兒童支氣管哮喘診斷與防治指南

兒童支氣管哮喘診斷與防治指南第一頁，共二十七頁，2022年，8月28日【定義】

?是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質性疾病。

?以反復發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。

?呼吸道癥狀的具體表現形式和嚴重程度具有隨時間而變化的特點，并常伴有可變的呼氣氣流受限。

第二頁，共二十七頁，2022年，8月28日【兒童哮喘的臨床特點】1．喘息、咳嗽、氣促、胸悶為兒童期非特異性的呼吸道癥狀，可見于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道癥狀具有以下特征：(1)誘因多樣性：常有上呼吸道感染、變應原暴露、劇烈運動、大笑、哭鬧、氣候變化等誘因；(2)反復發(fā)作性：當遇到誘因時突然發(fā)作或呈發(fā)作性加重；(3)時間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重；(4)季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)或換季時發(fā)作或加重；(5)可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。認識這些特征，有利于哮喘的診斷與鑒別診斷。第三頁，共二十七頁，2022年，8月28日2．濕疹、變應性鼻炎等其他過敏性疾病病史，或哮喘等過敏性疾病家族史，增加哮喘診斷的可能性。3．哮喘患兒最常見異常體征為呼氣相哮鳴音，但慢性持續(xù)期和臨床緩解期患兒可能沒有異常體征。重癥哮喘急性發(fā)作時，由于氣道阻塞嚴重，呼吸音可明顯減弱，哮鳴音反而減弱甚至消失(“沉默肺”)，此時通常存在呼吸衰竭的其他相關體征，甚至危及生命。4．哮喘患兒肺功能變化具有明顯的特征，即可變性呼氣氣流受限和氣道反應性增加，前者主要表現在肺功能變化幅度超過正常人群，不同患兒的肺功能變異度很大，同一患兒的肺功能隨時間變化亦不同。如患兒肺功能檢查出現以上特點，結合病史，可協(xié)助明確診斷。第四頁，共二十七頁，2022年，8月28日【<6歲兒童喘息的特點】喘息是學齡前兒童呼吸系統(tǒng)疾病中常見的臨床表現，非哮喘的學齡前兒童也可能會發(fā)生反復喘息。目前學齡前兒童喘息主要有以下兩種表型分類方法。

1．按癥狀表現形式分為：(1)發(fā)作性喘息(2)多誘因性喘息2．按病程演變趨勢分為：(1)早期一過性喘息(2)早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病)：(3)遲發(fā)性喘息／哮喘第五頁，共二十七頁，2022年，8月28日【哮喘診斷標準

】

1．反復喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染、運動以及過度通氣(如大笑和哭鬧)等有關，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。2．發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3．上述癥狀和體征經抗哮喘治療有效，或自行緩解。4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。5．臨床表現不典型者(如無明顯喘息或哮鳴音)，應至少具備以下1項：(1)證實存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張試驗陽性：吸人速效β受體激動劑(如沙丁胺醇壓力定量氣霧劑)后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12％；②抗炎治療后肺通氣功能改善：給予吸人糖皮質激素和(或)抗白三烯藥物治療4～8周，FEV1增加≥12％；(2)支氣管激發(fā)試驗陽性；(3)最大呼氣峰流量(PEF)日間變異率(連續(xù)監(jiān)測2周)≥13％。符合第1～4條或第4、5條者，可診斷為哮喘。第六頁，共二十七頁，2022年，8月28日哮喘診斷注意點喘息兒童如具有以下臨床特點時高度提示哮喘的診斷：(1)多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；(2)活動誘發(fā)的咳嗽或喘息；(3)非病毒感染導致的間歇性夜間咳嗽；(4)喘息癥狀持續(xù)至3歲以后；(5)抗哮喘治療有效，但停藥后又復發(fā)。學齡前喘息兒童懷疑哮喘診斷，可盡早參照哮喘治療方案開始試驗性治療，抗哮喘治療4-8周，評估治療反應，無效，建議停藥，作進一步診斷評估，有明顯療效，定期（3-6個月）重新評估，判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療第七頁，共二十七頁，2022年，8月28日【咳嗽變異性哮喘(CVA)的診斷】1．咳嗽持續(xù)>4周，常在運動、夜間和(或)凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息；2．臨床上無感染征象，或經較長時間抗生素治療無效；3．抗哮喘藥物診斷性治療有效；4．排除其他原因引起的慢性咳嗽；5．支氣管激發(fā)試驗陽性和(或)PEF日間變異率(連續(xù)監(jiān)測2周)≥13％；6個人或一、二級親屬過敏性疾病史，或變應原檢測陽性。第1～4項為診斷基本條件第八頁，共二十七頁，2022年，8月28日哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關檢查檢查臨床意義肺通氣功能阻塞性通氣功能障礙：FEV1和FEV1/FVC等降低，支氣管舒張試驗：評估氣流受限可逆性，支氣管激發(fā)試驗：評估其氣道反應性，峰流量：每日2次測定，連續(xù)監(jiān)測2周過敏狀態(tài)變應原皮膚點刺試驗或血清變應原特異性IgE測定，以協(xié)助哮喘診斷和制定環(huán)境干預措施和確定變應原特異性免疫治療方案。氣道炎癥指標誘導痰嗜酸性粒細胞分類計數：增高程度與氣道阻塞程度及其可逆程度、哮喘嚴重程度以及過敏狀態(tài)相關。FENO檢測：與過敏狀態(tài)相關，是非特異性哮喘診斷指標。胸部影像學不予常規(guī)檢查；適用于反復喘息或咳嗽兒童，懷疑哮喘以外其他疾病。支氣管鏡適用于：反復喘息或咳嗽兒童，經規(guī)范哮喘治療無效，懷疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病哮喘臨床評估工具ACT，CACT，ACQ，TRACK主要基于臨床癥狀進行哮喘控制癥狀的評估。第九頁，共二十七頁，2022年，8月28日【哮喘的分期】

