醫(yī)院感染預防與控制評價規(guī)范

醫(yī)院感染預防與控制評價規(guī)范第一頁，共四十九頁。2023/1/18

醫(yī)院感染預防與控制評價規(guī)范內(nèi)容2、規(guī)范性引用文件3、術語和定義4、評價基本原則6、評價內(nèi)容與要求5、評價方法1、范圍第二頁，共四十九頁。2023/1/18醫(yī)院感染預防與控制評價規(guī)范1、范圍本標準規(guī)定了醫(yī)院感染預防與控制的評價基本原則、評價方法、評價內(nèi)容與要求。本標準適用于醫(yī)院，其他有床位的醫(yī)療機構(gòu)可參照執(zhí)行。第三頁，共四十九頁。2023/1/18醫(yī)院感染預防與控制評價規(guī)范2、規(guī)范性引用文件WS310.1 醫(yī)院消毒供應中心

第1部分：管理規(guī)范WS310.2 醫(yī)院消毒供應中心

第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范WS310.3 醫(yī)院消毒供應中心

第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準WS/T311 醫(yī)院隔離技術規(guī)范WS/T312 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范WS/T313 醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T367 醫(yī)療機構(gòu)消毒技術規(guī)范WS/T506 口腔器械消毒滅菌技術操作規(guī)范WS507 軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術規(guī)范

抗菌藥物臨床應用管理辦法

原衛(wèi)生部2012年新生兒病室建設與管理指南（試行）

原衛(wèi)生部 2009年凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。第四頁，共四十九頁。2023/1/18醫(yī)院感染預防與控制評價規(guī)范3、術語和定義3.1個案追蹤 individualpatienttracer

醫(yī)院現(xiàn)場評價所使用的一種方法，即采用真實患者分析醫(yī)院所提供治療、護理和服務的過程，以評估各學科、科室、項目、服務之間相互關系，以及他們在所提供的治療和服務中的重要功能，旨在追蹤某一患者在醫(yī)院接受診療服務的全過程。注：所選擇的真實患者通常是那些接受過多學科或復雜服務的患者。3.2系統(tǒng)追蹤 individual-basedsystemtracer以個案追蹤為基礎的醫(yī)院現(xiàn)場評價方法，用于評價各診療環(huán)節(jié)之間的整合與協(xié)調(diào)、各學科和各部門之間的溝通，以發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)的潛在問題。注：系統(tǒng)追蹤評價的三個方面是數(shù)據(jù)利用、感染預防和控制以及用藥管理。第五頁，共四十九頁。2023/1/18醫(yī)院感染預防與控制評價規(guī)范3、術語和定義3.3醫(yī)院感染重點部門departmentofhighinfectionrisk醫(yī)院感染預防與控制過程中需要重點關注的、具有感染率高或引發(fā)感染風險高等特點的科室，如重癥醫(yī)學科器官移植病房、骨髓移植病房血液透析中心（室）、新生兒病房及重癥新生兒監(jiān)護病房、感染性疾病科、手術部（室）、介入手術室產(chǎn)房、母嬰同室急診科及其病房口腔科門診臨床檢驗科（實驗室，含輸血科）內(nèi)鏡中心（室）醫(yī)院消毒供應中心等。（燒傷病房，潔凈病房）第六頁，共四十九頁。2023/1/18醫(yī)院感染預防與控制評價規(guī)范4、評價基本原則醫(yī)院感染管理工作的評價，應符合國家醫(yī)院感染管理有關法律、法規(guī)、規(guī)章、標準和規(guī)范等的要求。醫(yī)院應鼓勵相關科室根據(jù)循證醫(yī)學原則，采用有效的預防與控制醫(yī)院感染的方法，降低醫(yī)院感染發(fā)生的風險。醫(yī)院感染監(jiān)測、預防與控制等管理措施應得當。醫(yī)院感染預防與控制工作應體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。第七頁，共四十九頁。2023/1/18醫(yī)院感染預防與控制評價規(guī)范5、評價方法采取現(xiàn)場評估和查閱資料相結(jié)合的方法，對醫(yī)院感染管理工作進行評價?，F(xiàn)場評估宜采用個案追蹤和系統(tǒng)追蹤方法。醫(yī)院感染管理質(zhì)量指標宜與同地區(qū)同類醫(yī)院進行比較分析，促進醫(yī)院感染預防與控制工作的持續(xù)質(zhì)量改進。第八頁，共四十九頁。2023/1/18醫(yī)院感染預防與控制評價規(guī)范6、評價內(nèi)容與要求評價內(nèi)容包括醫(yī)院感染組織管理、醫(yī)院感染預防與控制知識的培訓與教育、醫(yī)院感染監(jiān)測、醫(yī)院感染預防與控制措施、重點部門醫(yī)院感染的預防與控制、醫(yī)務人員職業(yè)暴露和感染的預防與控制。具體評價內(nèi)容及要求見附錄A。第九頁，共四十九頁。1管理2培訓與教育3監(jiān)測4措施6醫(yī)務人員職業(yè)暴露和感染的預防與控制5重點部門醫(yī)院感染的預防與控制附

