兒科教學(xué)查房結(jié)核性腦膜炎

兒科教學(xué)查房結(jié)核性腦膜炎第一頁，共四十頁，2022年，8月28日大家應(yīng)該看過《唐人街探案》，主角曾說：“福爾摩斯說過：排除所有不存在，你認(rèn)為最不可能的就是答案”。而我們今天卻是要無限接近答案，接下來，大家請進(jìn)入今天的“案情分析”。第二頁，共四十頁，2022年，8月28日患者基本信息姓名：15床 性別：女 年齡：11月 入院時(shí)間：2016年06月10日10時(shí)16分民族：漢族 住址：元陽縣南沙鎮(zhèn)第三頁，共四十頁，2022年，8月28日主訴嘔吐6天，發(fā)熱3天，突發(fā)抽搐40余分鐘第四頁，共四十頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史患兒1周前從約70cm高的床上跌下，著地部位不詳，次日嘔吐胃內(nèi)容物2次，非噴射性，量少，無嘔血及咖啡渣樣物，到我科門診就診，診斷“皰疹性咽峽炎”，輸液“頭孢唑林、喜炎平”治療3天。仍嘔吐胃內(nèi)容物，每天1-2次，之后又到我院綜合科就診，診斷“鼻炎”，予口服藥（不詳）及“滴鼻9用藥不詳）治療，仍時(shí)有嘔吐胃內(nèi)容物；前天晚上開始發(fā)熱，熱峰不詳（感身上燙），熱型不規(guī)則，無寒戰(zhàn)、抽搐，繼續(xù)服藥（不詳）治療。第五頁，共四十頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史今早上起床后感患兒精神差，40余分鐘前突然抽搐發(fā)作，表現(xiàn)為雙眼上翻、頭向左側(cè)歪、面色發(fā)青、口唇發(fā)紺、呼之無反應(yīng)、雙手握拳、四肢抖動，無大小便失禁，急送至中醫(yī)院就診，醫(yī)生予“吸氧”及“安定1.5mg”灌腸后打我院120轉(zhuǎn)入我科，急予“地西泮2mg”靜推后約1分鐘左右抽搐停止，進(jìn)入睡眠狀態(tài)，急診以“抽搐原因待查”收住院。病程中偶聲咳。第六頁，共四十頁，2022年，8月28日為什么會出現(xiàn)“嘔吐6天，發(fā)熱3天，突發(fā)抽搐40余分鐘”？帶著這個(gè)問題，進(jìn)入“查案”。第七頁，共四十頁，2022年，8月28日既往史

既往無抽搐史及特殊病史，否認(rèn)“結(jié)核、肝炎”傳染病史及接觸史，否認(rèn)手術(shù)史及輸血史，否認(rèn)食物或藥物過敏史，按時(shí)預(yù)防接種。第八頁，共四十頁，2022年，8月28日個(gè)人史、家族史個(gè)人史:患兒第1胎第1產(chǎn)產(chǎn)孕足月在南沙人民醫(yī)院順產(chǎn)，出生體重7.5斤，無窒息、搶救史，生后因無母乳一直配方奶喂養(yǎng)至今，4月添加輔食，現(xiàn)混合喂養(yǎng)；3月會抬頭，現(xiàn)剛學(xué)走路，扶著能走，不能獨(dú)自站立及行走，不會講話，生長發(fā)育有待觀察。家族史:父母均體健，非近親婚配，否認(rèn)家族遺傳病史。第九頁，共四十頁，2022年，8月28日以上病史僅供參考（患兒家屬情急，敘述有待補(bǔ)充）【證人和證據(jù)的差異，證人有主觀意向，證據(jù)才會說實(shí)話】大家一起來尋找證據(jù)吧！第十頁，共四十頁，2022年，8月28日?？茩z查肛溫:39.7℃，脈搏:138次/分，呼吸:32次/分，血壓:112/73mmHg，體重8kg，頭圍46cm，胸圍46cm。營養(yǎng)欠佳，抽搐狀，眼神固定，牙關(guān)緊閉，嘴唇抽動，無肢體抽動，面色紅，呼吸平，無明顯鼻扇及三凹征，唇無發(fā)紺，皮膚無皮疹、黃染及出血點(diǎn)，無花斑，手足心無皰疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。