急性膽囊炎護(hù)理查房

護(hù)理查房記錄消化內(nèi)科區(qū)年月日題目：急性膽囊炎護(hù)理查房主持人：參加人數(shù)：參加人員：主要內(nèi)容：①病種②病歷護(hù)理問題、護(hù)理措施的討論情況③針對(duì)本病歷提出相應(yīng)討論內(nèi)容④本病歷相關(guān)知識(shí)擴(kuò)展⑤護(hù)士長總結(jié)主持人：一、病例介紹：現(xiàn)病史：患者，女，緣于入院前半天無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，主要位于右中上腹，呈持續(xù)性悶痛，可放射至右后背，無明顯緩解方式，伴惡心、嘔吐非咖啡樣胃內(nèi)容物數(shù)次，伴畏冷，無發(fā)熱，無反酸、曖氣，無腹脹、腹瀉等不適，遂就診我院急診，查血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞12.39X10A9/Lf，中性粒細(xì)胞百分比94.10%t，血紅蛋白110g/L1,血小板311X1CF9/L,全程C-反響蛋白10.350mg/Lt；予“頭抱米諾”抗感染、“泮托拉嗖”制酸、“氫溟酸山點(diǎn)假設(shè)堿”解痙止痛等處理后，擬“上腹痛待查”收住我科。發(fā)病以來，精神緊張，睡眠、食欲尚可，二便如常，體重?zé)o明顯改變。既往史：有“2型糖尿病”病史10余年，有“高血壓、高血壓心臟病”病史4年余，曾測(cè)最高血壓200/100mmHg,平素血壓未監(jiān)測(cè)。2年余前因“右側(cè)髓部摔傷”于外院行手術(shù)治療，具體不詳，術(shù)后恢復(fù)良好。1年余前因“盆腔腫物”就診我院，住院期間診斷為“卵巢惡性腫瘤”，行“全子宮雙附件切除+盆腔粘連松解術(shù)”手術(shù)治療，（詳見住院號(hào)42926701）。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等慢性傳染病史，否認(rèn)冠心病等病史；無其他手術(shù)史、外傷史；無輸血史；無藥物食物過敏史；預(yù)防接種史不詳。二、查體情況：.T：37TCP：100次/分R：19次/分BP：133/65mmHg神志清楚，皮膚黏膜無黃染、蒼白，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音。HR100次/分，律齊，各心瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見胃腸型及異常蠕動(dòng)波，腹軟，右、中上腹壓痛，無反跳痛，肝區(qū)叩擊痛，莫非氏征可疑陽性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，腸鳴音4次/分，雙下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性。輔助檢查：(2021-10-18我院門診)血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞12.39XIOB/Lt,中性粒細(xì)胞百分比94.10%t,血紅蛋白110g/LI,血小板311義10人9/L,全程C-反響蛋白10.350mg/Lt；電解質(zhì)檢查：血糖(GLU)6.84mmol/Lt,M(CL)110.3mmol/Lt,鎂(Mg)0.67mmol/LI；肝功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酸(ALT)400U/Lt,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)730U/Lf,堿性磷酸酶(ALP)139U/Lf,Y谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)202U/Lt，總膽汁酸(TBA)19.24umol/Lt；腎功能、AMY正常三、護(hù)理問題及護(hù)理措施：一、疼痛：與膽囊感染、炎癥有關(guān)(1)病情觀察：觀察疼痛的部位及性質(zhì)。(2)臥床休息：囑病人臥床休息，取舒適體位；指導(dǎo)病人進(jìn)行有節(jié)律的深呼吸，到達(dá)放松和減輕疼痛的目的。(3)藥物鎮(zhèn)痛：對(duì)診斷明確且疼痛劇烈者，給予消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物，以緩解疼痛。(4)控制感染：遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥物。通過控制膽囊炎癥減輕膽囊腫脹和膽囊壓力到達(dá)減輕疼痛的效果。二、惡心、嘔吐：與膽囊感染、炎癥有關(guān)(1)防止誤吸。有惡心、嘔吐時(shí)應(yīng)協(xié)助病人上半身抬高，側(cè)臥位。(2)防止水、電解質(zhì)失衡：①嚴(yán)重嘔吐時(shí)需注意有無尿少口渴、皮膚黏膜干燥等脫水現(xiàn)象。②劇烈嘔吐而禁食者應(yīng)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)喪失情況，并補(bǔ)充喪失的水分和電解質(zhì)。③準(zhǔn)確記錄入水量、進(jìn)食量、尿量、排便量、嘔吐量及出汗情況，以作輸液參考。(3)嘔吐后的護(hù)理：①嘔吐停止后給病人漱口，整理清理被污染的衣服及環(huán)境。②適當(dāng)休息。③如嘔吐不嚴(yán)重，可每次進(jìn)少量易消化食物。三、焦慮：與疾病有關(guān)。心理護(hù)理：由于長期疼痛伴惡心，病人容易喪失信心，多有焦慮、抑郁等心理障礙。護(hù)士應(yīng)當(dāng)聆聽病人的表達(dá)。做好病人與家屬及單位的溝通，疏導(dǎo)其心理壓力。四、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。