指南介紹幻燈專家版20110621

2010年中國高血壓防治指南9項(xiàng)要點(diǎn)（一）1．我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢(shì)，每5個(gè)成人中就有1人患高血壓；估計(jì)目前全國高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低2．高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素?？刂聘哐獕嚎啥糁菩哪X血管疾病發(fā)病及死亡的增長態(tài)勢(shì)3．我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵4.降壓治療要使血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險(xiǎn)。一般高血壓患者降壓目標(biāo)為140/90mmHg以下；在可耐受情況下還可進(jìn)一步降低2010年中國高血壓防治指南9項(xiàng)要點(diǎn)（二）5．鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、噻嗪類利尿劑、?受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達(dá)標(biāo)6．高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)7．高血壓是一種“生活方式病”，認(rèn)真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預(yù)防和控制高血壓8．關(guān)注兒童與青少年高血壓，預(yù)防關(guān)口前移；重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治9.加強(qiáng)高血壓社區(qū)防治工作，定期測(cè)量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本

我國高血壓患病率持續(xù)增長（全國每年新增高血壓1000萬人）

我國高血壓“三率”水平

我國心血管病的危險(xiǎn)因素與歸因危險(xiǎn)注：調(diào)整因素：年齡、性別和上述危險(xiǎn)因素；*TC≥6.24mmol/L、HDL-C<1.04mmol/L、糖尿病(FBG≥7.0mmol/L)、肥胖（BMI≥28kg/m2）

我國城市居民主要疾病死亡率變化1/10萬人1990-2009年我國農(nóng)村居民心血管病死亡率變化中國心血管病報(bào)告2010高血壓概念高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病;是最常見的慢性病；是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素經(jīng)非同日三次測(cè)量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓高血壓防治的基本理念高血壓是可控的，大多數(shù)需長期治療降壓治療的好處公認(rèn)，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)心血管總危險(xiǎn)和具體情況決定治療措施長期平穩(wěn)有效控制血壓，降壓治療要達(dá)標(biāo)高血壓可改變的危險(xiǎn)因素：超重/肥胖,高鹽飲食，長期過量飲酒，長期過度精神緊張中國國情和特點(diǎn)發(fā)展中國家，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡我國每年新增高血壓1000萬，現(xiàn)患高血壓2億我國是腦卒中高發(fā)地區(qū)，卒中/MI=5:1；治療高血壓的主要目標(biāo)是預(yù)防腦卒中我國為高鹽飲食人群（每人12克鹽/日），高鈉低鉀是特點(diǎn)高血壓伴糖脂代謝異常或超重肥胖等危險(xiǎn)因素逐漸增多高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素1.高鈉、低鉀膳食我國大部分地區(qū)，人均每天鹽攝入量12-15克以上INTERMAP中，24小時(shí)尿鈉/鉀比值，我國人群在6以上，而西方人群僅為2-32.超重和肥胖我國24萬成人隨訪資料的匯總分析顯示，BMI≥24kg/m者發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是體重正常者的34倍腰圍男性≥90cm或女性≥85cm，發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是腰圍正常者的4倍以上3.過量飲酒過量飲酒是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高。飲酒還會(huì)降低降壓治療的療效，過量飲酒可誘發(fā)急性心腦血管事件4.精神緊張長期精神過度緊張也是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，長期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加

高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)均呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系與舒張壓相比，收縮壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系更為密切亞洲人群血壓升高與腦卒中及冠心病的關(guān)系更密切目前，冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥血壓測(cè)量血壓測(cè)量方法：診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓規(guī)范化測(cè)量血壓使用經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)（ESH,BHS,AAMI）認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)推廣使用24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)提倡患者家庭自測(cè)血壓高血壓診斷高血壓患者診斷評(píng)估確定血壓水平及其他心血管危險(xiǎn)因素判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況表1血壓水平的定義和分級(jí)

級(jí)別 收縮壓（mmHg）/ 舒張壓（mmHg）

正常血壓 <120

和 <80正常高值 120～139

和/或 80～89高血壓 ≥140

和/或 ≥901級(jí)高血壓（輕度） 140～159

和/或 90～992級(jí)高血壓（中度） 160～179

和/或 100～1093級(jí)高血壓（重度） ≥180

和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140

和 <90注：⑴、本表與2005《中國高血壓防治指南》相同

⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)風(fēng)險(xiǎn)分層的危險(xiǎn)因素高血壓(1-3級(jí))男性>55歲；女性>65歲吸煙糖耐量受損和/或空腹血糖受損血脂異常:TC5.7mmol/L(220mg/dl)