前囟約0.5cm×0.5cm，張力不明顯，雙眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，球結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，不等大，左側(cè)直徑約5mm，右側(cè)約3mm，對光反射弱，咽充血，雙扁桃體無腫大，口腔粘膜光滑，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率：138次/分，心音有力，律齊，無病理性雜音，腹軟，未及包塊，肝、脾肋下未觸及，無移動性濁音，腸鳴音4次/分。雙下肢無水腫，甲床無發(fā)紺，肢端暖，CRT：2"，右側(cè)肢體肌張力降低，左側(cè)肢體肌張力正常，四肢肌力檢查不滿意，生理反射存在，頸軟，克氏征、布氏征陰性，左側(cè)巴氏征可疑陽性，右側(cè)巴氏征、查多克征、奧本漢母征、戈登征均陰性。第十一頁，共四十頁，2022年，8月28日初步診斷1.抽搐原因待查：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？中毒性腦?。?.癲癇持續(xù)狀態(tài)3.腦疝？（綜合上述線索，假設(shè)的案情結(jié)果。）繼續(xù)......第十二頁，共四十頁，2022年，8月28日入院即刻查體：肛溫:39.7℃，脈搏:138次/分，呼吸:32次/分，血壓:112/73mmHg，體重8kg，頭圍46cm，胸圍46cm。營養(yǎng)欠佳，抽搐狀，眼神固定，牙關(guān)緊閉，嘴唇抽動，無肢體抽動，面色紅，呼吸平，無明顯鼻扇及三凹征，唇無發(fā)紺，皮膚無皮疹、黃染及出血點(diǎn)，無花斑，手足心無皰疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。前囟約0.5cm×0.5cm，張力不明顯，雙眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，球結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，不等大，左側(cè)直徑約5mm，右側(cè)約3mm，對光反射弱，咽充血，雙扁桃體無腫大，口腔粘膜光滑，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率：138次/分，心音有力，律齊，無病理性雜音，腹軟，未及包塊，肝、脾肋下未觸及，無移動性濁音，腸鳴音4次/分。雙下肢無水腫，甲床無發(fā)紺，肢端暖，CRT：2"，右側(cè)肢體肌張力降低，左側(cè)肢體肌張力正常，四肢肌力檢查不滿意，生理反射存在，頸軟，克氏征、布氏征陰性，左側(cè)巴氏征可疑陽性，右側(cè)巴氏征、查多克征、奧本漢母征、戈登征均陰性。第十三頁，共四十頁，2022年，8月28日入院2小時(shí)為“偵破案情”，行“腰椎穿刺術(shù)”。經(jīng)積極脫水治療，現(xiàn)患兒雙側(cè)瞳孔基本等大，約3mm/3mm，對光反射靈敏，神志清楚，左側(cè)肢體活動自如，右側(cè)肢體肌力、肌張力低下。第十四頁，共四十頁，2022年，8月28日入院24小時(shí)-腦脊液腦脊液生化：腦脊液IgM，31.4mg/L，腦脊液總蛋白，2167mg/L，腦脊液IgA，66.1mg/L，腦脊液IgG，306.6mg/L，腦脊液白蛋白，1399mg/L，腦脊液糖，2.63mmol/L，腦脊液氯，109mmol/L，腦脊液C反應(yīng)蛋白，0.5mg/L；腦脊液常規(guī)：Pandy試驗(yàn)，+，白細(xì)胞，85*10^6/L，紅細(xì)胞，10*10^6/L，淋巴細(xì)胞比率，75%，中性細(xì)胞比率，25%；腦脊液革蘭、抗酸、墨汁染色未見異常。蛋白明顯升高，提示顱內(nèi)病變。（后續(xù)有對比，此處稍作分析。）