下肢深靜脈血栓治療研究進(jìn)展

下肢深靜脈血栓治療研究進(jìn)展【摘要】急性下肢深靜脈血栓（DVT）是一種比較常見的疾病，所引發(fā)的肺栓塞是臨床猝死的常見原因之一，遠(yuǎn)期并發(fā)癥對患者的勞動(dòng)能力及生活質(zhì)量有很大的影響。及時(shí)有效地治療下肢深靜脈血栓對挽救患者的生命、改善生活質(zhì)量有著重要意義。本文本文就近年關(guān)于DVT的診治進(jìn)展作一綜述?！娟P(guān)鍵詞】下肢深靜脈血栓形成；經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓；經(jīng)皮抽吸血栓清除術(shù)；經(jīng)皮血栓機(jī)械消除術(shù)；靜脈腔內(nèi)成形術(shù)；下腔靜脈濾器植入術(shù)KeywordsDeepveinthrombosis；catheter-directedthrombolysis；percutaneousaspirationthrombectomy；percutaneousthrombusmechanicaleliminationofsurgery；venousangioplasty；inferiorvenacavafilterimplantation下肢深靜脈血栓形成是由于血管內(nèi)皮損傷、血流緩慢及血液高凝狀態(tài)等原因?qū)е碌难寒惓ＤY(jié)，從而導(dǎo)致血管腔阻塞、靜脈回流受阻，臨床上表現(xiàn)為下肢腫脹疼痛，活動(dòng)后加重，如果大塊血栓脫落出現(xiàn)癥狀性肺動(dòng)脈栓塞時(shí)，可表現(xiàn)為胸悶胸痛、呼吸困難及暈厥，DVT多繼發(fā)于手術(shù)、外傷、腫瘤或妊?等，以左側(cè)最為多見，部分病人可發(fā)展為血栓后綜合征下肢DVT的治療主要包括早期預(yù)防癥狀性肺動(dòng)脈栓塞、阻止血栓的蔓延和減輕下肢水腫及疼痛等癥狀，長期治療主要是抗凝或抗血小板治療以及彈力襪治療，主要是為了預(yù)防深靜脈血栓復(fù)發(fā)及減輕年后下15%40%，約15%的[1]。PTSDVT220%～50%[1-2]，表現(xiàn)為患肢的慢性酸痛、乏力、沉重感及腫脹等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)下肢靜脈性間歇機(jī)械聯(lián)合血栓清除術(shù)都可以安全有效地降低PTS[3-4]。因此，對于急性下肢DVT病人的治療不能僅限于預(yù)防血栓的蔓延及肺動(dòng)脈栓塞，還要包括清除血栓、恢復(fù)靜脈通暢、減少PTS[5]DVT的治療進(jìn)展總結(jié)如下。一般治療臥床休息和抬高患肢于高于心臟水平30度，急性DVT患者需臥床休息1月，使血栓緊黏附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)消退。切忌按摩擠壓腫脹的下肢，減少使血栓脫落而發(fā)生肺栓塞的機(jī)會(huì)?？鼓委烡VT從而達(dá)到治療的目的，同時(shí)能有效地減少肺栓塞的發(fā)生。常用的藥物有肝素、低分子量肝素和華法林等。傳統(tǒng)普通肝素Ⅲ80IU/kg18IU/（kg?h）hAPTTAPTTAPTT1.5～2.5倍范圍內(nèi)；長期使用肝素（大于1個(gè)月）會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和肝素誘發(fā)的血小板減少癥，有肝素引起血小板減少癥病史的患者需要采用其他抗凝藥物，如：水蛭素、選擇性抗凝血酶藥阿加曲班。LMWHXa因子。有資料分析顯示，對于預(yù)防靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)，低分子肝素與傳統(tǒng)肝素效果相同，但是低分子肝素導(dǎo)致的出血情況較少。低分子肝素通常皮下注射一天1～2次，[6]。低分子肝素不通過胎盤屏障，孕婦使用較安全。低分子肝素抗凝效果用抗Xa0.5～1.5U/ml之間。極度肥胖（>100kg）、極度消瘦（<40kg）及腎功能不全的患者需按體重給藥；<30ml/分時(shí)應(yīng)慎用。門診中應(yīng)用低分子肝素治療安全又有效，如果能合理用藥，80.0%的患者就不需要住院治療。但是以下情況不適合院外治療：大塊血栓栓塞、合并其它嚴(yán)重疾病、出血可能性極高（肝臟疾?。?。低分子肝素價(jià)格要比傳統(tǒng)肝素昂貴，但是它能減少患者住院的次數(shù)，免除某些實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測項(xiàng)目。對于住院患者來說，護(hù)理時(shí)間上的減少同樣使選擇低分子肝素物有所值。華法林（Warfarin）：華法林作為口服抗凝藥在臨床上得到長期應(yīng)用，作為口服制劑，華法林成為門診抗凝治療的首選藥物。華法林在體內(nèi)起效慢，一般在服藥3～5d后開始起效，故應(yīng)用華法林最初的3d～5d的療效受飲食及藥物的影響，故即使華法林劑量穩(wěn)定，也應(yīng)每周監(jiān)測一次INR，使之穩(wěn)定于2.0～3.044周監(jiān)測一次。如果情況有變化隨時(shí)監(jiān)測INR。一般抗凝治6個(gè)月3[7]利伐沙班（商品名拜瑞妥）是一種新型口服抗凝藥物，由拜耳和強(qiáng)生公司聯(lián)合研發(fā)。