(1)合理飲食：病情較輕且決定采取非手術(shù)治療的急性膽囊炎患者，指導(dǎo)其清淡飲食，忌油膩食物;病情嚴(yán)重且擬急診手術(shù)的患者給予禁食和胃腸減壓，以減輕腹脹和腹痛。(2)注意脂肪的攝入：每日脂肪攝入量控制在40g以下。(3)注意飲水量：膽囊炎患者每日飲水量應(yīng)在1500ml以上。(4)要保證碳水化合物的攝入，每日可供給300-350克的碳水化合物飲食。急性發(fā)作期還可通過靜脈進(jìn)行補(bǔ)給。(5)要注意維生素的供給。(6)改善發(fā)熱、惡心等不適，營造舒適的進(jìn)餐環(huán)境，改善患者食欲。五、潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔等(1)加強(qiáng)觀察：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征及腹痛程度、性質(zhì)和腹部體征變化。腹痛進(jìn)行性加重，且范圍擴(kuò)大，出現(xiàn)壓痛、反跳痛、肌緊張等，同時(shí)伴有戰(zhàn)栗、高熱的病癥，提示膽囊穿孔或病情加重。(2)減輕膽囊內(nèi)壓力：遵醫(yī)囑應(yīng)用敏感抗菌藥物，以有效控制感染，減輕炎性滲出，到達(dá)減少膽囊內(nèi)壓力、預(yù)防膽囊穿孔的目的。(3)及時(shí)處理膽囊穿孔：一旦發(fā)生膽囊穿孔，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并配合做好緊急手術(shù)準(zhǔn)備。床邊查體：.T：36.8℃P：75次/分R：19次/分BP：134/61mmHg神志清楚、無腹痛、無惡心、嘔吐。自理能力70分，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)22分、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：11分。討論：1、膽絞痛？膽絞痛病人常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠中體位改變時(shí)，由于膽囊收縮或結(jié)石移位加上迷走神經(jīng)興奮，結(jié)石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空受阻，膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊強(qiáng)力收縮而引起絞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發(fā)性，或者持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部和背部放射，可伴惡心、嘔吐。局部病人因痛劇而不能準(zhǔn)確說出疼痛部位。首次膽絞痛出現(xiàn)后，約70%的病人一年內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā)。2、患者嘔吐時(shí)出假設(shè)出現(xiàn)誤吸應(yīng)急處理？處理預(yù)案.發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生誤吸，病情允許時(shí)立即協(xié)助患者采取俯臥頭低足高位，叩拍背部，盡可能使氣道內(nèi)吸入物排出，病情不允許時(shí)，經(jīng)口、鼻行氣管內(nèi)吸引。同時(shí)通知值班醫(yī)生，及其他醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備急救器材、藥品共同協(xié)助搶救。.及時(shí)清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物。.吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度。.必要時(shí)建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給藥。.如患者出現(xiàn)嚴(yán)重紫綃、意識(shí)障礙及呼吸頻度、深度異常，在采用球囊面罩輔助呼吸的同時(shí)，請(qǐng)麻醉科氣管插管吸引或呼吸科行支氣管鏡下吸引。.通知家屬，向家屬交待病情。.嚴(yán)密觀察病情，做好病情變化及搶救過程記錄。.按不良事件上報(bào)。3、墨菲斯征檢查方法？墨菲氏征的檢查方法是，患者平臥位，雙下肢屈曲，醫(yī)生以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾壓于膽囊點(diǎn)處，其余各指放在肋骨上，然后囑患者緩慢深吸氣，在吸氣過程中，發(fā)炎的膽囊下移時(shí)，碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此即為膽囊觸痛，如果患者因劇烈疼痛而導(dǎo)致吸氣終止，那么呈墨菲氏征(+)。所以墨菲氏征(+),一般多見于急性膽囊炎。知識(shí)拓展：一、定義：急性膽囊炎是由于膽囊管阻塞和細(xì)菌侵襲而引起的膽囊炎癥；其典型臨床特征為右上腹陣發(fā)性絞痛，伴有明顯的觸痛和腹肌強(qiáng)直。二、臨床表現(xiàn)起病常見①飽餐后、②進(jìn)食油膩食物后，③或在夜間發(fā)作。主要病癥①右上腹陣發(fā)性絞痛、疼痛常放射至右肩部②伴有惡心、嘔吐。③后期表現(xiàn)發(fā)熱④早期多無黃疸，當(dāng)膽管并發(fā)炎癥或炎癥導(dǎo)致肝門淋巴結(jié)腫大時(shí)，可出現(xiàn)黃疸。⑤多見于肥胖、中年以上、經(jīng)產(chǎn)婦?？偨Y(jié)：護(hù)士長：患者在治療期間共提出5個(gè)護(hù)理問題