2021子宮腺肌病伴不孕癥診療中國專家共識(shí)全文

2021子宮腺肌病伴不孕癥診疔中國專家共識(shí)(全文)摘要子宮腺肌病是育齡婦女常見的婦科疾病，子宮腺肌病合并不孕癥時(shí)的診療方案選擇是臨床棘手問題，缺乏共識(shí)性意見。為更好地規(guī)范子宮腺肌病伴不孕癥的診斷和治療，中國婦幼保健協(xié)會(huì)生育保健專業(yè)委員會(huì)生殖外科學(xué)組專家結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)證據(jù)與臨床實(shí)踐，從子宮腺肌病的臨床表現(xiàn)、診斷、子宮腺肌病引起不孕的發(fā)病機(jī)制、子宮腺肌病伴不孕癥治療方案和路徑選擇等方面制定本共識(shí)，以期指導(dǎo)臨床實(shí)踐，改善該類患者的生育結(jié)局。子宮腺肌病是指具有活性的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入到正常的子宮肌層，同時(shí)伴有周圍子宮肌層細(xì)胞的肥大、增生和纖維化［1］。子宮腺肌病是育齡婦女常見的婦科疾病。由于缺乏規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其準(zhǔn)確的發(fā)病率不明，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率從5%到70%不等［2］,21.8%的子宮內(nèi)膜異位癥(endometricsis,EMS)婦女同時(shí)患有子宮腺肌病［3］。子宮腺肌病的臨床表現(xiàn)各異，40%?60%的患者月經(jīng)量過多，15%?30%的患者痛經(jīng)，30%的患者則無明顯癥狀［4］。不孕癥指女性無避孕正常性生活至少12個(gè)月未孕。近年來,由于診斷水平的不斷提高，越來越多的不孕癥患者在診治過程中被檢查出子宮腺肌病，子宮腺肌病與不孕癥的相關(guān)性日益受到重視。根據(jù)磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)特征，伴有痛經(jīng)和(或)月經(jīng)過多的年輕不孕癥患者中約53%患子宮腺肌?。?］。經(jīng)陰道3D超聲(threedimensionaltransvaginalultrasound,3D-TVUS)檢查的不孕癥患者的橫斷面研究表明，40歲以下的不孕癥患者子宮腺肌病發(fā)病率為20.0%,40歲以上為29.7%［6］,在輔助生殖助孕的婦女中則為30%?40%"］。目前國內(nèi)外對子宮腺肌病伴不孕癥的診斷和治療尚無相應(yīng)的指南和共識(shí)，因此為更好地規(guī)范子宮腺肌病伴不孕癥的診斷和治療，中國婦幼保健協(xié)會(huì)生育保健專業(yè)委員會(huì)生殖外科學(xué)組的專家們結(jié)合國內(nèi)外發(fā)表的諸多文獻(xiàn)證據(jù)及臨床實(shí)踐，集齊專家的集體智慧，特制定本共識(shí)，以期指導(dǎo)臨床實(shí)踐，改善該類患者的生育結(jié)局。本共識(shí)的證據(jù)分級采用牛津循證醫(yī)學(xué)中心臨床研究證據(jù)分級(2011年)版本。1.癥狀：子宮腺肌病的主要癥狀包括月經(jīng)異常、慢性盆腔痛、進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、性交痛、不孕、流產(chǎn)等。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，但約35%患者無典型癥狀。子宮腺肌病患者孕期出現(xiàn)流產(chǎn)和不良產(chǎn)科結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加。(1)月經(jīng)異常：40%?50%的患者表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或者月經(jīng)淋漓不盡，也可有不規(guī)則子宮出血。嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致貧血，并伴相應(yīng)癥狀。