促進(jìn)陰道分娩降低剖宮產(chǎn)

促進(jìn)陰道分娩降低剖宮產(chǎn)第一頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日主要內(nèi)容產(chǎn)科質(zhì)量的評(píng)估全球剖宮產(chǎn)狀況剖宮產(chǎn)對(duì)母兒的影響剖宮產(chǎn)率的升高給再次妊娠提出了問(wèn)題剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)指征降低剖宮產(chǎn)率—我們的任務(wù)第二頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日產(chǎn)科質(zhì)量的評(píng)估新的產(chǎn)科質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)

ACOG2000年推薦：剖宮產(chǎn)率作為醫(yī)院間產(chǎn)科質(zhì)量評(píng)估的指標(biāo)（風(fēng)險(xiǎn)校正）第三頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日全球剖宮產(chǎn)狀況國(guó)外剖宮產(chǎn)概況：巴西：最高,公立醫(yī)院30%,私立醫(yī)院70%

美國(guó)：2006年：30%2007年：32.8%2008年：32.4%

英國(guó)：22%第四頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日全球剖宮產(chǎn)狀況我國(guó)剖宮產(chǎn)真實(shí)概況

剖宮產(chǎn)率的變化

50年代：1-2%80年代：23.79%（14.7%）

90年代：41.15%（29.7%）

1995年-1999年——37.5%（50.9%）

2000年-2004年——48.89%（59.7%）第五頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日全球剖宮產(chǎn)狀況我國(guó)剖宮產(chǎn)真實(shí)概況

ThecaesareanculturemaybeganinChinainthe1990sandrapidlyspreadfrompoortorichespeciallyinthelastdecadeApopulation-basedsurveyconductedfrom1993to2002,3803birthstomothers＜40yin30selectedcountiesinthreeregionsofChina

中國(guó)已成為世界上剖宮產(chǎn)率最高的國(guó)家第六頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日

中國(guó)產(chǎn)科當(dāng)前最敏感的問(wèn)題三甲51-65%，縣級(jí)60-70%，民營(yíng)醫(yī)院

52-90%

率＝？第七頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日雙峰縣剖宮產(chǎn)狀況2009年縣直醫(yī)院：47%2010年縣直醫(yī)院：41.5%2011年上半年縣直醫(yī)院：42.6%第八頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)率無(wú)限升高：母兒并發(fā)癥沒(méi)有繼續(xù)下降WHO對(duì)亞洲九個(gè)國(guó)家的分娩情況進(jìn)行研究顯示：（1）剖宮產(chǎn)明顯升高不能達(dá)到明顯降低孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率（2）圍生兒死亡率：資料

1995年-1999年——18.7‰2000年-2004年——22.16‰第九頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)率居高不下的原因

1.剖宮產(chǎn)相關(guān)技術(shù)熟練程度提高

2.剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征的放寬

3.社會(huì)因素:害怕疼痛、害怕試產(chǎn)失敗、害怕陰道助產(chǎn)、對(duì)正常分娩存在誤區(qū)、傳統(tǒng)封建習(xí)俗的影響、生育一個(gè)小孩、剖宮產(chǎn)指征的人為擴(kuò)大、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)負(fù)效應(yīng)的影響、防御性醫(yī)療的影響第十頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)對(duì)母兒的影響(一)剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦的近期并發(fā)癥

術(shù)中并發(fā)癥

1．仰臥位低血壓綜合征

2．子宮異常出血：

(1)子宮切口出血

(2)子宮切口延裂及血管破裂出血

(3)宮腔表面局部出血

(4)子宮收縮乏力性出血

第十一頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)對(duì)母兒的影響3.臟器損傷：

(1)膀胱損傷：多見(jiàn)手術(shù)史、嚴(yán)重黏連導(dǎo)致膀胱異位、發(fā)育、解剖異常，切開(kāi)壁層腹膜時(shí)或分離膀胱腹膜反折時(shí)誤傷膀胱;娩出胎頭時(shí)子宮切口撕裂而累及膀胱

