XXXX圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥及ARDS預(yù)防策略陳娟

圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥及ARDS

預(yù)防策略中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院SICU陳娟2內(nèi)容提要ARDS及柏林標(biāo)準(zhǔn)BerlinDefinition標(biāo)準(zhǔn)之后圍術(shù)期預(yù)防ARDS—應(yīng)該關(guān)注什么？診斷標(biāo)準(zhǔn)Acuterespiratorydistressinadults.AshbaughDGLancet.

1967Aug12;2(7511):319-23ARDS診斷的歷史演變1988年--Murray肺損傷評分標(biāo)準(zhǔn)1994年--歐美聯(lián)席會議診斷標(biāo)準(zhǔn)(AECC)

2005年--Delphi標(biāo)準(zhǔn)ARDS與ALI急性呼吸窘迫綜合癥acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS急性肺損傷acutelunginjury,ALIAECC標(biāo)準(zhǔn)柏林標(biāo)準(zhǔn)ARDS輕度中度重度起病時間一周之內(nèi)急性起病的已知損傷或者新發(fā)的呼吸系統(tǒng)癥狀低氧血癥P/F：201-300并且PEEP≥5cmH20P/F：≤200并且PEEP≥5cmH20P/F：≤100并且PEEP≥10cmH20肺水腫來源不能被心功能不全或液體過負(fù)荷解釋的呼吸衰竭**X線胸片雙側(cè)浸潤影*雙側(cè)浸潤影*至少累積3個象限的浸潤影*其他生理學(xué)紊亂無無VECorr>10L/min或CRS<40ml/cmH20BerlinDefinition*通過專業(yè)影像學(xué)培訓(xùn)，不能被胸腔積液，結(jié)節(jié)，腫塊，肺葉塌陷所完全解釋**如果沒有危險因素，需要客觀指標(biāo)的評估

VECorr=VE×PaCO2/40VE呼出潮氣量，CRS呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性如果海拔高于1,000m校正因子應(yīng)計算為PaO2/FIO2×(大氣壓力/760)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）一種急性彌漫性肺部炎性反應(yīng)可導(dǎo)致肺血管通透性升高，肺重量增加，可通氣的肺組織減少臨床特征：低氧血癥，雙肺透光度降低，肺內(nèi)分流和生理無效腔增加，肺順應(yīng)性降低急性期病理學(xué)特征：彌漫性肺泡損傷(即水腫，炎性反應(yīng)，透明膜或出血)ARDS病理生理10內(nèi)容提要ARDS及柏林標(biāo)準(zhǔn)BerlinDefinition標(biāo)準(zhǔn)之后圍術(shù)期預(yù)防ARDS—應(yīng)該關(guān)注什么？ARDS路路在何何方？？杜斌教教授：：柏林林定義義改變變了什什么？？柏林標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：：解惑惑確定了了發(fā)病病時間間強(qiáng)調(diào)ARDS與心源源性肺肺水腫腫可以以并存存改良氧氧合指指數(shù)(PaO2/FiO2)聯(lián)合PEEP柏林標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：：存疑疑臨床醫(yī)醫(yī)生對對胸片片解讀讀的差差異較較大聯(lián)合委委員會會建立立了12張胸片片數(shù)據(jù)據(jù)庫，，即使使經(jīng)過過培訓(xùn)訓(xùn)，臨臨床醫(yī)醫(yī)生判判斷12張胸片片結(jié)果果的準(zhǔn)準(zhǔn)確性性僅為為35％～80%改良氧氧合指指數(shù)(PaO2/FiO2)影響因因素多多WhatisthefutureofARDSaftertheBerlindefinition?