第十五頁，共四十頁，2022年，8月28日入院24小時(shí)患兒家中無結(jié)核病人【是否真實(shí)？】，左上臂未見卡疤。檢查回報(bào)：頭顱CT平掃未見異常。電話與CT室醫(yī)師溝通后告知患兒腦室有擴(kuò)大跡象，建議行頭顱MRI檢查。腹部B超：1.肝周少量積液聲像；2.肝、胰、脾、雙腎未見明顯異常聲像。胸片：兩肺、心、膈未見異常。第十六頁，共四十頁，2022年，8月28日一起來分析患兒的頭顱CT和MRI影像。第十七頁，共四十頁，2022年，8月28日第十八頁，共四十頁，2022年，8月28日第十九頁，共四十頁，2022年，8月28日第二十頁，共四十頁，2022年，8月28日到底“患兒家中無結(jié)核病人”是真的嗎？是？為什么孩子有“病毒性腦炎”的佐證？不是？證據(jù)在哪？繼續(xù)尋找......第二十一頁，共四十頁，2022年，8月28日2016年6月14日（入院第4天）終于......2016年6月14日（入院第4天）再次追問病史：患兒外公20年前有結(jié)核病史，當(dāng)時(shí)治療后痊愈，近一段時(shí)間經(jīng)?？人浴＝袢諒?fù)查胸片口頭回報(bào)右上肺有空洞型肺結(jié)核?？纯础白C據(jù)”吧......第二十二頁，共四十頁，2022年，8月28日第二十三頁，共四十頁，2022年，8月28日第二十四頁，共四十頁，2022年，8月28日只是這樣嗎？還有證據(jù)！患兒母親的胸片......第二十五頁，共四十頁，2022年，8月28日第二十六頁，共四十頁，2022年，8月28日第二十七頁，共四十頁，2022年，8月28日回顧患兒的檢查報(bào)告......第二十八頁，共四十頁，2022年，8月28日腦脊液常規(guī)時(shí)間C反應(yīng)蛋白中性粒細(xì)胞比率淋巴細(xì)胞比率Pandy試驗(yàn)白細(xì)胞紅細(xì)胞抗酸、革蘭、墨汁染色2016.06.110.52575+8510-2016.06.14——1090+7818-第二十九頁，共四十頁，2022年，8月28日腦脊液常規(guī)第三十頁，共四十頁，2022年，8月28日腦脊液—生化時(shí)間體溫（℃）總蛋白糖白蛋白氯IgAIgGIgM2016.06.1137.121672.6139910966.1306.631.42016.06.1436.715281.41106410343.7217.5-第三十一頁，共四十頁，2022年，8月28日腦脊液—生化第三十二頁，共四十頁，2022年，8月28日體溫-治療治療方案體溫（℃）阿昔洛韋、頭孢曲松、甘露醇、地西泮37.9阿昔洛韋、頭孢曲松、甘露醇、37.1阿昔洛韋、頭孢曲松、甘露醇、37.1呋塞米、甘油果糖、甘露醇、阿昔洛韋、頭孢曲松37.6加用“丙種球蛋白37.2水合氯醛、丙戊酸鈉、人血白蛋白37.8停用“頭孢曲松、泰能、萬古霉素、阿昔洛韋、甲強(qiáng)龍、丙種球蛋白、甘露醇、西咪替丁36.7第三十三頁，共四十頁，2022年，8月28日體溫變化第三十四頁，共四十頁，2022年，8月28日患兒病程中生命征隨治療的變化。請看下一頁。。。第三十五頁，共四十頁，2022年，8月28日時(shí)間體溫（℃）脈搏（次/分）呼吸(次/分)瞳孔左/右）肌張力（左/右）治療方案6月10日11:5237.9138325#3正常/偏弱抗菌抗病毒脫水06月10日12:4037.1142343#3正常/偏弱同上06月10日12:5137.1108264#4正常/正常同上06月12日20:2837.6123354#4正常/偏弱加呋塞米、甘油果糖、06月12日21:4837.2138423#3正常/偏弱加用“丙種球蛋白06月13日04:5337.8140484#3-水合氯醛、丙戊酸鈉、人血白蛋白06月13日11:3537.3128382#2不動/偏弱抗?jié)持委?6月14日11:1936.7132284#4