(2)輸尿管損傷：妊娠期子宮常右旋，向左撕裂累及輸尿管，或撕裂縫扎時(shí)損傷到輸尿管，甚至誤扎輸尿管

4.羊水栓塞

第十二頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)對(duì)母兒的影響術(shù)后并發(fā)癥

1．剖宮產(chǎn)術(shù)后病率與感染：

(1)產(chǎn)褥病率增加：剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)褥病率是陰道分娩的5～10

倍，國(guó)內(nèi)報(bào)道2％～8％，國(guó)外報(bào)道為13

％～30％

(2)產(chǎn)褥期感染增加：產(chǎn)褥期感染增加是最常見(jiàn)的并發(fā)癥:剖宮產(chǎn)術(shù)后手術(shù)切口感染；剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎發(fā)病率增加；剖宮產(chǎn)后泌尿系感染

第十三頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)對(duì)母兒的影響術(shù)后并發(fā)癥

2．子宮切口愈合不良：影響愈合的因素

(1)全身因素：組織再生能力、子宮切口感染的因素、慢性全身性疾病等

(2)切口部位：子宮下段橫切口優(yōu)于子宮體部各類(lèi)切口，但如在子宮下段與體部交界處切開(kāi)也妨礙切口愈合

(3)操作：輕柔、迅速、準(zhǔn)確、縫合松緊、疏密

(4)縫線：(5)手術(shù)時(shí)機(jī)

第十四頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)對(duì)母兒的影響術(shù)后并發(fā)癥

3．剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血：手術(shù)24小時(shí)至產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的大出血，術(shù)后2～6周，多數(shù)在術(shù)后

lO～19天內(nèi)原因(1)胎盤(pán)附著部位復(fù)舊不全，多因感染而影響胎盤(pán)附著部位復(fù)舊，局部蛻膜脫落出血

(2)子宮切口愈合不良或感染裂開(kāi)

(3)胎盤(pán)、胎膜殘留出血；(4)子宮內(nèi)膜炎第十五頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)對(duì)母兒的影響

術(shù)后并發(fā)癥

4．腸梗阻：腸功能損傷有---動(dòng)力性(麻痹性)腸梗阻非動(dòng)力性(機(jī)械性)腸梗阻前者往往由于手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，影響腸蠕動(dòng)恢復(fù)所致；后者則為增大子宮影響腸管正常排列位置或術(shù)后黏連所致。

第十六頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)對(duì)母兒的影響術(shù)后并發(fā)癥

5．盆腔、下肢靜脈血栓栓塞增加：妊娠期血液高凝狀態(tài)；增大的子宮壓迫下腔靜脈，使盆腔及下腔靜脈血流緩慢；麻醉時(shí)，下肢靜脈擴(kuò)張，血流緩慢；手術(shù)操作損傷血管壁、術(shù)后產(chǎn)婦臥床時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，活動(dòng)少，靜脈輸液時(shí)間較長(zhǎng)；第十七頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)對(duì)母兒的影響

術(shù)后并發(fā)癥6．圍生期子宮切除發(fā)生率增加：國(guó)外報(bào)道圍生期子宮切除發(fā)生率為

O．027％～0．300％剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切除發(fā)生率為陰道分娩后切除子宮的23倍

第十八頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)對(duì)母兒的影響（二）、剖宮產(chǎn)對(duì)母親的遠(yuǎn)期影響分析表明：

5年顯著性影響是子宮內(nèi)膜異位癥和肌體抵抗力下降

10年顯著性影響是宮外孕、子宮內(nèi)膜異位癥、腹部不適消化不良和盆腔炎；

15年顯著性影響是子宮內(nèi)膜異位癥、性生活不適和盆腔炎。剖宮產(chǎn)雖是解決難產(chǎn)、縮短產(chǎn)程的最佳方式，但由于產(chǎn)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)施術(shù)條件、手術(shù)技術(shù)、剖宮產(chǎn)自身的缺陷以及個(gè)體差異等，對(duì)母親健康造成諸多長(zhǎng)期影響第十九頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)對(duì)母兒的影響1．慢性盆腔痛：古巴學(xué)者用腹腔鏡手術(shù)探查慢性盆腔痛的原因發(fā)現(xiàn)，有67．2％患者有剖宮產(chǎn)史，認(rèn)為剖宮產(chǎn)史是慢性盆腔痛的主要病因