錄 A（規(guī)范性附錄）醫(yī)院感染預防與控制評價內(nèi)容及要求第十頁，共四十九頁。2023/1/18

醫(yī)院感染預防與控制評價內(nèi)容及要求1、管理1.1組織建設與職責落實1.2制度建設與落實1.3醫(yī)院感染管理部門職責與落實1.4醫(yī)院感染相關部門、科室的醫(yī)院感染管理職責與落實第十一頁，共四十九頁。

管理1.組織建設與職責落實臨床及醫(yī)技科室有醫(yī)院感染管理小組有醫(yī)院感染管理委員會，至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或簡報有三級組織的工作制度及職責并落實，有定期檢查，對存在問題有反饋及持續(xù)改進有臨床、檢驗、醫(yī)院感染管理、藥學等部門的聯(lián)動機制，信息及時共享相關人員知曉本部門、本崗位醫(yī)院感染管理相關的職責并履行有醫(yī)院感染重大事件如醫(yī)院感染暴發(fā)的應急體系及聯(lián)動機制，并落實有醫(yī)院感染管理部門，專兼職人員配備應符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求與醫(yī)院相關部門分工協(xié)作，共同推進醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進第十二頁，共四十九頁。

2.制度建設與落實

全體員工熟知本部門、本崗位有關醫(yī)院感染管理相關制度及要求，并執(zhí)行有保障制度落實的工作流程、具體措施有根據(jù)相關法律、法規(guī)、標準，并結(jié)合本醫(yī)院實際情況，不斷修訂和完善的醫(yī)院感染預防與控制制度管理醫(yī)院感染管理相關人員熟知相關制度、工作流程及所管轄部門醫(yī)院感染特點第十三頁，共四十九頁。

3.醫(yī)院感染管理部門職責與落實有年度工作總結(jié)與計劃，工作計劃有效落實開展的工作內(nèi)容符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求和醫(yī)院工作的需要專職人員每年參加醫(yī)院感染管理及相關學科知識的培訓管理第十四頁，共四十九頁。

醫(yī)務部門的醫(yī)院感染管理職責與落實護理部門的醫(yī)院感染管理職責與落實人力資源部門的醫(yī)院感染管理職責與落實教育部門的醫(yī)院感染管理職責與落實藥學部門后勤或相關主管部門的醫(yī)院感染管理職責與落實病區(qū)、醫(yī)技部門的醫(yī)院感染管理職責與落實管理醫(yī)院感染相關部門、科室的醫(yī)院感染管理職責與落實可將醫(yī)院感染管理的績效指標納入醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員和后勤人員的考核體系4負責組織醫(yī)院感染管理及相關知識的培訓與考核第十五頁，共四十九頁。2023/1/18協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓；有監(jiān)督指導醫(yī)師和醫(yī)技人員落實醫(yī)院感染預防與控制的制度及措施；當發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，負責組織、協(xié)調(diào)相關科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作，根據(jù)需要進行醫(yī)師和醫(yī)技人力調(diào)配，組織對患者的治療和善后處理醫(yī)院感染預防與控制評價內(nèi)容及要求第十六頁，共四十九頁。2023/1/18