該藥通過直接抑制Xa因子達(dá)到抗凝作用，對于深靜脈血栓形成患者，利伐沙班初始治療為單藥15mg／次，2次／d，3周后20mg次／d維持治療是安全有效的方法，治療時(shí)間為6~12個(gè)月，并且不需要監(jiān)測凝血功能。溶栓治療是經(jīng)靜脈灌注溶栓藥物，最大限度的溶解血栓，恢復(fù)深靜脈通暢常用方法。dDVT病人，在行下腔靜脈濾器植入術(shù)后，導(dǎo)管溶栓（CDT）196%，682%[8，9]。美國心臟協(xié)會(huì)提出CDT或者PMCT可作為急性髂股靜脈血栓形成病年的非長期臥床病人。同時(shí)ACCP（2012）也提到CDT有助于髂股靜脈血栓形成的治療，對比近幾年各種血栓治療指南變化不難發(fā)現(xiàn)CDT的地位正在CDT是通過頭端帶有側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管向血栓內(nèi)直接注入溶栓藥物的一種技術(shù)方法，它提高血栓溶解效率的同時(shí)減少了藥物用量，提高了治療的安全性，增加了近期的血管通暢率，大大降低了遠(yuǎn)期的PTS[10]，其對病人生活質(zhì)量的改善程度與血栓溶解的程度呈正相關(guān)[11]右或左頸內(nèi)靜脈足背靜脈、大隱靜脈、小隱靜脈。其中同側(cè)腘靜脈入路是最常用的入路[12]目前可用于臨床上的溶栓藥物有尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑以及鏈激酶，其中尿激酶是首選。有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為r-PA[13]。溶栓12～48h50ml+肝素一支，10ml/h（18-20U/Kg.h），4小時(shí)監(jiān)測一次凝血功能，使APTT控制在1.5~2.0倍左右（44-72s），目標(biāo)值（46-99s），99s內(nèi)適當(dāng)降低速度，大于99s停止使用。纖維蛋白原：大于1.5g/L，正常使用UK；1.2-1.5g/L之間，UK12.5萬單80-100ml/h1.2g/LUK。如有并發(fā)癥出現(xiàn)，或經(jīng)靜脈造影發(fā)現(xiàn)溶12小時(shí)后無進(jìn)步，應(yīng)終止溶栓。手術(shù)取栓Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈及股腘靜脈血栓的方法，主要應(yīng)用于DVT病人[14]。因?yàn)檠軗p傷、靜脈瓣膜損壞、出血、血栓復(fù)發(fā)率DVT[15]。但當(dāng)出現(xiàn)股青腫危及病人肢體時(shí)，應(yīng)立[16]。5、藥物-機(jī)械聯(lián)合血栓切除術(shù)（pharmacomechanicalthrombectomyPM）等：PMT是2006年美國FDA推薦的一種新的治療方法[22]，它是在導(dǎo)管溶栓術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行的創(chuàng)新。其具體操作是將取栓導(dǎo)管經(jīng)靜脈直接插入血栓中，注入水流急速?zèng)_擊血栓使其碎裂分解，利用負(fù)壓從導(dǎo)管中吸出碎裂的血栓，之后注入溶栓藥物來溶解血栓。由于取栓導(dǎo)管吸出了部分血栓，血栓體積縮小，減少了溶栓藥物的劑量；同時(shí)溶栓藥物與血栓直接接觸，其溶栓效果大大增強(qiáng)，這樣不僅縮短溶栓時(shí)間，也減少了溶栓時(shí)較易出現(xiàn)的出血并發(fā)癥。此法較導(dǎo)管溶栓術(shù)可以縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用。目前較多應(yīng)用于臨床的AngioJet機(jī)械血栓抽吸技術(shù)和Stranb機(jī)械血栓抽吸技術(shù)，都取得了良好的臨床療效。其他：如超聲消融術(shù)、Amplatz血栓消融器（Amplatzthrombectomy溶栓術(shù)和雙球囊保護(hù)取栓術(shù)等，具有創(chuàng)傷小、無痛苦、療效顯著、療程短等優(yōu)點(diǎn)，被越來越多的臨床醫(yī)生所接受。下腔靜脈濾器的發(fā)展目前對下腔靜脈濾器置入術(shù)的適應(yīng)證問題爭議很大，已達(dá)成的共識(shí)有：（1）存在抗凝禁忌者或抗凝治療無效者；（2）已有血流動(dòng)力學(xué)改變的大面積肺栓塞（PE）；（3）經(jīng)充分抗凝治療仍反復(fù)發(fā)作PE肺功能不良者、髂靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓者等。近來臨床研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管溶栓期間有31.1%～47.1%的病例中下腔靜脈濾器內(nèi)可見血栓影，最大的栓子直徑可達(dá)6.5cm[17]病人發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)間的長短及病人的預(yù)期壽命來選擇合適的濾器類型，近期對于下腔靜脈濾器的選擇還僅限于永久性濾器、暫時(shí)性濾器和可回收濾器之間，但在不久的將來將會(huì)有可轉(zhuǎn)換型濾器和生物可降解濾器可供選擇。