2．盆腔黏連：盆腔黏連是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，黏連的形成與腹膜纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解間不平衡有關(guān)，腹膜的炎性、異物反應(yīng)、對(duì)腹膜的剝離縫合導(dǎo)致的組織缺血等，均可使纖維蛋白溶解能力下降，引起黏連的形成

第二十頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)對(duì)母兒的影響3．子宮內(nèi)膜異位癥：包括：剖宮產(chǎn)切口瘢痕內(nèi)膜異位癥和盆腔內(nèi)膜異位癥報(bào)道發(fā)生率為O．03％～1．70％，臨床上多發(fā)生于早產(chǎn)剖宮產(chǎn)，子宮體部剖宮產(chǎn)，術(shù)時(shí)將微小子宮內(nèi)膜碎片遺留種植于腹部切口，繼續(xù)生長(zhǎng)而成，潛伏期為6

個(gè)月到1年，最長(zhǎng)達(dá)4年。

4．再次妊娠可能發(fā)生子宮破裂：是剖宮產(chǎn)術(shù)后潛伏存在的嚴(yán)重并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)率上升，有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠比率呈上升趨勢(shì)。第二十一頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)對(duì)母兒的影響5．再次妊娠易出現(xiàn)嚴(yán)重的胎盤(pán)并發(fā)癥：前置胎盤(pán)與胎盤(pán)植入

剖官產(chǎn)后子宮內(nèi)膜有退行性變和炎癥改變，再次受孕后底蛻膜往往發(fā)育不全、使胎盤(pán)面積擴(kuò)大，發(fā)生前置胎盤(pán)增多因剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處內(nèi)膜局部常有缺損，受精卵在缺損處著床不能充分的蛻膜化，絨毛侵入肌層造成胎盤(pán)植入第二十二頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)對(duì)母兒的影響前置胎盤(pán)與胎盤(pán)植入

Getahun研究剖宮產(chǎn)后再次妊娠前置胎盤(pán)的發(fā)生率增加50%Miller報(bào)道2次以上剖宮產(chǎn)者再次妊娠前置胎盤(pán)的發(fā)生率達(dá)10%

以1次作對(duì)照：2次-1.3倍，3次-2.4倍，4

次-9倍，5次-9.8倍胎盤(pán)植入：無(wú)剖宮產(chǎn)史5%，1次剖宮產(chǎn)史24%第二十三頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日第二十四頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日第二十五頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)對(duì)母兒的影響

6．剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠：

剖宮產(chǎn)子宮切口通常選擇在子宮下段，產(chǎn)后子宮復(fù)舊，子宮下段恢復(fù)為正常的子宮峽部，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠即是指此部位的妊娠。可能是胚胎穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙著床而引起，為罕見(jiàn)的異位妊娠。

第二十六頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)對(duì)母兒的影響（三）剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)新生兒的影響

1．醫(yī)源性早產(chǎn)增加：選擇性剖宮產(chǎn)時(shí)，撇開(kāi)因病情需要終止妊娠者，如單根據(jù)孕周決定手術(shù)分娩時(shí)間，有時(shí)會(huì)存在孕周與實(shí)際孕齡不符，造成不必要的醫(yī)源性早產(chǎn)。

2．新生兒損傷：剖宮產(chǎn)造成的產(chǎn)傷臨床并不少見(jiàn)，主要是皮膚切傷和骨折

第二十七頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)對(duì)母兒的影響3．新生兒濕肺及肺透明膜病變(RDS)：新生兒濕肺羊水、胎糞吸人性肺炎新生兒呼吸障礙，出現(xiàn)特發(fā)性呼吸窘迫綜合征，有學(xué)者稱(chēng)之為剖宮產(chǎn)兒綜合征肺透明膜病持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓（5倍于陰道產(chǎn)）