血管外外肺水水指數(shù)數(shù)EVLWi10ml/kg以上，，符合合柏林林診斷斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)嚴(yán)重程程度相相關(guān)：：輕16.1，中17.2，重19.1P<0.05肺血管管滲透透性指指數(shù)PVPI：輕2.7，中3.0，重3.2P<0.05KushimotoS,EndoT,YamanouchiS,etal.,thePiCCOPulmonaryEdemaStudyGroup.RelationshipbetweenextravascularlungwaterandseveritycategoriesofacuterespiratorydistresssyndromebytheBerlindefinition.CritCare2013;17:R132.[Epubaheadofprint]WhatisthefutureofARDSaftertheBerlindefinition?ThilleAW,EstebanA,Ferna′ndez-SegovianoP,etal.Corte′′s-PuchI,Cardinal-Ferna′ndezP,LorenteJA,Frutos-VivarF.ComparisonoftheBerlindefinitionforacuterespiratorydistresssyndromewithautopsy.AmJRespirCritCareMed2013;187:761–767.1991––2010，356/712，彌漫漫性肺肺泡損損傷DAD159/356(45%)DAD發(fā)生率率：輕輕12%，中40%，重58%WhatisthefutureofARDSaftertheBerlindefinition?高危因因素：：急性性呼吸吸增快快、急急促，，脈搏搏氧飽飽和度度下降降，需需提高高氧供供，pH降低，，酸中中毒，，動脈脈氧分分壓下下降避免二二次打打擊如如輸注注血制制品，，給予予過量量液體體，有有潛在在毒性性作用用的藥藥物，，大潮潮氣量量通氣氣，胃胃酸吸吸入，，呼吸吸機(jī)相相關(guān)性性肺炎炎GajicO,DabbaghO,ParkPK,etal.Earlyidentificationofpatientsatriskofacutelunginjury:evaluationoflunginjurypredictionscoreinamulticentercohortstudy.AmJRespirCritCareMed2011;183:462––470.WhatisthefutureofARDSaftertheBerlindefinition?PaO2/FIO2影響因因素：：FIO2，PEEP，潮氣氣量，，氣道道壓力力，呼呼吸頻頻率，，肺復(fù)復(fù)張手手法，，病人人體位位及體體外循循環(huán)支支持CarmenS.V.Barbasa,AlexandreM.I′solab,andElianaB.Caser.WhatisthefutureofacuterespiratorydistresssyndromeaftertheBerlindefinition?CurrOpinCritCare2014,20:10––16WhatisthefutureofARDSaftertheBerlindefinition?CarmenS.V.Barbasa,AlexandreM.I′solab,andElianaB.Caser.WhatisthefutureofacuterespiratorydistresssyndromeaftertheBerlindefinition?CurrOpinCritCare2014,20:10––16CT血管外外肺水水及肺肺血管管滲透透性指指數(shù)右心室室功能能氧合參參數(shù)20內(nèi)容提提要ARDS及柏林林標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)BerlinDefinition標(biāo)準(zhǔn)之之后圍術(shù)期期預(yù)防防ARDS——應(yīng)該關(guān)關(guān)注什什么？？ARDS發(fā)病病率率嚴(yán)重重感感染染：：25％～～50％大量量輸輸血血：：40％多發(fā)發(fā)性性創(chuàng)創(chuàng)傷傷：：11％～～25％嚴(yán)重重誤誤吸吸：：9％～～26％CurrOpinCritCare2014,20:3––9Theacuterespiratorydistresssyndrome:incidenceandmortality,hasitchanged?Itisexpectedthatbroadapplicationoflungprotectiveventilation,appropriatesettingofPEEP,restrictingbloodtransfusionandrapidmanagementofsepsiswoulddecreaseincidenceandmortalityofhospitalacquiredARDS.CurrOpinCritCare2014,20:3––9關(guān)注注之之一一：：術(shù)術(shù)后后呼呼吸吸生生理理改改變變潮氣氣量量、、肺肺活活量量及及功功能能殘殘氣氣量量減減低低→→小氣氣道道狹狹窄窄或或關(guān)關(guān)閉閉→→肺泡泡萎萎陷陷→→功能能性性氣氣體體交交換換面面積積減減少少，，分分流流量量增增加加24關(guān)注注之之二二：：術(shù)術(shù)后后呼呼吸吸活活動動受受限限切口口及及其其包包扎扎+切口口疼疼痛痛→呼吸吸肌肌活活動動受受限限腹脹脹膈膈肌肌升升高高神志志障障礙礙排排痰痰能能力力下下降降呼吸吸淺淺快快、、有有效效肺肺泡泡通通氣氣量量減減少少25關(guān)注注之之三三：：基基礎(chǔ)礎(chǔ)疾疾病病影影響響術(shù)前前吸吸煙煙損害害粘粘膜膜纖纖毛毛運(yùn)運(yùn)動動及及防防御御功功能能急、、慢慢性性呼呼吸吸道道感感染染分泌泌物物增增多多老年年、、肥肥胖胖及及糖糖尿尿病病患患者者組織織退退行行性性變變、、呼呼吸吸道道局局部部防防御御功功能能及及免免疫疫功功能能降降低低26高危危因因素素急性性呼呼吸吸增增快快、、急急促促，，脈脈搏搏氧氧飽飽和和度度下下降降，，需需提提高高氧氧供供，，pH降低低，，酸酸中中毒毒，，動動脈脈氧氧分分壓壓下下降降二次次打打擊擊因因素素輸注注血血制制品品，，給給予予過過量量液液體體，，有有潛潛在在毒毒性性作作用用的的藥藥物物，，大大潮潮氣氣量量通通氣氣，，胃胃酸酸吸吸入入，，呼呼吸吸機(jī)機(jī)相相關(guān)關(guān)性性肺肺炎炎GajicO,DabbaghO,ParkPK,etal.Earlyidentificationofpatientsatriskofacutelunginjury:evaluationoflunginjurypredictionscoreinamulticentercohortstudy.AmJRespirCritCareMed2011;183:462––470.關(guān)注之四四：ARDS高危因素素多次輸血血、創(chuàng)傷傷、膿毒毒癥或者者高危手手術(shù)FLellouche,JLipes.Prophylacticprotectiveventilation:lowertidalvolumesforallcriticallyillpatients?IntensiveCareMed.2013Jan;39(1):6-15應(yīng)對策略略之一：：合適的的氧療鼻導(dǎo)管吸吸氧面罩吸氧氧氧流量濕化溫化化氣道防護(hù)護(hù)機(jī)制生理狀態(tài)態(tài)的粘液液纖毛轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)統(tǒng)(電鏡下)CourtesyofSpingerVerlag,199237℃,44mgH20/L粘液吸附附污染物物并使其其失去作用纖毛撥動動粘液和和污染物物上37℃,44mgH20/L氣道防護(hù)護(hù)機(jī)制面罩模式式舒適度和和依從性性盡可能減減少濕度度損失維持分泌泌物質(zhì)量量31°C,32mg/L面罩模式式31°C34°C31°C+3°C鼻塞導(dǎo)管管氧療37°C,44mg/L15°C+3°C40°C37°C,44mg/L-3°C鼻塞導(dǎo)管管及氣切切接頭氧氧療高流量濕濕化呼吸吸治療儀儀方法：持持續(xù)硬膜膜外鎮(zhèn)痛痛持續(xù)靜脈脈鎮(zhèn)痛注意：觀察呼吸吸頻率、、幅度必要時查查動脈血血?dú)夥治鑫鰬?yīng)對策略略之二：：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜應(yīng)對策略略之三：：加強(qiáng)物物理治療療翻身拍背背康復(fù)輔助咳嗽嗽胸部物理理治療胸部扣擊擊振動呼吸功能能訓(xùn)練康復(fù)呼吸治療療師應(yīng)對策略略之四：：促進(jìn)排排痰預(yù)預(yù)防肺不不張霧化：鹽鹽酸氨溴溴索N-乙酰半胱胱氨酸支氣管擴(kuò)擴(kuò)張劑（（可必特特/愛全樂+萬托林））+表面激素素等靜脈或口口服：鹽鹽酸氨溴溴索N-乙酰半胱胱氨酸3940應(yīng)對策略略之四：：預(yù)防肺肺不張高危患者者圍手術(shù)術(shù)期強(qiáng)化化方案對象：高危病人人——COPD，慢支肺肺氣腫，，胸部手手術(shù)高齡患者者，有肺肺部基礎(chǔ)礎(chǔ)病變等等方案：5-7天——術(shù)前2-3天+手術(shù)當(dāng)天天+術(shù)后2-3天41應(yīng)對策略略之四：：預(yù)防肺肺不張措施：(1).