(2)疼痛：15%?30%的患者出現(xiàn)進(jìn)行性痛經(jīng)，嚴(yán)重時(shí)可伴嘔吐，也可表現(xiàn)為慢性盆腔痛、性交痛。(3)不孕：子宮腺肌病對生育具有負(fù)面影響，出現(xiàn)生育力下降，多為繼發(fā)性不孕癥。子宮腺肌病患者體外受精-胚胎移植(invitrofertilizationandembryotransfer，IVF-ET)的著床率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率均顯著下降［7］【證據(jù)分級：1級】。(4)流產(chǎn)：子宮腺肌病自然妊娠的流產(chǎn)率增加，包括妊娠中期［8］【證據(jù)分級：4級】，IVF助孕的流產(chǎn)率也增加［7］【證據(jù)分級：1級】。子宮腺肌病是獨(dú)立的流產(chǎn)高危因素［9］【證據(jù)分級：3級】。(5)不良產(chǎn)科結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加：不良產(chǎn)科結(jié)局包括妊娠期高血壓病、胎盤位置異常、早產(chǎn)、小于胎齡兒、產(chǎn)后出血等；新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房入院率增加［10］【證據(jù)分級：1級】。2.體征：婦科檢查子宮呈均勻增大飽滿或有局限性結(jié)節(jié)隆起，宮體質(zhì)硬且有壓痛，子宮活動(dòng)度差或無活動(dòng)，且可有舉痛及擺痛。二診斷臨床常通過病史、癥狀、體征及輔助檢查來診斷該?。?1-12］。輔助檢查包括影像學(xué)、組織學(xué)及血清學(xué)。隨著無創(chuàng)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲及MRI在子宮腺肌病診斷中的重要性越來越凸顯［11-15］。MRI與經(jīng)陰道超聲相比較，兩者診斷敏感度和特異度近似［12,16］。但由于超聲技術(shù)無創(chuàng)、方便、價(jià)廉、患者易接受，逐漸成為子宮腺肌病的首選檢查方法。而MRI則多用于超聲檢查無法確定或超聲檢查陰性而有子宮腺肌病癥狀者，或手術(shù)前的輔助檢查。.影像學(xué)診斷(1)超聲：近年來超聲技術(shù)迅速發(fā)展，經(jīng)陰道2D超聲(twodimensionaltransvaginalultrasound,2D-TVUS)、3D-TVUS及實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，國際上普遍采用非侵襲性的超聲影像學(xué)來診斷子宮腺肌病，將其作為診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法之一，尤其對于早期病灶，臨床尚未出現(xiàn)癥狀者，影像學(xué)的診斷價(jià)值更突出［12,17］。其超聲特點(diǎn)為子宮體積增大，前后壁肌層對稱性或不對稱性增厚，以后壁多見；肌層回聲不均勻、呈條狀，內(nèi)膜-肌層分界不清，結(jié)合帶增厚、不規(guī)則或柵欄樣回聲，亦可見片狀小液性暗區(qū)(肌層囊腫)［13-14,18］。超聲診斷子宮腺肌病標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成共識(shí)，推薦采用2018年國際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(FederationInternationalofGynecologyandObstetrics,FIGO)授權(quán)子宮形態(tài)超聲評價(jià)(morphologicaluterussonographicassessment,MUSA)協(xié)作組制定的基于TVUS影像診斷子宮腺肌病的標(biāo)準(zhǔn)［19］。