第二十八頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)對(duì)母兒的影響

4．新生兒黃疸增加：

報(bào)道認(rèn)為：剖宮產(chǎn)可能是引起新生兒高膽紅素血癥的原因之一

王雪梅將2382例新生兒分為剖宮產(chǎn)組和非剖官產(chǎn)組，對(duì)微量血清膽紅素監(jiān)測(cè)結(jié)果分析，剖宮產(chǎn)組高膽紅素發(fā)生率明顯高于非剖宮產(chǎn)組第二十九頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)對(duì)母兒的影響

5．免疫功能低下：剖宮產(chǎn)兒體內(nèi)免疫因子(IgG、IgA、

IgM、C3、C4備解因子B)的含量明顯低于陰道分娩者剖宮產(chǎn)娩出的新生兒對(duì)感染的抵抗力較產(chǎn)道分娩的新生兒更為低下，易患感染性疾病第三十頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)對(duì)母兒的影響（四）、剖宮產(chǎn)對(duì)嬰兒的遠(yuǎn)期影響

1．過(guò)敏性哮喘發(fā)生率高于陰道分娩者：有學(xué)者專(zhuān)門(mén)對(duì)剖宮產(chǎn)兒遠(yuǎn)期隨訪，觀察剖宮產(chǎn)出生者過(guò)敏性哮喘發(fā)生率3倍于陰道分娩者

第三十一頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)對(duì)母兒的影響

2．對(duì)兒童腦功能影響：

用新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)進(jìn)行評(píng)分在出生后第

7～14天剖宮產(chǎn)兒均低于自然分娩兒；

隨日齡增加，腦神經(jīng)功能在28天基本恢復(fù)正常（發(fā)育中的神經(jīng)系統(tǒng)具有極大的代償和修復(fù)能力

原因是剖宮產(chǎn)兒沒(méi)有分娩自然擠壓過(guò)程，而影響腦神經(jīng)的成熟，我們?nèi)孕枳⒁馄蕦m產(chǎn)對(duì)嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)的危害，其對(duì)兒童腦功能的遠(yuǎn)期影響值得進(jìn)一步研究

第三十二頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)對(duì)母兒的影響3．對(duì)兒童感知覺(jué)的影響：胎兒出生時(shí)經(jīng)歷的陣陣強(qiáng)有力的宮縮擠壓過(guò)程，是胎兒最早最重要的感知覺(jué)學(xué)習(xí)經(jīng)歷

國(guó)外研究報(bào)道剖宮產(chǎn)屬于一種干預(yù)性分娩，使胎兒被動(dòng)地在短時(shí)間被迅速娩出，缺乏必要的刺激考驗(yàn)，特別是皮膚肌肉關(guān)節(jié)前庭器官未經(jīng)刺激過(guò)程，影響了兒童對(duì)各種感覺(jué)刺激信息在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的有效組合，導(dǎo)致“感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)”。

第三十三頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)對(duì)母兒的影響

4．對(duì)神經(jīng)精神疾病的影響：國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)出生史者，早發(fā)的精神分裂癥比晚發(fā)的精神分裂癥高

10倍.-----中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)多巴胺的紊亂，使得兒童期和成年期神經(jīng)精神疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性增加

第三十四頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)對(duì)母兒的影響

5．對(duì)兒童發(fā)育影響：有資料顯示由于術(shù)后疼痛，活動(dòng)受限，情緒不良及手術(shù)時(shí)藥物的應(yīng)用等原因，造成泌乳反射建立延遲，乳汁分泌不良，而采用混合喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)，這種方式喂養(yǎng)的嬰兒，通常表現(xiàn)為消化不良，嚴(yán)重濕疹，體重增長(zhǎng)緩慢或“虛胖”，抗病力下降，易患病

第三十五頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)對(duì)母兒的影響

5．對(duì)學(xué)齡期兒童的影響：

剖宮產(chǎn)與自然分娩兒智能發(fā)育無(wú)顯著性差異

剖宮產(chǎn)后學(xué)齡期兒童在感覺(jué)運(yùn)動(dòng)和聽(tīng)知覺(jué)方面有顯著性影響。造成部分孩子學(xué)習(xí)障礙，學(xué)習(xí)能力下降，心理上受到影響，社會(huì)適應(yīng)能力下降