病程急性發(fā)作期慢性持續(xù)期臨床緩解期突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重近3個月內不同頻度和(或)不同程度地出現過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀經過治療或未經治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上第十頁，共二十七頁，2022年，8月28日【哮喘的分級】

控制水平分級年齡評估項目（近4周）良好控制部分控制未控制≥6歲日間癥狀>2次/周無存在1-2項存在3-4項夜間因哮喘憋醒應急緩解藥使用>2次/周因哮喘而出現活動受限<6歲持續(xù)至少數分鐘的日間癥狀>1次/周無存在1-2項存在3-4項夜間因哮喘憋醒或咳嗽應急緩解藥使用>1次/周因哮喘而出現活動受限（較其他兒童跑步/玩耍減少，步行/玩耍時容易疲勞）對未來危險因素評估：肺通氣功能監(jiān)測第十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日【哮喘的分級】

病情嚴重程度分級輕度持續(xù)哮喘第1級或第2級階梯治療方案治療能達到良好控制的哮喘。中度持續(xù)哮喘第3級階梯治療方案治療能達到良好控制的哮喘。重度持續(xù)哮喘需要第4級戒第5級階梯治療方案治療的哮喘

?應依據達到哮喘控制所需治療級別進行回顧性評估分級?通常在控制藥物規(guī)范治療數月后進行評估第十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日【哮喘的分級】

哮喘急性發(fā)作嚴重度分級≥6歲兒童：只要存在某項嚴重程度的指標，即可歸入該嚴重度等級臨床特點輕度中度重度危重度氣短走路時說話時休息時呼吸不整體位可平臥喜坐位前弓位不定講話方式能成句成短句說單字難以說話精神意識可有焦慮、煩躁常焦慮、煩躁常焦慮、煩躁嗜睡、意識模糊輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有通常有胸腹反常運動哮鳴音散在，呼氣末期響亮、彌漫響亮、彌漫、雙相減弱乃至消失脈率略增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則PEF占正常預計值或本人最佳值的百分數（%）SABA治療后：>80SABA治療前：>50-80SABA治療后：>60-80SABA治療前：≤50SABA治療后：≤60無法完成檢查血氧飽和度(吸空氣)0.90-0.940.90-0.940.90<0.9第十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日<6歲兒童：只要存在某項嚴重程度的指標，即可歸入該嚴重度等級*血氧飽和度是指在吸氧和支氣管舒張劑治療前的測得值；**需要考慮兒童的正常語言發(fā)育過程癥狀輕度重度精神意識改變無焦慮、煩躁、嗜睡或意識不清血氧飽和度（治療前）*≥0.92<0.92講話方式**能成句說單字脈率（次/分）<100>200（0-3歲）>180（4-5歲）紫紺無可能存在哮鳴音存在減弱，甚至消失第十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日【難治性哮喘】是指采用包括吸入中高劑量糖皮質激素和長效β激動劑兩種或更多種的控制藥物規(guī)范治療至少3～6個月仍不能達到良好控制的哮喘。難治性哮喘患兒的診斷和評估應遵循以下基本程序：?判斷是否存在可逆性氣流受限及其嚴重程度；?判斷藥物治療是否充分，用藥的依從性和吸入技術的掌握情況；?判斷是否存在相關或使哮喘加重的危險因素，如胃食管反流、肥胖伴(或)不伴阻塞性睡眠呼吸障礙、變應性鼻炎或鼻竇病變、心理焦慮等；?與其他具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷；?反復評估患兒的控制水平和對治療的反應。相對于成人，兒童激素抵抗型哮喘的比例更低。因此對于兒童難治性哮喘的診斷要慎重，要根據上述情況仔細評估。第十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日【治療】治療目標(1)達到并維持癥狀的控制；(2)維持正常活動水平，包括運動能力；(3)維持肺功能水平盡量接近正常；(4)預防哮喘急性發(fā)作；(5)避免因哮喘藥物治療導致的不良反應；(6)預防哮喘導致的死亡。