氣管擴(kuò)張張劑（可可必特/愛全樂+萬托林））+表面激素素，霧化化吸入，，Bid-Tid(2).5%GS或GNS250ml+大劑量鹽鹽酸氨溴溴索（20mg/kg），ivdrip,>4h(3).N-乙酰半胱胱氨酸泡泡騰片0.6,bid百分?jǐn)?shù)改改變（%）沐舒坦組和對照組對患者通氣灌流比（VA/QT）的改變DayVA/QT通氣灌流比（VA/QT)對照組參數(shù)低于正常值，沐舒坦組則持續(xù)升高，顯示沐舒坦組在同等心輸出量下有更好的肺泡通氣。沐舒坦對對術(shù)后ARDS的預(yù)防UrgChirComment.1983;6:1.大劑量沐沐舒坦對對ARDS的預(yù)防作作用54例ALI患者沐舒坦500mg/day空白對照照沐舒坦對照組p

ARDS發(fā)生率14.3%23.1%<0.01死亡率3.6%7.7%<0.01住院時間(day)14.1±7.619.4±6.5<0.01華夏醫(yī)學(xué)學(xué)2002;15:285.沐舒坦對對肝移植植術(shù)后急急性肺損損傷患者者血?dú)獾牡挠绊懗Ｒ?guī)抗感感染、免免疫抑制制以及營營養(yǎng)支持持,試驗組每每天給予予鹽酸氨氨溴索15mg/kg持續(xù)靜脈脈滴注7天試驗組PaO2和PaO2/FiO2在治療后后1、3和7d明顯高于于對照組組(P均<0.05)試驗組患患者的ICU住院時間間顯著短短于對照照組[(8.2±5.6)天比(11.4±±6.5)天,P<0.05]中國呼吸吸與危重重監(jiān)護(hù)雜雜志.2008;7:334.沐舒坦對對ARDS患者血清清細(xì)胞因因子及動動脈血?dú)鈿獾挠绊戫懪R床急診診雜志.2008;9:24.術(shù)前三天天，連續(xù)續(xù)給藥,A組對照組組,B組實(shí)驗組組沐舒坦20mg/kg/d,7d沐舒坦明明顯降低低IL-1β,IL-6,IL-8,GM-CSF,TNFα,升高IL-10,明顯改善善血?dú)庵钢笜?biāo)(p<0.05)Klinikarzt,1992,21:2.大劑量的的氨溴索索治療100多例患者者的應(yīng)用用經(jīng)驗注射泵聯(lián)聯(lián)合應(yīng)用用大劑量量沐舒坦坦和其它它的粘液液溶解劑劑以及皮皮質(zhì)激素素顯著改善善危重病病人或ARDS病人的肺肺功能德國Murnauer創(chuàng)傷醫(yī)院院治療多多發(fā)性創(chuàng)創(chuàng)傷ARDS回顧性性報告告顯著改改善危危重病病人或或ARDS病人的的肺功功能促進(jìn)表表面活活性物物質(zhì)合合成和和分泌泌中國現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)醫(yī)學(xué)雜雜志.2003,13:17.術(shù)前三三天，，連續(xù)續(xù)給藥藥沐舒坦坦20mg/kg/d,靜滴沐舒坦坦對體體外循循環(huán)急急性肺肺損傷傷的預(yù)預(yù)防作作用中國心心血管管病研研究雜雜志2005;3:189.?實(shí)驗組組體外外循環(huán)環(huán)術(shù)后后肺氧氧合指指數(shù)明明顯低低于對對照組組，P<0.05鹽酸氨溴索索可能能通過過促進(jìn)進(jìn)肺表表面活活性物物質(zhì)合合成和和分泌泌，抑抑制細(xì)細(xì)胞因因子等等，預(yù)預(yù)防體外循循環(huán)所所致急性肺損傷5.注意手手術(shù)部部位感感染6.鼓勵患患者呼呼吸功功能訓(xùn)訓(xùn)練及及主動動活動動49應(yīng)對策策略之之四：：預(yù)防防肺不不張應(yīng)對策策略之之四：：保護(hù)護(hù)性肺肺通氣氣術(shù)中采采取保保護(hù)性性肺通通氣減減少術(shù)術(shù)后并并發(fā)癥癥小潮氣氣量肺肺復(fù)張張適適當(dāng)當(dāng)?shù)腜EEPFutierE,ConstantinJM,Paugam-BurtzC,etal.Atrialofintraoperativelowtidal-volumeventilationinabdominalsurgery.NEnglJMed2013;369:428––437.