第三十六頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)對(duì)母兒的影響（五）、剖官產(chǎn)對(duì)母兒心理的影響

1．產(chǎn)后抑郁發(fā)生情況：

文獻(xiàn)報(bào)道的產(chǎn)后抑郁發(fā)生率變化較大。有研究認(rèn)為產(chǎn)后抑郁的發(fā)生與分娩方式?jīng)]有關(guān)聯(lián)，剖宮產(chǎn)與陰道分娩兩組間產(chǎn)后抑郁發(fā)生率沒(méi)差別也有文獻(xiàn)報(bào)道剖官產(chǎn)尤其是急癥剖宮產(chǎn)與產(chǎn)后抑郁和對(duì)分娩經(jīng)歷負(fù)性情緒都有關(guān)。

第三十七頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)對(duì)母兒的影響

2．產(chǎn)后性生活恢復(fù)情況：文獻(xiàn)報(bào)道不一致：對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦心理調(diào)查顯示，其產(chǎn)后較自然分娩產(chǎn)婦**減退。而亦有研究顯示即分娩方式不影響產(chǎn)后性生活恢復(fù)時(shí)間。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，分娩方式會(huì)影響產(chǎn)后性功能恢復(fù)狀況和性生活質(zhì)量，擇期剖宮產(chǎn)有保護(hù)作用而陰道助產(chǎn)危害最大，這是一些產(chǎn)婦自主要求剖宮產(chǎn)的主要原因。

第三十八頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)對(duì)母兒的影響

（六）、剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)對(duì)母兒的影響1.擇期剖宮產(chǎn)

擇期剖宮產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn)：擇期剖宮產(chǎn)常用于處理某些妊娠并發(fā)癥和合并癥，高危妊娠等可適時(shí)行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，有利于降低孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒病死率及新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率。擇期剖宮產(chǎn)是在人力、物力等條件準(zhǔn)備充分的情況下終止妊娠，更能保證母嬰安全；擇期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮產(chǎn)，主要可減少手術(shù)并發(fā)癥及產(chǎn)褥感染發(fā)生率。

第三十九頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)對(duì)母兒的影響

2.第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰的影響

Victoria等報(bào)道，第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)術(shù)中損傷、產(chǎn)后出血、術(shù)后并發(fā)癥、圍生兒窒息發(fā)生增加。因此，掌握剖宮產(chǎn)指征，應(yīng)盡量避免和減少第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)。第四十頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)對(duì)母兒的影響剖宮產(chǎn)率的升高給再次妊娠提出了問(wèn)題：

1.再次妊娠的時(shí)機(jī)問(wèn)題

2.孕期監(jiān)護(hù)

3.分娩方式的選擇

4.再次妊娠并發(fā)癥

5.再次妊娠分娩時(shí)機(jī)第四十一頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)率的升高給再次妊娠提出了問(wèn)題：

1.再次妊娠的時(shí)機(jī)問(wèn)題：

4年？2年？不受限制？第四十二頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)率的升高給再次妊娠提出了問(wèn)題：

2.再次妊娠孕期監(jiān)測(cè)的問(wèn)題？早孕：詢(xún)問(wèn)前次妊娠具體情況（包括手術(shù)指征、手術(shù)方式、術(shù)后有無(wú)發(fā)熱、切口愈合情況，間隔時(shí)間、疤痕情況）中晚孕：重視自覺(jué)癥狀--胎動(dòng)、腹痛等結(jié)合妊娠間隔時(shí)間適當(dāng)提前入院待產(chǎn)超聲：了解受精卵著床位置、疤痕情況、胎盤(pán)附著部位第四十三頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)率的升高給再次妊娠提出了問(wèn)題：

3.再次妊娠分娩方式的選擇？

陰道分娩還是剖宮產(chǎn)？剖宮產(chǎn)后陰道分娩----VBAC第四十四頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日