共8項(xiàng)超聲特征，分別為子宮肌層不對稱增厚；子宮肌層囊性灶；島狀高回聲信號(hào)；扇形陰影；子宮內(nèi)膜下線狀或點(diǎn)狀回聲；病灶內(nèi)有條狀血流信號(hào)穿過；結(jié)合帶形態(tài)不規(guī)則；結(jié)合帶不連續(xù)，結(jié)合帶的評價(jià)建議結(jié)合3D-TVUS檢查來確認(rèn)。如超聲檢查存在2項(xiàng)或2項(xiàng)以上上述征象則擬診子宮腺肌病。臨床實(shí)踐中，上述超聲特征對子宮腺肌病合并不孕者的個(gè)性化治療方案的決策具有指導(dǎo)作用。（2）MRI：子宮腺肌病在MRI圖像上有特征性表現(xiàn)。局限型子宮腺肌病在T2WI表現(xiàn)為肌層內(nèi)卵圓形、不規(guī)則形或類圓形腫塊，邊界不清，與結(jié)合帶相近的低信號(hào)，病變內(nèi)亦可見散在點(diǎn)狀或片狀高信號(hào)，表現(xiàn)為病灶中的囊性擴(kuò)張或出血。彌漫性子宮腺肌病在T1WI上呈等信號(hào)，部分病灶內(nèi)可見點(diǎn)狀高信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜-肌層結(jié)合帶受到破壞，呈彌漫性增厚，當(dāng)結(jié)合帶厚度＞12mm時(shí)高度懷疑子宮腺肌??；結(jié)合帶厚度8~12mm，如合并有高信號(hào)斑點(diǎn)或結(jié)合帶邊界不規(guī)則等表現(xiàn)，也可診斷為子宮腺肌病［20］。但結(jié)合帶厚度易受月經(jīng)周期、是否絕經(jīng)、激素狀態(tài)（口服避孕藥等）及子宮肌層收縮等因素的影響［18,20］。另外，20%?30%患者無法清晰地顯示結(jié)合帶。.組織學(xué)病理診斷：既往通過手術(shù)或病灶穿刺活檢取材進(jìn)行病理檢查是金標(biāo)準(zhǔn)。但由于其為有創(chuàng)操作、手術(shù)本身風(fēng)險(xiǎn)及穿刺病灶取材活檢陽性率不高等原因，限制了其在疾病診斷中的應(yīng)用［21］。.血清CA125水平：CA125是來源于上皮組織中的一種高分子糖蛋白，EMS患者血清CA125水平一般不超過100IU/mL,在子宮腺肌病患者中可正常亦可升高［22］，尤其是嚴(yán)重子宮腺肌病(子宮大于如孕12周，注1)的患者，CA125可高達(dá)800IU/L。由于該指標(biāo)在部分卵巢腫瘤以及其他一些疾病中亦可升高，故作為診斷指標(biāo)意義不大。但可協(xié)助診斷，了解病灶活躍程度，也可作為療效觀察的一個(gè)重要指標(biāo)。三子宮腺肌病引起不孕的發(fā)病機(jī)制.子宮肌層結(jié)構(gòu)和功能異常：子宮腺肌病肌層增厚，可使宮腔內(nèi)解剖形態(tài)異常，子宮輸卵管傳輸功能受損，導(dǎo)致自然受孕力、IVF妊娠率的下降。子宮增大，結(jié)合帶區(qū)功能障礙，宮頸-宮底蠕動(dòng)波頻率加快，蠕動(dòng)增強(qiáng)，子宮正常節(jié)律收縮受損［23］,可干擾配子運(yùn)輸和胚胎著床【證據(jù)分級：5級】。.子宮內(nèi)膜容受性改變：子宮腺肌病子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)蛋白同源框基因(homeoboxgenesA10,HoxA10)、白細(xì)胞抑制因子(leukocyteinhibitoryfactor,LIF)基因表達(dá)減少［24-25］【證據(jù)分級：5級】，子宮腺肌病灶局部激素代謝改變，雌激素相對增加和孕激素相對不足降低了子宮內(nèi)膜容受性，使子宮內(nèi)膜發(fā)育與胚胎不同步，影響蛻膜化，從而影響胚胎著床，降低妊娠率。.子宮局部炎癥和免疫功能紊亂：子宮腺肌病患者的子宮內(nèi)膜活性氧與抗氧化平衡被破壞，氧自由基增多，損害精子和受精卵，抑制胚胎發(fā)育和妊娠維持。子宮腺肌病者局部細(xì)胞免疫和體液免疫異常，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜免疫惡性循環(huán)。免疫系統(tǒng)過度激活，細(xì)胞表面抗原和黏附分子表達(dá)增加，巨噬細(xì)胞增多，免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積等［26］【證據(jù)分級：5級】。