a)協(xié)助組織全院護理人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓；b)有監(jiān)督指導護理人員落實醫(yī)院感染預防與控制包括消毒與隔離等的制度及措施；c)當發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，根據(jù)需要進行護士人力調(diào)配。醫(yī)院感染預防與控制評價內(nèi)容及要求第十七頁，共四十九頁。2023/1/18a)有全院抗菌藥物臨床應用的管理、監(jiān)測和評價制度。b)有“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，實行責任制管理。c)協(xié)助對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用的培訓。d)有定期抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測與評價分析報告，有改進措施，及時為臨床提供抗菌藥物信息。e)督促臨床醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行抗菌藥物應用的管理制度和應用原則。醫(yī)院感染預防與控制評價內(nèi)容及要求第十八頁，共四十九頁。2023/1/18a)有醫(yī)院感染預防與控制相關設施、設備，包括清洗、消毒、滅菌、通風系統(tǒng)、一次性使用物品、防護用品的保障制度與措施，并落實；b)醫(yī)院新建、改建與擴建應有論證制度，應符合醫(yī)院感染預防和控制的要求；c)有醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度和崗位職責，落實并符合以下要求：1)有專人負責醫(yī)療廢物處理工作，知曉相關知識；2)醫(yī)療廢物的分類收集、運送、暫存、交接等工作符合有關法規(guī)的要求，有相應記錄；3)醫(yī)療廢物處置設施設備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志；4)有醫(yī)療廢物處置人員的防護制度，防護用品配備合格，使用得當；5)有醫(yī)療廢物泄露應急預案。d)有醫(yī)用織物的管理制度，織物的管理符合WS/T508的要求；e)配合醫(yī)院感染管理部門完成對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具和物品的相關證明的審核；f)有主管部門對制度與崗位職責落實情況的監(jiān)管和持續(xù)質(zhì)量改進記錄。醫(yī)院感染預防與控制評價內(nèi)容及要求第十九頁，共四十九頁。2023/1/18a)病區(qū)的醫(yī)院感染管理，遵循WS/T510的要求；重點部門病區(qū)的醫(yī)院感染管理，還應遵循相關法規(guī)、標準的要求；b)醫(yī)技部門的醫(yī)院感染管理，遵循相關法律、法規(guī)、標準和規(guī)范的要求。醫(yī)院感染預防與控制評價內(nèi)容及要求第二十頁，共四十九頁。

1、有針對各級各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓計劃和培訓內(nèi)容。2、有培訓責任部門，根據(jù)不同人員設計相關知識與技能等培訓內(nèi)容，并有考核。3、各級各類人員應掌握本部門、本崗位相應的醫(yī)院感染預防與控制知識與技能2.培訓與教育醫(yī)院感染預防與控制評價內(nèi)容及要求第二十一頁，共四十九頁。

3.監(jiān)測基本監(jiān)測要求目標性監(jiān)測要求上報監(jiān)測信息醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處理其他監(jiān)測工作按有關部門要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息，信息真實、準確應符合WS/T312的要求第二十二頁，共四十九頁。2023/1/18有醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，有全院綜合性監(jiān)測、目標性監(jiān)測、醫(yī)院感染預防與控制相關因素如消毒、滅菌和環(huán)境衛(wèi)生學等的監(jiān)測，監(jiān)測方法規(guī)范。對監(jiān)測資料有定期（至少每季度）分析、總結(jié)與反饋，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。根據(jù)需要開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。宜開展醫(yī)院感染預防與控制措施，如手衛(wèi)生、術前正確皮膚準備、預防血管導管相關血流感染最大無菌屏障等依從性的監(jiān)測。有信息系統(tǒng)的醫(yī)院，宜采用信息技術對醫(yī)院感染及其危險因素進行監(jiān)測、分析，其結(jié)果對醫(yī)院感染預防及控制決策提供支持作用。

基本監(jiān)測要求

第二十三頁，共四十九頁。2023/1/18應有針對醫(yī)院感染重點部門、重點人群與高風險因素的監(jiān)測計劃與控制措施，并落實。有對呼吸機相關性肺炎、血管導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、手術部位感染等主要部位感染和多重耐藥菌感染的監(jiān)測。對目標性監(jiān)測工作有定期（至少每季度）檢查、自查，對監(jiān)測資料有定期（至少每季度）總結(jié)、分析與反饋，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。

目標性監(jiān)測要求

第二十四頁，共四十九頁。2023/1/18有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案。有多種形式與渠道，使醫(yī)務人員和醫(yī)院感染的相關管理人員及時獲得醫(yī)院感染的信息。有醫(yī)院感染暴發(fā)預防與控制的有效措施。按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。相關人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案知曉率達100%。有對存在問題所采取的改進措施和成效進行追蹤。醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與控制，遵循WS/T524的要求。

醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處理

第二十五頁，共四十九頁。

4.措施多重耐藥菌感染預防與控制措施主要感染部位的醫(yī)院感染預防與控制措施基礎性醫(yī)院感染預防與控制措施第二十六頁，共四十九頁。手衛(wèi)生1清潔、消毒與滅菌2隔離3一次性使用無菌醫(yī)療用品管理4基礎性醫(yī)院感染預防與控制措施抗菌藥物合理使用的管理5第二十七頁，共四十九頁。2023/1/18定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓，醫(yī)務人員知曉手衛(wèi)生知識與方法。手衛(wèi)生設施、種類、數(shù)量和安置的位置等應符合WS/T313的要求。對手衛(wèi)生工作有檢查、總結(jié)與反饋，能達到持續(xù)質(zhì)量改進。

手衛(wèi)生

第二十八頁，共四十九頁。2023/1/18基本要求有醫(yī)院清潔、消毒制度，并落實。環(huán)境、物體表面無塵、無污漬。醫(yī)務人員知曉本崗位的清潔、消毒知識與技能。醫(yī)院的清潔、消毒工作符合WS/T367的要求。對重點部門清潔、消毒和/或滅菌工作有定期的檢查、總結(jié)分析與反饋，提出改進措施。消毒藥械的管理應有感染管理部門對醫(yī)院購置消毒藥械的審核意見。醫(yī)院配備有滿足消毒或滅菌要求的設施、設備與消毒劑。消毒、滅菌產(chǎn)品符合國家相關規(guī)定，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。定期對消毒、滅菌設備的消毒效果進行檢測。定期對使用中消毒劑的濃度、消毒或滅菌效果等進行監(jiān)測。對消毒藥械管理工作有定期的自查、檢查、總結(jié)分析與反饋，能做到持續(xù)質(zhì)量改進。

清潔、消毒與滅菌

第二十九頁，共四十九頁。2023/1/18有符合醫(yī)院特點的隔離工作制度，并落實。醫(yī)務人員知曉本崗位的隔離知識與技能。醫(yī)院的隔離工作應符合WS/T311的要求。對重點部門隔離工作有定期的檢查、總結(jié)分析與反饋，提出改進措施。

隔離

第三十頁，共四十九頁。2023/1/18有一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度、流程，有相關記錄。采購、使用、儲存、發(fā)放、使用后處理等工作規(guī)范。有一次性使用無菌醫(yī)療用品感染監(jiān)測與報告制度與程序，有改進措施并得到落實。有定期自查、檢查、總結(jié)分析與反饋，能做到持續(xù)質(zhì)量改進。

一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理

第三十一頁，共四十九頁。2023/1/18有抗菌藥物合理使用管理組織、制度包括抗菌藥物分級管理制度及具體措施，并落實。有主管部門與相關部門共同監(jiān)管抗菌藥物合理使用的協(xié)作機制，各部門職責分工明確。有抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況監(jiān)測，定期分析、評估、上報監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關信息，提出干預和改進措施，并落實。有抗菌藥物管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術規(guī)范培訓，醫(yī)務人員知曉相關知識。感染管理部門參與醫(yī)院抗菌藥物合理使用的管理?？咕幬锏氖褂梅稀犊咕幬锱R床應用管理辦法》的要求。有信息系統(tǒng)的醫(yī)院，宜采用信息技術進行抗菌藥物合理應用的管理。

抗菌藥物合理使用的管理

第三十二頁，共四十九頁。主要感染部位的醫(yī)院感染預防與控制措施呼吸機相關性肺炎血管導管相關血流感染導尿管相關尿路感染手術部位感染第三十三頁，共四十九頁。2023/1/18醫(yī)院應制定呼吸機相關性肺炎預防與控制相關管理制度和操作流程。相關醫(yī)護人員應熟練掌握無菌技術、氣管插管、氣管切開技術以及呼吸機相關性肺炎預防的相關知識和操作規(guī)程。相關醫(yī)護人員應評估患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎的危險因素，實施預防和控制呼吸機相關性肺炎的綜合措施，包括落實抬高床頭、口腔護理、呼吸管路的更換、評估是否可以撤機等相關措施。開展重癥監(jiān)護病房呼吸機相關性肺炎的目標性監(jiān)測。目標監(jiān)測資料有定期（至少每季度）分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進。有感染預防與控制措施落實情況的檢查、分析及反饋，預防與控制有效