3.1VBAC國(guó)外現(xiàn)狀

美國(guó)Graigin1916年提出：“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”

美國(guó)80年代開(kāi)始，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院1980年首次提出------剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩(VBAC)，其后VBAC的人數(shù)逐漸增加。第四十五頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日VBAC國(guó)外現(xiàn)狀

隨著產(chǎn)科治療的進(jìn)步，在曾行剖宮產(chǎn)者行陰道試產(chǎn)時(shí)，妊娠婦女與胎兒的安全性已越來(lái)越高。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院和美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)等熱衷于將ＶＢＡＣ作為一種降低美國(guó)剖宮產(chǎn)率的方法。

第四十六頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ＡＣＯＧ）發(fā)布了不同情況下進(jìn)行剖宮產(chǎn)后陰道分娩（ＶＢＡＣ）的臨床治療指南（2004年）結(jié)論：也并非所有剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠都可選擇陰道分娩，而是要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。第四十七頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日大多數(shù)研究指出：大多數(shù)曾行剖宮產(chǎn)者行ＶＢＡＣ利大于弊。但同時(shí)也要清楚，陰道試產(chǎn)失敗的婦女具有發(fā)生多種母親并發(fā)癥的危險(xiǎn)，包括子宮破裂、子宮切除術(shù)、輸血和子宮內(nèi)膜炎，以及圍產(chǎn)期并發(fā)癥和母兒的死亡。第四十八頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)后陰道分娩（VBAC）在中國(guó)

大多數(shù)醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院還是一次剖宮產(chǎn)次次剖宮產(chǎn)第四十九頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日

3.2剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的指征：①前次剖宮產(chǎn)指征不存在②前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中無(wú)切口撕裂，術(shù)后切口愈合好，無(wú)感染③距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間超過(guò)2年④骨盆夠大及宮頸成熟⑤醫(yī)院具備監(jiān)測(cè)及隨時(shí)手術(shù)、輸血、搶救的條件產(chǎn)后不一定常規(guī)指搔宮腔排查宮腔裂開(kāi)第五十頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)率的升高給再次妊娠提出了問(wèn)題：

4.再次妊娠并發(fā)癥？---子宮破裂

第五十一頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日4.1剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩發(fā)生子宮破裂的相關(guān)因素

子宮破裂---前次手術(shù)方式：橫切口最低、體部剖宮產(chǎn)或T形切口或子宮底手術(shù)

第五十二頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日子宮破裂----兩次分娩間隔時(shí)間：

以18月為界之前比之后↑3倍以24月為界之前比之后↑2.65倍破裂風(fēng)險(xiǎn)最低的時(shí)間或多長(zhǎng)時(shí)間最安全？間隙時(shí)間越長(zhǎng)越安全?—

缺分子、細(xì)胞學(xué)研究試產(chǎn)----兩次分娩間隔時(shí)間18—24月后

第五十三頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日子宮破裂--縫合方法：

方法：?jiǎn)螌涌p合與雙層縫合比較：?jiǎn)螌涌p合與雙層縫合比，前者增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)（不同的文獻(xiàn)結(jié)果報(bào)道不一：↑5倍，↑4.33倍）

第五十四頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日子宮破裂--剖宮產(chǎn)次數(shù)：

每增加1次剖宮產(chǎn)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，校正催產(chǎn)素等引產(chǎn)后風(fēng)險(xiǎn)增加4.8倍結(jié)論:不支持2次以上剖宮產(chǎn)史的孕婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)，但有過(guò)陰道分娩史者例外切口愈合情況：第五十五頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日子宮破裂--前次剖宮產(chǎn)的孕周:

美國(guó)研究：如果前次未足月比足月增加

1.6倍推測(cè)：感染及子宮下段形成差子宮破裂--陰道分娩史：對(duì)子宮破裂有保護(hù)作用（根據(jù)大樣本流行病學(xué)研究得出來(lái)的，機(jī)制不明）第五十六頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日子宮破裂---多少次剖宮產(chǎn)是極限無(wú)明確的界定，總的來(lái)說(shuō)，孕產(chǎn)婦死亡產(chǎn)后出血，剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)等隨次數(shù)增加而增加第五十七頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日4.2超聲檢查仍是目前預(yù)測(cè)子宮疤痕愈合情況安全有效的檢查方法