固有免疫方面，子宮內(nèi)膜在位和異位內(nèi)膜細(xì)胞高表達(dá)n類人類白細(xì)胞抗原，其被巨噬細(xì)胞識(shí)別后激活t細(xì)胞，增多的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生炎癥因子，如腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor,TNF)-a,白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-1,T細(xì)胞分泌細(xì)胞IL-6、IL-8、IL-10等，又激活B細(xì)胞從而產(chǎn)生免疫球蛋白［27］【證據(jù)分級：5級】。細(xì)胞因子及免疫球蛋白，特別是自身抗體能夠?qū)е略缙谂咛ブ舱系K及流產(chǎn)。四子宮腺肌病伴不孕癥的治療以保留和改善女性生育力為目標(biāo)的子宮腺肌病治療方法包括輔助生殖技術(shù)、病灶切除手術(shù)、藥物治療、手術(shù)聯(lián)合藥物治療、三聯(lián)治療(手術(shù)聯(lián)合藥物治療及輔助生殖技術(shù))、高強(qiáng)度聚焦超聲治療等。以上治療方式的選擇應(yīng)該根據(jù)患者子宮體積、病灶部位與性質(zhì)(局灶或彌漫)、患者卵巢儲(chǔ)備功能及是否合并其他不孕因素等決定［28］。1.藥物治療：藥物治療通過縮小子宮體積、減輕炎癥、改善免疫功能、提高子宮內(nèi)膜容受性，達(dá)到改善生育的目的。目前，最常用的藥物為長效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropin-releasinghormoneagonist,GnRH-a)。研究表明，子宮腺肌病患者在GnRH-a治療后行凍融胚胎移植(frozen-thawedembryotransfer，F(xiàn)ET)可提高妊娠率［29-30］。(1)GnRH-a治療子宮腺肌病伴不孕的建議：①對于年齡W35歲、卵巢儲(chǔ)備正常、子宮體積＜孕12周，未合并其他不孕因素者，GnRH-a治療3~6個(gè)月后可期待自然妊娠，停藥后3~6個(gè)月是妊娠黃金時(shí)期，超過12個(gè)月未孕，應(yīng)考慮IVF-ET;②對于年齡W35歲、卵巢儲(chǔ)備正常、子宮體積之孕12周或腺肌瘤之6cm,GnRH-a治療3~6個(gè)月后仍無法接近正常，可以改保守性手術(shù)加GnRH-a治療3~6個(gè)月或更長時(shí)間，待子宮體積恢復(fù)接近正常及子宮瘢痕修復(fù)后，期待自然妊娠不超過6個(gè)月或直接IVF-ET;③對于年齡＞35歲，或伴有卵巢儲(chǔ)備下降，或合并其他不孕因素者，建議先行積累凍存胚胎，后續(xù)GnRH-a治療3~6個(gè)月，待子宮體積接近正常行FET;如經(jīng)GnRH-a治療3~6個(gè)月后子宮體積或腺肌瘤體積縮小不理想，可改行保守性手術(shù)加GnRH-a治療3~6個(gè)月或更長時(shí)間，待子宮體積恢復(fù)接近正常及子宮瘢痕修復(fù)后行FET。(2)GnRH-a用法及注意事項(xiàng)：一般建議月經(jīng)期第1~5日注射。如果能排除妊娠，也可以在黃體中期(月經(jīng)周期第21日)注射，這樣〃點(diǎn)火效應(yīng)〃的時(shí)間與月經(jīng)期重疊，可減少一次陰道出血機(jī)會(huì)。GnRH-a每28d為一個(gè)治療周期，推薦治療3~6個(gè)周期，停藥4~8周后月經(jīng)復(fù)潮，絕大多數(shù)自然妊娠發(fā)生在GnRH-a治療后恢復(fù)第一次月經(jīng)的6個(gè)月內(nèi)，極少超過1年。常用的GnRH-a類藥物包括：亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林、戈那瑞林。為預(yù)防及減輕GnRH-a治療的低雌激素不良反應(yīng)，可從注射第二針起用反向添加治療。2.