呼吸機相關性肺炎

第三十四頁，共四十九頁。2023/1/18醫(yī)院應制定血管導管相關血流感染預防與控制相關管理制度和操作流程，并落實。相關醫(yī)護人員應熟練掌握正確置管、維護和血管導管相關血流感染預防的相關知識和操作規(guī)程。相關醫(yī)護人員應評估患者發(fā)生血管導管相關血流感染的危險因素，實施預防和控制血管導管相關血流感染的綜合措施，包括落實無菌操作、手衛(wèi)生、皮膚護理、血管導管的更換、保留導管必要性評估等相關措施。開展重癥監(jiān)護病房血管導管相關血流感染的目標性監(jiān)測。目標監(jiān)測資料有定期（至少每季度）分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進。有感染預防與控制措施落實情況的檢查、分析及反饋，預防與控制有效。

血管導管相關血流感染

第三十五頁，共四十九頁。2023/1/18醫(yī)院應制定導尿管相關尿路感染預防與控制制度和操作流程，并落實。相關醫(yī)護人員應熟練掌握無菌技術、導尿操作、留置導尿管的維護以及導尿管相關尿路感染預防的相關知識和操作規(guī)程。相關醫(yī)護人員應評估患者發(fā)生導尿管相關尿路感染的危險因素，實施預防和控制導尿管相關尿路感染的綜合措施，包括落實無菌操作、手衛(wèi)生、導尿管更換、留置尿管必要性評估等相關措施。開展重癥監(jiān)護病房導尿管相關尿路感染的目標性監(jiān)測。目標監(jiān)測資料有定期（至少每季度）分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進。有感染預防與控制措施落實情況的檢查、分析及反饋，預防與控制有效。導尿管相關

尿路感染第三十六頁，共四十九頁。2023/1/18醫(yī)院應制定手術部位感染預防與控制制度和操作流程，并落實。相關醫(yī)護人員應熟練掌握無菌技術操作原則及換藥流程等手術部位感染預防的有關知識和操作規(guī)程。相關醫(yī)護人員應評估患者發(fā)生手術部位感染的危險因素，實施預防和控制手術部位感染的綜合措施，包括落實無菌操作、手術部位皮膚準備、圍手術期抗菌藥物的使用、血糖控制和術中保溫等相關措施。開展感染高風險科室手術部位感染的目標性監(jiān)測。目標性監(jiān)測資料有定期（至少每季度）分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進。有感染預防與控制措施落實情況的檢查、分析及反饋，預防與控制有效。手術部位感染第三十七頁，共四十九頁。2023/1/18針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和預防與控制措施。有落實預防與控制多重耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌、耐萬古霉素腸球菌等）感染的有效措施，包括手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、環(huán)境清潔與消毒等。根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理使用。醫(yī)務人員知曉多重耐藥菌感染預防與控制知識與技能。有多重耐藥菌感染的監(jiān)測與控制的檢查、分析與反饋，多重耐藥菌感染預防與控制有效。有多部門（臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務部門、護理部門等）多重耐藥菌感染預防與控制的合作機制，發(fā)生多重耐藥菌感染暴發(fā)時能有效發(fā)揮作用。至少每季度向全院公布臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。多重耐藥菌感染預防與控制措施第三十八頁，共四十九頁。通用要求重癥醫(yī)學科新生兒病房及重癥新生兒監(jiān)護病房5.重點部門醫(yī)院感染的預防與控制.感染性疾病科手術部（室）血液透析中心（室）內(nèi)鏡中心（室）臨床檢驗科（實驗室，含輸血科）醫(yī)院消毒供應中心其他重點部門應遵循國家相關法律、法規(guī)、標準和規(guī)范的要求第三十九頁，共四十九頁。2023/1/18有醫(yī)院感染管理小組，職責明確，并落實。有根據(jù)本部門的特點，制定適于本部門的醫(yī)院感染管理制度并落實。有落實標準預防的具體措施。配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染的監(jiān)測，并能將監(jiān)測結(jié)果用于臨床醫(yī)院感染的預防與控制。有落實醫(yī)院感染監(jiān)測、手衛(wèi)生、清潔、消毒、隔離、抗菌藥物合理使用、醫(yī)療廢物管理等的具體措施與流程。有醫(yī)院感染相關知識的培訓，醫(yī)務人員知曉本部門、本崗位醫(yī)院感染預防與控制知識與技能。醫(yī)院感染管理小組有定期（至少每季度）對醫(yī)院感染預防與控制工作進行自查、總結(jié)分析，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。通用要求第四十頁，共四十九頁。2023/1/18重癥醫(yī)學科布局合理，病房配置設備設施符合WS/T509的基本設備要求。有單獨的隔離房間，隔離工作符合WS/T311的要求。手衛(wèi)生設施、用品及醫(yī)務人員的手衛(wèi)生符合WS/T313的要求。有預防呼吸機相關性肺炎、血管導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、多重耐藥菌感染等的制度及措施。開展呼吸機相關性肺炎、血管導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染目標性監(jiān)測，至少每季度進行監(jiān)測資料的分析與討論，感染預防與控制有效。了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥情況。重癥醫(yī)學科第四十一頁，共四十九頁。2023/1/18建筑布局符合醫(yī)院感染預防與控制要求，做到潔污分區(qū)，功能流程合理，符合《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求。有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒制度及流程，并落實。有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒效果定期監(jiān)測。有單獨的隔離房間，隔離工作符合WS/T311的要求。手衛(wèi)生設施、用品及醫(yī)務人員的手衛(wèi)生符合WS/T313的要求。重癥新生兒監(jiān)護病房有預防呼吸機相關性肺炎、血管導管相關血流感染等的制度及措施。重癥新生兒監(jiān)護病房開展呼吸機相關性肺炎、血管導管相關血流感染目標性監(jiān)測，至少每季度進行監(jiān)測資料的分析與討論，感染預防與控制有效。重癥新生兒監(jiān)護病房的醫(yī)務人員應了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥情況。新生兒病房及