USG子宮下段全層厚度（肌層+膀胱壁）≥3.5mmUSG子宮下段肌層厚度1.5—2mm

爭(zhēng)議：最佳測(cè)量技術(shù)臨界值第五十八頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日第五十九頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)術(shù)方式

子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)新式剖宮產(chǎn)術(shù)第六十頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)手術(shù)指征剖宮產(chǎn)指征：不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)院有不同，占前六位的是：妊娠并發(fā)癥與合并癥胎兒窘迫（越來(lái)越多地依賴(lài)于連續(xù)電子監(jiān)測(cè)）頭盆不稱(chēng)疤痕子宮珍貴兒社會(huì)因素第六十一頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)手術(shù)指征一、骨盆狹窄

（一）.骨盆狹窄分類(lèi)：解剖性骨盆狹窄與臨床性骨盆狹窄（頭盆不稱(chēng)）解剖性骨盆狹窄----絕對(duì)性骨盆狹窄和一切畸形骨盆頭盆不稱(chēng)---包括臨界的或輕度的骨盆解剖狹窄還包括骨盆正常而胎兒較大的相對(duì)性骨盆狹窄

第六十二頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)手術(shù)指征（二）絕對(duì)性骨盆狹窄及骨盆畸形

1.絕對(duì)性骨盆狹窄：指足月正常兒無(wú)法經(jīng)陰道分娩者（須進(jìn)行內(nèi)測(cè)量才能確診）入口平面絕對(duì)狹小值：入口前后徑（真結(jié)合徑）8.5cm

中骨盆狹窄：坐骨棘間徑是判斷的主要徑線，小于8.5cm絕對(duì)狹小出口狹窄：常合并中骨盆狹窄，坐骨結(jié)節(jié)間徑小于8cm2.骨盆畸形：如骨質(zhì)軟化癥骨盆、偏斜骨盆、脊椎異常骨盆等第六十三頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)手術(shù)指征（三）臨床性骨盆狹窄（頭盆不稱(chēng)）

1.診斷注意：⑴骨盆外測(cè)量不一定表示骨盆的實(shí)際大小，篩選有一定價(jià)值：骨盆外測(cè)量正常值以下者，應(yīng)警惕到有骨盆狹窄。⑵.跨恥征（或稱(chēng)Pinard或Seitz征）試驗(yàn)

跨恥征試驗(yàn)陽(yáng)性。⑶.臨床表現(xiàn)及陰道檢查

在產(chǎn)程中出現(xiàn)的繼發(fā)性宮縮無(wú)力或子宮強(qiáng)制性收縮，尿潴留，或?qū)m縮有力，且宮口近開(kāi)全，而胎頭停滯不前，或發(fā)生子宮先兆破裂等第六十四頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)手術(shù)指征2.臨床骨盆狹窄的剖宮產(chǎn)術(shù)指征臨床骨盆狹窄的分娩轉(zhuǎn)歸的結(jié)論---一般要在產(chǎn)程開(kāi)始后才能決定，有相當(dāng)一部分可能通過(guò)陰道分娩

跨恥征明顯陽(yáng)性者，不宜過(guò)久試產(chǎn)，剖宮產(chǎn)應(yīng)盡量在第一產(chǎn)程。

如果因某種原因（如入院較晚或診斷過(guò)遲）宮口已開(kāi)全者，可在密切觀察下再等待1h～2h，若宮縮好胎頭仍無(wú)明顯下降時(shí)，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)第六十五頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)手術(shù)指征二、腫瘤梗阻及陰道閉鎖常見(jiàn)腫瘤梗阻：卵巢腫瘤或子宮肌瘤，造成分娩梗阻時(shí)，行剖宮產(chǎn)術(shù)，可同時(shí)切除腫瘤子宮頸癌：原位癌可考慮經(jīng)陰道分娩其他臨床各期，不論局部病灶大小，即使是死胎也應(yīng)列為剖宮產(chǎn)術(shù)的指征。機(jī)械性障礙:陰道閉索，多因幼年期陰道炎、產(chǎn)傷、坐藥腐蝕、瘺修補(bǔ)術(shù)后或陰道成形術(shù)后等，或合并陰道直腸瘺適于臨產(chǎn)前行剖宮產(chǎn)術(shù)第六十六頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)手術(shù)指征三、過(guò)期妊娠