助孕治療(1)IVF-ET適應(yīng)證：①子宮腺肌病合并輸卵管缺如、阻塞或通而不暢，導(dǎo)致配子運(yùn)輸障礙等輸卵管因素不孕；②子宮腺肌病合并排卵障礙，成功誘導(dǎo)排卵3個(gè)周期和/或?qū)m腔內(nèi)人工授精(intrauterineartificialinsemination，IUI)3個(gè)周期仍無法獲得妊娠；③子宮腺肌病合并EMS，對于復(fù)發(fā)型EMS、深部浸潤型EMS者，其自然妊娠概率低至2%?4%，建議GnRH-a治療3~6個(gè)月后行IVF-ET助孕；對于1/H期的輕度EMS患者，首選手術(shù)治療，術(shù)后GnRH-a治療子宮腺肌病3~6個(gè)月后試孕半年，若未妊娠或EMS復(fù)發(fā)，則應(yīng)積極進(jìn)行IVF-ET助孕；④子宮腺肌病合并男性因素不育癥，包括少、弱、畸形精子癥，不可逆的梗阻性無精子癥，生精功能障礙：⑤子宮腺肌病合并卵巢儲(chǔ)備功能減退，建議連續(xù)多個(gè)周期取卵儲(chǔ)存胚胎，GnRH-a治療后胚胎移植；⑥子宮腺肌病不孕癥患者＞35歲，或W35歲人工授精3個(gè)周期仍無法獲得妊娠者。(2)相對禁忌證及禁忌證：①子宮腺肌病子宮體積之孕12周注1且肌層厚未行處理；②子宮腺肌病病灶切除術(shù)后時(shí)間短（如3個(gè)月內(nèi)）、子宮肌層過薄存在子宮破裂高風(fēng)險(xiǎn)；③其他非子宮腺肌病因素的男女方IVF/卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（intracytoplasmicsperminjection，ICSI）禁忌證。（3）預(yù)處理方法：既往研究證實(shí)子宮腺肌病對患者的IVF/ICSI結(jié)局有不利影響，使種植率、臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率均明顯降低，而流產(chǎn)率明顯增加［7,31］【證據(jù)分級：3級】。IVF前采取保守手術(shù)或應(yīng)用GnRH-a治療（預(yù)處理）均可改善輔助生殖技術(shù)結(jié)局［7］【證據(jù)分級：3級】。與手術(shù)切除相比，IVF前進(jìn)行GnRH-a預(yù)處理是無侵入性和更實(shí)際的治療方式。在新鮮周期中應(yīng)用GnRH-a超長方案的缺點(diǎn)是卵巢刺激較長，促性腺激素使用劑量較高，在FET移植周期之前使用，可能更具成本效益。（4）助孕方案的選擇：對于卵巢功能正常的患者，可用于子宮腺肌病IVF/ICSI的促排卵方案有多種，包括IVF治療前長期GnRH-a的使用（超長方案）、長方案、短方案和拮抗劑方案。經(jīng)過超長方案降調(diào)節(jié)后，子宮腺肌病患者可獲得與對照組相似的妊娠率。有研究表明超長方案組的妊娠率和種植率均明顯高于長方案和短方案組，而三組的流產(chǎn)率差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［32］。另有研究顯示，子宮腺肌病患者應(yīng)用超長方案，其種植率和臨床妊娠率顯著高于長方案［33］。因此，子宮腺肌病患者采用超長方案應(yīng)該是更優(yōu)的選擇。先用GnRH-a治療2~3個(gè)月（超長方案）或GnRH-a預(yù)處理后的拮抗劑方案等行IVF-ET,反復(fù)失敗者再考慮行病灶切除術(shù)。meta分析表明長方案可使子宮腺肌病患者獲得與無子宮腺肌病者類似的臨床妊娠率，長方案助孕明顯優(yōu)于短方案［34］。Thalluri等［35］通過超聲波診斷子宮腺肌病，對照組為非子宮腺肌病患者，結(jié)果顯示采用拮抗劑方案，子宮腺肌病組臨床妊娠率顯著低于對照組。子宮腺肌病患者采用超長方案可能是更優(yōu)的選擇【證據(jù)分級：3級】。子宮腺肌病患者行IVF/ICSI助孕，長方案明顯優(yōu)于短方案，而拮抗劑方案可能不適于未經(jīng)GnRH-a預(yù)處理的子宮腺肌病患者【證據(jù)分級：3級】。