下腔靜脈濾器放置前需行下腔靜脈造影或腔內(nèi)超聲檢查，了解下腔靜脈直徑、是否通暢、是否存在先天異常以及腎靜脈開口水平。對[18]。通常情況下腔靜脈濾器放置在腎下段下腔靜脈內(nèi)，緊靠左腎靜脈開口處。但對于一些合并有下腔靜脈畸形、妊?（或者有妊?計(jì)劃）、下腔靜脈廣泛血栓、腎靜脈血栓病人，下腔靜脈濾器應(yīng)放置于腎上段下腔靜脈。目前最常用的濾器仍是永久性濾器，但永久性濾器作為異物留置在體內(nèi)勢必會(huì)帶來一些近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥。許多臨床數(shù)據(jù)表明，濾器在體內(nèi)停留時(shí)間越長，DVT復(fù)發(fā)等。其中下腔靜脈濾器內(nèi)血栓導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞是最主要的并發(fā)癥之一，這也是導(dǎo)致下肢DVT復(fù)發(fā)的重要原因，其發(fā)生率在6%～30%。而這些并發(fā)癥對于大多數(shù)病人來說，可通過及時(shí)取出下腔靜脈濾器得以避免。下腔靜脈濾器取出術(shù)需在特定的時(shí)間窗內(nèi)完成，以往一般規(guī)定可回收濾器14d14d后下腔靜脈濾器取出也是可行的、安全的，一般不3個(gè)月。治療展望隨著科學(xué)研究的不斷開拓，利用基因工程治療下肢DVT已進(jìn)入實(shí)驗(yàn)階段，并取得了一些成果：如血管還氧化物酶基因，蛋白35K基因，因子C46T基因等，從血栓形成的成因入手來探討血栓的預(yù)防及治療。相信在不久的將來，定會(huì)給廣大患者帶去福音。綜上所述，隨著臨床醫(yī)師意識(shí)的加強(qiáng)及臨床診療水平的提高，DVT的治療有了新的突破。下肢DVT的治療是一個(gè)綜合過程：正規(guī)的抗凝治療是基礎(chǔ)；外周靜脈溶栓治療及手術(shù)取栓術(shù)因效果不確定應(yīng)慎重，腔內(nèi)治療這一微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)及發(fā)展，為下肢DVT的治療拓展了空間，目前是主流方向；而基因工程的研究為下肢DVT患者帶來了新的希望。參考文獻(xiàn)：KahnSR，ShrierI，JulianJA，etal.Determinantsandtimecourseofthepostthromboticsyndromeafteracutedeepvenousthrom-bosis[J].AnnInternTickLW，KramerMH，RosendaalFR，etal.Riskfactorsforpost-thromboticsyndromeinpatientswithafirstdeepvenousthrombosis[J].JThrombCaseyET，MuradMH，Zumaeta-Garciaal.Treatmentofacuteiliofemoraldeepveinthrombosis[J].JVascSurg，2012，55（5）：1463-1473.PiantaMJ，ThomsonKR.Catheter-directedthrombolysisoflowerlimbthrombosis[J].CardiovascInterventRadiol，2011，34（1）：25-36.LiuF，LuP，JinB.Catheter-directedthrombolysisforacuteilio-femoraldeepvenousthrombosis[J].AnnVascSurg，2011，25（5）：707-715.。EscalanteCP.Causesandmanagementofsuperiorvenacavasyndrome[J].（6）：61-68.王莉華.下肢深靜脈血栓形成及并發(fā)癥的治療進(jìn)展[J].哈爾濱醫(yī)藥，2008，28（3）：50-51.，DVT的復(fù)發(fā)率。LiuF，LuP，JinB.Catheter-directedthrombolysisforacuteilio-femoraldeepvenousthrombosis[J].AnnVascSurg，2011，25（5）：707-715.BaekgaardN，BroholmR，Justal.Long-termresultsusingcatheter-directedthrombolysisin103lowerlimbswithacuteiliofemoralvenousthrombosis[J].EurJVascEndovascSurg，2010，39（1）：112-117..[J].中國實(shí)用外科雜志，2006，26（10）：756-758.，SembaCP，DakeMD.Iliofemoraldeepvenousthrombosis：ag-gressivetherapywithcatheter-directedthrombolysis[J].Radi-ology，1994，191（2）：487-494.將米爾、張培華主編第四版臨床血管外科學(xué)。MehrzadH，F(xiàn)reedmanJ，HarveyJJ，etal.Theroleofinterven-tionalradiologyinthemanagementofdeepveinthrombosis[J].PostgradMed。[J].210-211.。