舌淡，苔薄白，脈細滑弱。治法：養(yǎng)血安胎止痛。方藥：當歸芍藥散（《金匱要略》）加減。常用當歸、芍藥、川芎、茯苓、白術(shù)、澤瀉、何首烏、桑寄生等。.氣滯:主癥：妊娠之后，小腹胸脅脹痛，或少腹脹痛，情志抑郁，噯氣吐酸，或煩躁易怒，苔薄黃，脈弦滑。治法：疏肝解郁，養(yǎng)血安胎。方藥：逍遙散（《太平惠民和劑局方》）加減。常用柴胡、當歸、茯苓、白芍藥、白術(shù)、甘草、蘇梗等。.虛寒證主癥：妊娠之后，小腹口口，綿綿不休，喜溫喜按，面色蒼白，形寒肢冷，納少便溏，舌淡，苔白口，脈沉細滑。治法：暖宮止痛，養(yǎng)血安胎。方藥：膠艾湯（《金匱要略》）加減。常用阿膠、艾葉、當歸、川芎、白芍、干地黃、甘草、巴戟天、杜仲、補骨脂等。4.血瘀證主癥：妊娠之后，小腹常感隱痛不適，或刺痛，痛處不移，或宿有腹部口瘕，舌暗有瘀點，脈弦滑。治法：養(yǎng)血活血，補腎安胎。方藥：桂枝茯苓丸（《金匱要略》）合壽胎丸（《醫(yī)學衷中參西錄》）加減。常用桂枝、茯苓、丹皮、芍藥、桃仁、菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠等。（五口轉(zhuǎn)口與預后妊娠腹痛，病位在口脈，尚未損及胎元，病勢亦多較輕，經(jīng)及時有效治療，多能漸愈而預后良好。口痛久不止，病勢日進損動胎元，變生胎漏、胎動不安，則可導致胎元離胞；發(fā)展為墮胎、小產(chǎn)。（六）預防與調(diào)攝.孕期應注意避免過勞、持重、登高、劇烈運動，口房事，保持心情舒暢。.既病之后注意適當休息，積極治療。細目四 胎漏、胎動不安（一）定義妊娠期間陰道有少量出血，時出時止，或淋瀝不斷，而無腰酸、腹痛、小腹下墜者，稱為“口口”，亦稱“口漏”或“漏胎” 。妊娠期間出現(xiàn)腰酸、腹痛、小腹下墜，或伴有少量陰道出血者，稱為“胎動不安”。胎漏、胎動不安是墮胎、小產(chǎn)的先兆，多發(fā)生在妊娠早期，少數(shù)在妊娠中期。西醫(yī)稱之為“先兆流產(chǎn)”。（二）墮胎、小產(chǎn)、暗產(chǎn)的定義凡妊娠 12周內(nèi)，胚胎自然殞口者，稱為“墮胎”;妊娠 12口28周內(nèi)，胎兒已成形而自然殞口者，稱為“小產(chǎn)”，亦稱“半產(chǎn)”。 還有懷孕一月不知其已受孕而殞墮者，稱為“暗產(chǎn)”。（三口病因病機導致口口、胎動不安的主要病機是 沖口損傷，胎元不固 。妊娠是胚胎、胎兒在母體子宮內(nèi)生長發(fā)育和成熟的過程，母胎必須互相適應，中醫(yī)把母、胎之間的微妙關(guān)系以“胎元”來涵蓋。胎元包括胎氣、胎兒、胎盤三個方面含義?！逗喢髦嗅t(yī)辭典》解釋胎氣為“胎兒在母體內(nèi)所受精氣”。胎氣、胎兒、胎盤任何一方有何題，均可發(fā)生胎漏、胎動不安。引起沖任損傷、胎元不固的常見病因病機有腎虛、血熱、氣血虛弱和血瘀。.腎虛父母先天稟賦不足，或房勞多產(chǎn)，大病久病及腎，或孕后房事不節(jié)傷腎耗精，腎虛沖任損傷，胎元不固，發(fā)為胎漏、胎動不安。.血熱素體陽口血熱或陰虛內(nèi)熱，或孕后過食辛熱，或感受熱邪，熱傷口口，擾動口元，致胎元不固。.氣血虛弱母體口血素虛，或久病大病耗傷氣血，或孕后思慮過度，口倦傷口，氣血生化不足，氣血虛弱，沖任匱乏，不能固攝滋養(yǎng)胎元，致胎元不固。.血瘀口有口瘕瘀血占據(jù)子宮，或孕后不慎跌仆閃口，或孕期手術(shù)創(chuàng)傷，均可致氣血不和，瘀口子宮、口任，使胎元失養(yǎng)而不固，發(fā)為胎漏、胎動不安。胎漏、胎動不安既有單一的病機，又常有臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)同病，虛實錯雜的復合病機，如腎脾虛弱或腎虛血瘀，臨證中必須動態(tài)觀察病機的兼夾及其變化。