目前尚無子宮腺肌病伴卵巢儲(chǔ)備功能減退患者IVF/ICSI適宜的促排卵方案，考慮到GnRH-a長時(shí)間預(yù)處理（如2個(gè)月以上）及超長方案均需長時(shí)間應(yīng)用GnRH-a抑制卵巢，部分患者可能面臨低反應(yīng)或自此絕經(jīng)的可能，故治療前應(yīng)充分告知患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。也可在應(yīng)用2~3次常規(guī)促排卵方案或微刺激方案失敗后再采用GnRH-a長時(shí)間預(yù)處理及超長方案。（5）助孕方案中的移植策略①新鮮胚胎移植：目前尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)子宮腺肌病患者新鮮或解凍移植方案的優(yōu)劣。新鮮周期中高雌激素水平可能加重子宮腺肌病病情，影響胚胎種植成功率。但由于FET會(huì)使患者到達(dá)妊娠的時(shí)間延長、增加患者冷凍胚胎的費(fèi)用及胚胎解凍不存活的風(fēng)險(xiǎn)。因此對于年輕、卵巢功能正常的患者，建議選擇1次或多次長效GnRH-a降調(diào)節(jié)的超長方案促排卵，進(jìn)行新鮮胚胎移植，如未經(jīng)任何預(yù)處理的新鮮周期的妊娠結(jié)局較差。②FET：對于以下情況的患者，可以考慮先進(jìn)行取卵，儲(chǔ)存胚胎后解凍移植。a：子宮腺肌病伴不孕患者年齡偏大和/或卵巢儲(chǔ)備功能低下。由于GnRH-a降調(diào)節(jié)對垂體的抑制作用，可能導(dǎo)致這些患者取卵較少、取不到卵。因此，可先選擇拮抗劑方案、微刺激方案取卵儲(chǔ)存胚胎［36］；b:對于子宮體積之孕12周或腺肌瘤之6cm的患者，經(jīng)長效GnRH-a降調(diào)節(jié)的促排卵方案后子宮狀況仍不宜移植的患者，也可選擇凍存胚胎，經(jīng)GnRH-a繼續(xù)治療或手術(shù)后擇期行凍融胚胎移植［37-40］。子宮腺肌病患者FET前建議進(jìn)行預(yù)處理。多數(shù)學(xué)者建議應(yīng)用>1支長效GnRH-a進(jìn)行預(yù)處理。GnRH-a降調(diào)節(jié)比非降調(diào)節(jié)激素替代周期FET有較高的種植率、臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率［29］【證據(jù)分級：3級】。子宮腺肌病伴不孕癥助孕治療流程見圖1。.手術(shù)治療：對子宮腺肌病伴不孕癥患者的手術(shù)治療為保守性手術(shù)，其治療原則和首要手術(shù)目的是為妊娠創(chuàng)造有利條件，在盡可能剔除子宮腺肌病病灶的同時(shí)、更應(yīng)兼顧子宮結(jié)構(gòu)修復(fù)、功能重建手術(shù)及最大程度降低妊娠后子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。（1）術(shù)前預(yù)處理：子宮腺肌病從大體觀上可分為局限型、彌漫型和混合型3種。需要手術(shù)治療的子宮腺肌病伴不孕癥患者，若子宮體積增大、病灶彌散、或合并貧血，卵巢功能尚可的情況下，術(shù)前可酌情行GnRH-a治療3~6個(gè)周期，使子宮腺肌病病灶萎縮，在保守性手術(shù)中更容易鑒別病灶組織與正常肌層組織，減少術(shù)中出血，有利于相對完整地剔除子宮腺肌病病灶和術(shù)后子宮成形[34,41]【證據(jù)分級：1級】。但對于那些月經(jīng)量正常、腺肌瘤界線較清楚且無貧血患者，術(shù)前亦可不進(jìn)行GnRH-a預(yù)處理。（2）手術(shù)適應(yīng)證[7,34,42]【證據(jù)分級：2級】：子宮腺肌病伴不孕癥患者行保守手術(shù)的適應(yīng)證：①藥物治療無效或其他不適合藥物治療的嚴(yán)重痛經(jīng)和（或）月經(jīng)量過多；②輔助生殖助孕在胚胎移植前子宮體積較大，GnRH-a處理后子宮體積或腺肌瘤無明顯縮小，子宮腺肌病病灶大于6cm[43]；③排除其他原因后的反復(fù)早期流產(chǎn)或胚胎種植失敗。