應(yīng)對策策略之之四：：保護(hù)護(hù)性肺肺通氣氣400名成人人腹部部大手手術(shù)患患者，，年齡齡≥40歲，具具有術(shù)術(shù)后肺肺部并并發(fā)癥癥高危危因素素，手手術(shù)時時間≥≥2小時首要研研究終終點(diǎn)是是術(shù)后后七天天主要要肺部部及肺肺外并并發(fā)癥癥保護(hù)性性通氣氣策略略組采采用小小潮氣氣量6-8ml/kgPBW(predictedbodyweight，預(yù)測測體重重），，PEEP6-8cmH2O，氣管管插管管后每每30分鐘實(shí)實(shí)施一一次肺肺復(fù)張張（持持續(xù)氣氣道正正壓30cmH2O,持續(xù)30秒）對照組組機(jī)械械通氣氣潮氣氣量10-12ml/kgPBW，PEEP0cmH2O，病情情需要要時允允許給給予PEEP或者肺肺復(fù)張張兩組患患者外外周氧氧飽和和度≤≤92%時允許許升高高吸氧氧濃度度至100%應(yīng)對策策略之之四：：保護(hù)護(hù)性肺肺通氣氣并發(fā)癥癥發(fā)生生率分分別為為10.5%與27.5%術(shù)后七七天中中，兩兩組患患者因因急性性呼吸吸衰竭竭需要要無創(chuàng)創(chuàng)通氣氣或者者氣管管插管管通氣氣的發(fā)發(fā)生率率分別別為5%與17%保護(hù)性性通氣氣組患患者住住院天天數(shù)減減少2.45天具有術(shù)術(shù)后肺肺部并并發(fā)癥癥高危危因素素的成成人患患者在在接受受腹部部大手手術(shù)時時，應(yīng)應(yīng)用保保護(hù)性性通氣氣策略略可改善善臨床轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)歸FutierE,ConstantinJM,Paugam-BurtzC,etal.Atrialofintraoperativelowtidal-volumeventilationinabdominalsurgery.NEnglJMed2013;369:428––437.應(yīng)對策策略之之四：：保護(hù)護(hù)性肺肺通氣氣ASerpaNeto，LNagtzaam，MJ.Schultz：Ventilationwithlowertidalvolumesforcriticallyillpatientswithouttheacuterespiratorydistresssyndrome:asystematictranslationalreviewandmeta-analysis.CurrOpinCritCare2014；20:25–32大潮氣氣量引引發(fā)肺肺部炎炎癥反反應(yīng)，，導(dǎo)致致肺損損傷薈萃分分析：動物研研究25篇文獻(xiàn)獻(xiàn)，臨臨床研研究6篇文獻(xiàn)獻(xiàn)，其中中1篇隨機(jī)機(jī)對照照研究究，5篇為觀觀察性性研究究動物研研究和和臨床床研究究均顯顯示，，大潮潮氣量量通氣氣與肺肺部炎炎癥反反應(yīng)、、肺損損傷及及ARDS發(fā)生有有明確確關(guān)系系動物研研究發(fā)發(fā)現(xiàn)，，無肺肺損傷傷動物物機(jī)械械通氣氣期間間發(fā)生生肺損損傷，，一定定程度度上依依賴于于潮氣氣量大大小臨床研研究證證明，，ICU非ARDS患者大大潮氣氣量通通氣與與肺損損傷相相關(guān)應(yīng)對策策略之之四：：保護(hù)護(hù)性肺肺通氣氣作者認(rèn)為：：如果小小潮氣氣量通通氣增增加了了鎮(zhèn)靜靜劑、、肌松松劑的的使用用，意意味著著增加加了ICU譫妄和和獲得得性肌肌無力力的發(fā)發(fā)生機(jī)機(jī)會，，以至至于可可能因因此延延長機(jī)機(jī)械通通氣時時間和和住ICU時間，，抵消消了小小潮氣氣量通通氣帶帶來的的益處處自主呼呼吸模模式的的患者者是否否應(yīng)該該實(shí)施施小潮潮氣量量通氣氣，存存在爭爭議ASerpaNeto，LNagtzaam，MJ.Schultz：Ventilationwithlowertidalvolumesforcriticallyillpatientswithouttheacuterespiratorydistresssyndrome:asystematictranslationalreviewandmeta-analysis.CurrOpinCritCare2014；20:25–32應(yīng)對策策略之之四：：保護(hù)護(hù)性肺肺通氣氣非ARDS患者小小潮氣氣量預(yù)預(yù)防肺肺損傷傷20篇文獻(xiàn)獻(xiàn)的薈薈萃分分析：：研究對對象在在機(jī)械械通氣氣初期期不存存在ARDS或者ALI小潮氣氣量減減少肺肺損傷傷發(fā)生生，降降低死死亡率率SerpaNetoA,CardosoSO,ManettaJA,etal.Associationbetweenuseoflung-protectiveventilationwithlowertidalvolumesandclinicaloutcomesamongpatientswithoutacuterespiratorydistresssyndrome:ameta-analysis.JAMA2012;308:1651––1659.