（四）治療原則胎漏、胎動不安的辨證要點主要是抓住陰道出血、腰酸、腹痛、下墜四大癥狀的性質(zhì)、輕重程度及全身表現(xiàn)，以辨其虛、熱、瘀及轉(zhuǎn)口。四大口較輕而妊娠口脈明顯，檢查尿妊娠試驗陽性或 B超檢查胚胎存活者，治療以補腎安胎為大法 ，根據(jù)不同的證型施以 補腎健脾、清熱涼血、益氣養(yǎng)血或化瘀口口 。當病情發(fā)展，四大口加重而滑脈不明顯，早孕反應消失，尿妊娠試驗轉(zhuǎn)陰，出現(xiàn)胎口難留或胚胎停止發(fā)育時，又當下胎益母。（五）辨證論治.腎虛證主癥：妊娠期陰道少量出血，色淡黯，腰酸，腹痛，下墜，或曾屢孕屢墮，頭暈耳鳴，夜尿多，眼眶黯黑或有面部黯斑，舌淡黯，苔白，脈沉細滑，尺脈弱。治法：補腎健脾，益氣安胎。方藥：壽胎丸加減。常用菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、阿膠、黨參、白術(shù)等。若腰痛明顯，小便頻數(shù)或夜尿多，加杜仲、覆盆子、益智仁，加強補腎安胎、固攝縮泉之功；若小腹下墜明顯，加黃芪、升麻益氣升提安胎，或用高麗參另燉服；若陰道出血不止，加山萸肉、地榆固沖止血；若大便秘結(jié)，選加肉蓯蓉、熟地黃、桑椹滋腎增液潤腸。臨證時結(jié)合腎之陰陽的偏虛，選加溫腎（如杜仲、補骨脂、鹿角霜）或滋陰（如山萸肉、二至丸、懷山藥）安胎之品。口腎育胎丸，每次 5g,每日 3次，溫開水送服。.血熱證主癥：妊娠期陰道少量出血，色鮮紅或深紅，質(zhì)稠，或腰酸，口苦咽干，心煩不安，便結(jié)溺黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。治法：清熱涼血，養(yǎng)血安胎。方藥：保陰煎或當歸散（《金匱要略》）加減。常用生地黃、熟地黃、白芍、山藥、續(xù)斷、黃芩、黃柏、甘草等。.氣血虛弱證主癥：妊娠期少量陰道出血，色淡紅，質(zhì)清稀，或小腹空墜而痛，腰酸，面色白，心悸氣短，神疲肢倦，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱略滑。治法：補氣養(yǎng)血，固腎安胎。方藥：胎元飲（《景岳全書?婦人規(guī)》）加減。常用人參、白口、炙甘草、當歸、白芍、熟地黃、口仲、陳皮?？跉馓撁黠@，小腹下墜，加黃芪、口麻口氣口提，固攝胎元，或加服高麗參 6口10g另燉服，每周 1口2次，連服 1口2周，以大口元氣。若腰酸明顯，或有墮胎史，亦可與壽胎丸合用，加強補腎安胎之功。4.血瘀證主口：宿有口積，孕后常有腰酸腹痛下墜，陰道不時出血，色口紅，或妊娠期跌仆閃挫，口之腹痛或少量陰道出血，舌黯紅，或有瘀斑，脈弦滑或沉弦。治法：活血化瘀，補腎安胎。方藥：桂枝茯苓丸（《金匱要略》）合壽胎丸加減。常用菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、阿膠、桂枝、茯苓、丹皮等。若妊娠期不慎跌仆傷胎， 是氣血失和或瘀滯， 為新病， 治宜調(diào)氣和血安胎， 選圣愈湯 （《蘭室秘藏》 ）。（六）轉(zhuǎn)口與預后胎漏、胎動不安，經(jīng)積極穩(wěn)妥治療后，大多可繼續(xù)正常妊娠，分娩健康的嬰兒。若安胎失敗，原因復雜，或為父母遺傳基因的缺陷或子宮畸形等，是非藥物所能奏效的。故流產(chǎn)后必須檢查夫婦雙方的原因，預防滑胎發(fā)生。（七）預防與調(diào)攝流產(chǎn)大多是可以預防的。應提倡婚前、孕前檢查，在夫婦雙方身體最佳狀態(tài)下妊娠，未病先防。孕后首忌交合，以靜養(yǎng)胎。調(diào)暢情懷，生活有節(jié)。已病防變，及早安胎。圍產(chǎn)保健，以確保母子平安。