重癥新生兒監(jiān)護病房第四十二頁，共四十九頁。2023/1/18根據(jù)相關法規(guī)要求設置感染性疾病科，其建筑布局、醫(yī)療設備和設施基本符合醫(yī)院感染預防與控制有關規(guī)范。感染性疾病科的設置要相對獨立，做到布局合理，分區(qū)清楚，符合醫(yī)院感染預防與控制要求。有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責，并落實。感染性疾病科第四十三頁，共四十九頁。2023/1/18手術部（室）布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開。醫(yī)務人員知曉各工作區(qū)域功能及要求，并有效執(zhí)行。有醫(yī)療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。在手術部（室）內(nèi)消毒的手術器械及物品，應達到WS310.1、WS310.2和WS310.3的要求。手術部（室）工作區(qū)域，手術全部完畢后，應進行徹底清潔與消毒。連臺手術之間，應及時對手術間進行清潔、消毒處理。手術部（室）第四十四頁，共四十九頁。2023/1/18布局和流程應滿足工作需要，符合醫(yī)院感染預防與控制要求。有滿足工作需要的設備及物品，如水處理、復用設備、職業(yè)防護物品等。有患者管理制度，對初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒感染的相關檢查，每半年復查一次。乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應在隔離透析治療區(qū)（或間）進行專機血液透析。定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，沖洗后檢測消毒劑殘留量，有記錄。有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄，包括透析用水、透析液內(nèi)毒素和細菌污染物的監(jiān)測。透析器復用的，有相應的管理制度和流程，符合國家相關規(guī)定。從事血液透析器復用的人員應是護理人員、技術員或經(jīng)過培訓的專門人員。血液透析中心（室）第四十五頁，共四十九頁。2023/1/18布局合理，有符合醫(yī)院感染預防與控制要求的清洗、消毒與儲存空間。內(nèi)鏡及其配件的數(shù)量應滿足患者診療工作的需要，并配備合適的清洗、消毒與滅菌設備。有內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌與無菌操作等制度并落實，有消毒滅菌效果的監(jiān)測并記錄。有針對內(nèi)鏡診療特點的醫(yī)院感染預防與控制知識培訓，并記錄，醫(yī)務人員知曉相關內(nèi)容。內(nèi)鏡清洗消毒的相關管理要求應符合WS507的要求。有醫(yī)院感染預防與控制包括內(nèi)鏡清洗與消毒工作的自查、檢查、總