應(yīng)對策策略之之四：：保護(hù)護(hù)性肺肺通氣氣非ARDS患者小小潮氣氣量預(yù)預(yù)防肺肺損傷傷有高危危因素素患者者，氣管插插管后后應(yīng)該該即刻刻開始始6-8ml/kgPBW的機(jī)械械通氣氣其他患患者，，推薦薦初始始選擇擇潮氣氣量＜＜10ml/kgPBW為預(yù)防防肺不不張，，推薦薦開始始PEEP為8cmH2OFLellouche,JLipes.Prophylacticprotectiveventilation:lowertidalvolumesforallcriticallyillpatients?IntensiveCareMed.2013Jan;39(1):6-15.呼吸急急促，，脈搏搏氧飽飽和度度下降降，需需提高高氧供供，pH降低，，酸中中毒，，動脈脈氧分分壓下下降——充分供供氧、、改善善通氣氣、糾糾正酸酸中毒毒抗休克克、及及時處處理感感染灶灶、避避免輸輸注血血制品品，限限制液液體復(fù)復(fù)蘇，，預(yù)防防誤吸吸，預(yù)預(yù)防VAP………GajicO,DabbaghO,ParkPK,etal.Earlyidentificationofpatientsatriskofacutelunginjury:evaluationoflunginjurypredictionscoreinamulticentercohortstudy.AmJRespirCritCareMed2011;183:462––470.應(yīng)對策略之之五：去除除危險因素素對癥支支持小結(jié)去除病因比比診斷重要要柏林標(biāo)準(zhǔn)有有待改進(jìn)供氧、預(yù)防防肺不張預(yù)防感染、、限制液體體復(fù)蘇保護(hù)性肺通通氣胸部物理治治療藥物預(yù)防：：支氣管擴(kuò)張張劑+表面激素、、鹽酸氨溴溴索、N-乙酰半胱氨氨酸ThankyouforyourAttention!9、靜夜夜四無無鄰，，荒居居舊業(yè)業(yè)貧。。。1月-231月-23Wednesday,January4,202310、雨中中黃葉葉樹，，燈下下白頭頭人。。。23:52:1923:52:1923:521/4/202311:52:19PM11、以我獨(dú)獨(dú)沈久，，愧君相相見頻。。。1月-2323:52:1923:52Jan-2304-Jan-2312、故人江江海別，，幾度隔隔山川。。。23:52:1923:52:1923:52Wednesday,January4,202313、乍見翻疑疑夢，相悲悲各問年。。。1月-231月-2323:52:1923:52:19January4,202314、他他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生生白白發(fā)發(fā)，，舊舊國國見見青青山山。。。。04一一月月202311:52:19下下午午23:52:191月月-2315、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。。一月2311:52下下午1月-2323:52January4,202316、行動出出成果，，工作出出財富。。。2023/1/423:52:1923:52:1904January202317、做前，能能夠環(huán)視四四周；做時時，你只能能或者最好好沿著以腳腳為起點(diǎn)的的射線向前前。。11:52:19下下午11:52下午23:52:191月-239、沒有失敗，，只有暫時停停止成功！。。1月-231月-23Wednesday,January4,202310、很多事情努努力了未必有有結(jié)果，但是是不努力卻什什么改變也沒沒有。。23:52:1923:52:1923:521/4/202311:52:19PM11、成功就是是日復(fù)一日日那一點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)小小努力力的積累。。。1月-2323:52:1923:52Jan-2304-Jan-2312、世間成事事，不求其其絕對圓滿滿，留一份份不足，可可得無限完完美。。23:52:1923:52:1923:52Wednesday,January4,202313、不知香積寺寺