1.主要并發(fā)癥:胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)、死產(chǎn)及新生兒窒息、難產(chǎn)

2.胎盤(pán)：不同程度的缺血性梗死及退行性變，功能減退。妊娠40周時(shí)，一般臍靜脈血的含氧量為12容積，飽和度60%。42周～43

周時(shí)分別降為8容積及30%有資料分析，過(guò)期組死產(chǎn)高13倍，新生兒死亡較足月組高近35倍。第六十七頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)手術(shù)指征3過(guò)期妊娠分三型①計(jì)算上的過(guò)期型：由于月經(jīng)周期或?qū)嶋H上的排卵時(shí)間個(gè)體有異所致②遲發(fā)正常分娩型：妊娠雖已過(guò)期，但胎兒發(fā)育遲緩，胎盤(pán)功能正常③分娩發(fā)動(dòng)機(jī)制不全型：胎盤(pán)已老化，胎兒受到缺氧、死亡的威脅第六十八頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)手術(shù)指征四、再次剖宮產(chǎn)（一）擇期剖宮產(chǎn)指征前次剖宮產(chǎn)指征依然存在；前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮體部切口或術(shù)中有切口撕裂，術(shù)后有感染、切口愈合不良者，均需行剖宮產(chǎn)終止妊娠；有子宮破裂史；此次妊娠距前次手術(shù)時(shí)間不足2年第六十九頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)手術(shù)指征有2次以上剖宮產(chǎn)史；本次妊娠有明顯的產(chǎn)科指征；有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥，多胎妊娠；高齡產(chǎn)婦，前次剖宮產(chǎn)未經(jīng)陰道試產(chǎn)；不具備搶救急癥患者的醫(yī)療條件；第七十頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)手術(shù)指征

⑽．子宮疤痕處有胎盤(pán)附著胎盤(pán)附著于疤痕處易發(fā)生胎盤(pán)粘連和出血，均宜行擇期剖宮產(chǎn)。⑾．家屬或本人要求剖宮產(chǎn)，并同時(shí)結(jié)扎輸卵管者，計(jì)劃生育的要求，放寬了剖宮產(chǎn)術(shù)指征第七十一頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)手術(shù)指征（二）再次剖宮產(chǎn)急癥剖宮產(chǎn)手術(shù)指征

1．胎兒窘迫

2．胎膜早破、臍帶脫垂、宮縮乏力、出血及產(chǎn)程延長(zhǎng)等

3．試產(chǎn)失敗或子宮先兆破裂

再次剖宮產(chǎn)術(shù)注意：防止醫(yī)源性早產(chǎn)。因?yàn)樵俅纹蕦m產(chǎn)既要于子宮疤痕可能破裂之前，又要于胎兒成熟之后。這就要求我們確保擇期手術(shù)的恰當(dāng)時(shí)機(jī)，降低或避免急癥剖宮產(chǎn)。第七十二頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)手術(shù)指征五、子宮肌瘤剜除術(shù)后

剖宮產(chǎn)指征：子宮肌壁內(nèi)肌瘤剜除術(shù)后妊娠如果肌瘤是漿膜下的或有蒂的，自然就不存在造成子宮破裂的可能第七十三頁(yè)，共八十四頁(yè)，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)手術(shù)指征六、高齡初產(chǎn)婦

初產(chǎn)婦年齡超過(guò)35歲，常出現(xiàn)宮縮乏力及軟產(chǎn)道擴(kuò)張困難，而需經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩?，F(xiàn)代社會(huì)文化及物質(zhì)水平的提高，因高