（3）手術(shù)禁忌證：子宮腺肌病伴不孕者除嚴(yán)重心肺功能障礙無法耐受手術(shù)外無絕對禁忌證，相對禁忌證主要包括①GnRH-a治療3?6個(gè)周期后子宮仍大于孕12周（注1）,且呈彌漫性增大，手術(shù)后子宮成形困難；②既往有盆腹腔手術(shù)史或考慮盆腔粘連嚴(yán)重，發(fā)生腸管、膀胱等臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)大；③既往已行子宮腺肌病保守手術(shù)，術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)。另外，彌漫型子宮腺肌病的保守手術(shù)依然會(huì)影響到卵巢的血供。對于合并卵巢功能低下尚無胚胎凍存的患者選擇手術(shù)治療仍需謹(jǐn)慎考慮。（4）手術(shù)方式：手術(shù)路徑可選擇經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)腹。腹腔鏡手術(shù)因其切口小、術(shù)后恢復(fù)快及住院時(shí)間短有其優(yōu)勢。但因?yàn)樾g(shù)者經(jīng)腹腔鏡子宮腺肌病手術(shù)治療中縫合困難、沒有觸感，以及電設(shè)備的應(yīng)用，電凝止血的組織焦化，增加了子宮腺肌病組織的殘留，切口愈合不良等風(fēng)險(xiǎn)。故腹腔鏡下子宮腺肌病保守手術(shù)目前更推薦用于局灶型子宮腺肌病，對于彌漫型子宮腺肌病，推薦經(jīng)腹手術(shù)【證據(jù)分級：3級】。因子宮腺肌病病灶位置和大小等個(gè)體差異性很大，并沒有固定的手術(shù)方式，不論經(jīng)腹腔鏡還是經(jīng)腹手術(shù)，術(shù)者需根據(jù)患者子宮腺肌病病灶具體情況進(jìn)行個(gè)體化處理，目前主要的術(shù)式有[7,43,46]：①楔形切除術(shù)【證據(jù)分級：3級】：子宮體矢狀切開后根據(jù)子宮腺肌病與正常肌層的界限，使用楔形切口盡可能切除病灶。這種術(shù)式有利于縫合成形子宮和快速止血，是目前臨床上對于局限性腺肌瘤最常用的術(shù)式。掌握腹腔鏡下快速縫合技能的醫(yī)師也可在腹腔鏡下完成該手術(shù)。該術(shù)式多用于彌漫型或者混合型子宮腺肌病。②不對稱性病灶切除術(shù)【證據(jù)分級：3級】：該術(shù)式為靠近病灶側(cè)不對性地縱行切開子宮，從切口開始，子宮肌層像挖空子宮腔一樣進(jìn)行對角切開。然后橫切口打開子宮腔，將食指插入子宮腔，子宮腺肌病病灶被切除到距子宮內(nèi)膜的5mm處，外側(cè)病變切除至距子宮漿肌層5mm。最后縫合并閉合宮腔，進(jìn)行子宮重建，左側(cè)漿肌層覆蓋右側(cè)，連續(xù)縫合。③三瓣法【證據(jù)分級：3級】：三瓣法是基于傳統(tǒng)手術(shù)的一個(gè)改良手術(shù)方式，既可用于局灶型子宮腺肌病，也可應(yīng)用于彌漫型子宮腺肌病，將切口雙側(cè)肌瓣及子宮漿膜側(cè)肌瓣疊加，用正常子宮肌肉重建子宮壁的缺損，可達(dá)到預(yù)防術(shù)后及術(shù)后妊娠中子宮破裂發(fā)生的作用。④雙瓣法【證據(jù)分級：3級】：該術(shù)式是在三瓣法基礎(chǔ)上進(jìn)行改良而來的，如果在手術(shù)過程中無需打開宮腔，子宮壁由漿膜側(cè)子宮肌肉肌瓣疊加而成，稱為雙瓣法，在保留生育功能的術(shù)式中與三瓣法一樣相對病灶切除比較徹底，多用于彌漫型子宮腺肌病。⑤PUSH術(shù)式（重癥子宮腺肌病病灶切除+重疊法子宮成型術(shù)）【證據(jù)等級：4級】：國內(nèi)學(xué)者在〃三瓣法〃基礎(chǔ)上改良提出了PUSH術(shù)式，其核心要點(diǎn)是自宮底部縱行切開宮壁全層，打開內(nèi)膜腔，直視下基本上可徹底切除肉眼可見病灶（包括宮底、前后壁、宮角及宮頸內(nèi)口周圍），間斷縫合子宮黏膜下層，原位縫合切口，關(guān)閉宮腔，以肌層填補(bǔ)病灶挖除后之空腔，肌層重疊法成型子宮。本法主要應(yīng)用于彌漫型子宮腺肌病患者。不管采取何種術(shù)式，在保守性手術(shù)過程中術(shù)者要盡量避免打開子宮內(nèi)膜腔，并在不破壞內(nèi)膜的情況下將病灶清除干凈?？p合過程中要注意避免穿透至內(nèi)膜層，且不留死腔，使縫合緊實(shí)，止血充分，修復(fù)子宮，縮短手術(shù)時(shí)間