第十六頁，共二十七頁，2022年，8月28日防治原則哮喘控制治療應盡早開始。要堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則。強調基于癥狀控制的哮喘管理模式，避免治療不足和過度。注重藥物治療和非藥物治療相結合。慢性持續(xù)期和臨床緩解期；防止癥狀加重和預防復發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應性、防止氣道重塑，做好自我管理急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療第十七頁，共二十七頁，2022年，8月28日強調基于癥狀控制的哮喘管理模式，避免治療不足和治療過度治療過程中遵循“評估一調整治療一監(jiān)測”的管理循環(huán)，直至停藥觀察。注重藥物治療和非藥物治療相結合，不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應原回避、患兒心理問題的處理、生命質量的提高、藥物經濟學等諸方面在哮喘長期管理中的作用。

第十八頁，共二十七頁，2022年，8月28日長期治療方案對以往未經規(guī)范治療的初診哮喘患兒，參照哮喘控制水平選擇第2級、第3級或第4級治療方案。在各級治療中，每1～3個月審核1次治療方案，根據病情控制情況適當調整治療方案。長期治療方案包括非藥物干預和藥物干預兩部分。藥物干預包括以β受體激動劑為代表的緩解藥物和以ICS及白三烯調節(jié)劑為代表的抗炎藥物。緩解藥物依據癥狀按需使用，抗炎藥物作為控制治療需持續(xù)使用，并適時調整劑量。一般不推薦茶堿用于兒童哮喘的長期控制治療。第十九頁，共二十七頁，2022年，8月28日6歲以下的兒童長期治療方案

第一級第二級第三級第四級優(yōu)選控制治療方案

每日低劑量ICS中等劑量ICS中高劑量ICS+LTRA其他治療方案LTRA間歇性ICS低劑量ICS+LTRA中高劑量ICS/LBAB中高劑量ICS+LTRAorOCSor緩釋茶堿緩解藥物按需使用SABA第二十頁，共二十七頁，2022年，8月28日6歲及以上的兒童長期治療方案

第一級第二級第三級第四級第五級首選控制

治療方案低劑量ICS低劑量ICS/LABA**中/高劑量ICS/LABA**中高劑量ICS/LABA+LTRA和（或）緩釋茶堿+口服最低劑量糖皮質激素次選控制

治療方案

白三烯受體拮抗劑（LTRA）間歇高劑量ICS中/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）中高劑量ICS+LTRA（或+緩釋茶堿*）中高劑量ICS/LABA+LTRA（或+緩釋茶堿*）中高劑量ICS/LABA+LTRA和（或）緩釋茶堿+抗IgE治療緩解藥物按需使用SABA*對于6-11歲兒童，不推薦應用茶堿，在Step3首選中等劑量ICS**對于處方了布地奈德/福莫特羅或者應用倍氯米松/福莫特羅維持緩解治療的患者#噻托溴銨（軟霧吸入器）被表明用于疾病發(fā)作史的病人的附加治療；不可以用于<18歲兒童第二十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日臨床緩解期的處理

1．鼓勵患兒堅持每日定時測量PEF、監(jiān)測病情變化、記錄哮喘日記。2．注意有無哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現應及時使用應急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀。3．堅持規(guī)范治療：病情緩解后應繼續(xù)使用長期控制藥物規(guī)范治療，定期評估哮喘控制水平，適時調整治療方案，直至停藥觀察。4．控制治療的劑量調整和療程：單用中高劑量ICS者，嘗試在達到并維持哮喘控制3個月后劑量減少25％～50％。單用低劑量ICS能達到控制時，可改用每日1次給藥。聯合使用ICS和LABA者，先減少ICS約50％，直至達到低劑量ICS才考慮停用LABA。如使用二級治療方案患兒的哮喘能維持控制，并且6個月~1年內無癥狀反復，可考慮停藥。5．根據患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，采取切實可行的預防措施，包括避免接觸變應原、防止哮喘發(fā)作、保持病情長期控制和穩(wěn)定。6．并存疾病治療：變應性鼻炎、鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流、肥胖等第二十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日變應原特異性免疫治療AIT是通過逐漸增加劑量的變應原提取物對過敏患兒進行反復接觸，提高患兒對此類變應原的耐受性，從而控制或減輕過敏癥狀的一種治療方法。AIT適用于癥狀持續(xù)、采取變應原避免措施和控制藥物治療不能完全消除癥狀的輕、中度哮喘或哮喘合并變應性鼻炎患兒。療程3-5年，主張同時進行基礎控制藥物治療，并做好變應原環(huán)境控制。前提：確定致敏變應原方法：舌下含服戒皮下注射

目標：改善哮喘癥狀，減少緩解藥物應用需求，降低ICS的每日需用劑量，減少急性哮喘収作第二十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日中藥治療現代大量實驗研究已證明，某些中草藥具有抗炎、抗過敏及免疫調節(jié)作用，臨床實踐中也已積累了應用中草藥治療兒童哮喘的豐富經驗。目前仍缺乏各種中藥制