細目五 子腫（一）定義妊娠中晚期,孕婦出現(xiàn)[[[]]][,稱]]]]]。[[]妊娠[]]。（二口病因病機子□的發(fā)生與妊娠期特殊生理有密切的關(guān)系。此病多發(fā)生在妊娠 5口6月以后，此時胎體逐步長大，升降之機括為之不利，若臟器本虛，胎礙臟腑，因孕重虛，因此脾腎陽虛，水濕不化，或氣滯濕停，為妊娠腫脹的主要機理，脾腎兩臟功能失常往往互相影響或相繼出現(xiàn)。.脾虛脾氣口虛，因口重虛，或過食生冷，內(nèi)傷口陽，或憂思勞倦傷脾，脾虛不能敷布口口，口聚為濕，水濕停聚，流于四末，泛于肌膚，遂發(fā)水腫。.口口腎氣素虛，孕后精血下聚養(yǎng)胎，有礙腎陽敷布，不能化氣行水，且腎為胃之關(guān)，腎陽不布，關(guān)門不利，膀胱氣化失司，水聚而從其類，泛溢而為水腫。3.氣滯素多憂郁，氣機不暢，口后胎體漸長，有口氣機升降，兩口相感，氣滯濕口，口陰下滯，溢于肌膚，遂發(fā)子腫。（三口用藥注意事項□□性質(zhì)有水病和氣病之分。病在有形之水，皮薄，色白而光亮，口之凹陷即時難起;病在無形之氣，皮厚而色不變，隨按隨起。水腫的病變有在脾、在腎之別。病在脾者，四肢面目浮腫，皮薄而光亮，伴脾虛證；病在腎者，面浮肢腫，下肢尤甚，伴腎虛證。妊娠腫脹的治療應本著治病與安胎并舉的原則，以運化水濕為主，適當加入養(yǎng)血安胎之品，慎用溫燥、寒涼、峻下、滑利之品，擇用皮類利水藥，以免傷胎。（四）辨證論治.脾虛證主癥：妊娠數(shù)月，面目四口浮腫，或遍及全身，皮薄光亮，口之凹陷不起，面口白無華，口口氣短懶言，口淡而膩，脘腹脹滿，食欲不振，小便短少，大便溏薄，舌淡體胖，邊有齒痕，舌苔白潤或膩，脈緩滑。治法：健脾利水。方藥：白術(shù)散（《全生指迷方》）加減。常用白術(shù)、茯苓、桂枝、大腹皮、生姜皮、橘皮等。.腎虛證主癥：妊娠數(shù)月，面浮肢腫，下肢尤甚，按之如泥，腰酸乏力，下肢逆冷，小便不利，舌淡，苔白潤，脈沉遲。治法：補腎溫陽，化氣行水。方藥：真武湯（《傷寒論》）加減。常用附子、白術(shù)、茯苓、桂枝、白芍、生姜等。方中附子大辛大熱，溫陽化氣行水為君，病勢急重，非此莫屬，因其有毒，用時必須遵循以下兩點：口用量不宜太大，一般 6口9g。口入藥先煎、久煎。一般病情可口桂枝通陽化氣口水。生姜、白口、茯苓健脾燥濕，白芍開陰結(jié)，與陽藥同用，引陽入陰，以消陰翳。.氣滯證主癥：妊娠三四月后，肢體腫脹，始于兩足，漸延于腿，皮色不變，隨按隨起，胸悶脅脹，頭暈脹痛，苔薄膩，脈弦滑。治法：理氣行滯，除濕消腫。方藥：天仙藤散（《校注婦人良方》）加減。常用天仙藤、香附、陳皮、甘草、烏藥、生姜、木瓜、紫蘇葉等。（五口轉(zhuǎn)歸與預后子口往往是子癇早期癥狀之一，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，對控制病情發(fā)展、防止向子癇轉(zhuǎn)化有重要意義。（六）預防與調(diào)攝.重視孕期保健，定期產(chǎn)前檢查，注意體重、水腫、蛋白尿、血壓的變化情況。.發(fā)病后予低鹽飲食，控制飲水量，禁生冷油膩之品。.浮腫嚴重者應休息，抬高兩下肢，注意保暖。細目六 妊娠小便淋痛（一）定義□□期間出現(xiàn)尿頻、 尿急淋瀝澀痛等癥稱為“妊娠小便淋痛”，或“妊娠小便難”俗稱“子淋”，類似于現(xiàn)代醫(yī)學的口口合并泌尿系感染。（二）病因病機病因總因于熱，機理是熱灼膀胱，氣化失司，水道不利。.陰虛口虧素體陰虛，孕后精血下聚養(yǎng)胎，口精益口，虛火內(nèi)生，下移膀胱，灼傷口口，口小便□□口痛。.心火偏旺素體陽口，孕后陰血養(yǎng)胎，口不上口，心火偏旺，或孕后過食辛辣助火之品，熱蘊于內(nèi)，引動心火，心火移熱于小腸，傳入膀胱，熱灼津液，故小便淋瀝澀痛。.膀胱濕熱