或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl)

或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)早發(fā)心血管病家族史(一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲)腹型肥胖(腰圍:男性90cm,女性85cm)或肥胖(BMI28kg/m2)高同型半胱氨酸≥10umol/L

2010中國高血壓防治指南用于風(fēng)險(xiǎn)分層的靶器官損害左心室肥厚心電圖Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms

超聲心動(dòng)圖LVMI男125,女120g/m2頸動(dòng)脈超聲IMT>0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊頸-股動(dòng)脈脈搏波速度>12m/s（*選擇使用）踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）腎小球?yàn)V過率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐輕度升高(男性115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿

30-300mg/24h或白蛋白/肌酐:22mg/g(2.5mg/mmol)

2010中國高血壓防治指南脈搏波傳導(dǎo)速度/踝臂指數(shù)(PWV/ABI)PWV：脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）是指脈搏波由動(dòng)脈的一特定位置沿管壁傳播至另一特定的位置的速率。這是一個(gè)用來反映動(dòng)脈彈性及可擴(kuò)張的非侵入性指標(biāo)，PWV值越高表明血管壁越硬。ABI：踝部收縮壓和臂部收縮壓之比稱為踝臂指數(shù)(Ankle—brachialindex，ABI)。其測(cè)量方法為：采用標(biāo)準(zhǔn)仰臥位測(cè)量上臂和踝部(脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈)的收縮壓，分別使用踝部和上臂的收縮壓最高值，踝臂指數(shù)的計(jì)算為足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈收縮壓的最高值與兩上臂收縮壓的最高值之比。正常人踝部收縮壓應(yīng)大于等于臂部收縮壓，正常值范圍為1．0-1．4。而ABI≤0．9已被確定為下肢外周動(dòng)脈血管疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，近年，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，PWV/ABI與冠狀動(dòng)脈病變程度關(guān)系密切。但PWV/ABI與冠脈病變程度的相關(guān)性具有爭(zhēng)議，研究結(jié)果不完全一致。

PWV/ABIPWV/ABI用于風(fēng)險(xiǎn)分層的臨床疾患腦血管?。?腦出血；缺血性腦卒中；短暫性腦缺血發(fā)作

心臟疾?。盒募」Ｋ朗?；心絞痛；冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史；充血性心力衰竭腎臟疾病： 糖尿病腎??；腎功能受損； 血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL)； 女性124mol/L(1.4mg/dL)； 蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿?。嚎崭寡牵骸?.0mmol/L(126mg/dL)（是冠心病等危癥） 餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL） 糖化血紅蛋白：（HbA1c）6.5%心血管危險(xiǎn)分層

血壓(mmHg) 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危II 1~2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危III ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害IV 臨床并發(fā)癥或糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危險(xiǎn)因素和病史2010中國高血壓防治指南圖1初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程初診高血壓評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有臨床疾患收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90注明：＊家庭自測(cè)血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的149/90mmHg)診室、動(dòng)態(tài)、家庭多次測(cè)血壓診室、動(dòng)態(tài)、家庭多次測(cè)血壓開始生活方式改善高危-很高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)繼續(xù)監(jiān)測(cè)考慮藥物治療高血壓治療的基本原則高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅(jiān)持治療定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長期平穩(wěn)有效地控制血壓非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo)

內(nèi)容 目標(biāo)減少鈉鹽攝入 每人每日食鹽小于6克合理飲食 減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤規(guī)律運(yùn)動(dòng) 每周3~5次中量運(yùn)動(dòng)控制體重 BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm戒煙 堅(jiān)決戒煙限酒 不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于 50ml；葡萄酒小于100ml；啤酒小于300ml心理平衡 調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力中國降壓治療的原則高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大程度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率目標(biāo)血壓：高?；颊叩难獕耗繕?biāo)證據(jù)不足普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下老年（≥65歲）患者的收縮壓降至150mmHg以下年輕人或糖尿病、腎臟病，冠心病患者，一般降至130/80mmHg以下；腦卒中后一般目標(biāo)為140/90mmHg以下能耐受，逐步達(dá)標(biāo)。但冠心病患者舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎降壓在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況降壓治療的目標(biāo)血壓控制目標(biāo)值一般高血壓患者 <140/90mmHg糖尿病、冠心病、腎病患者<130/80mmHg，如尿蛋白定量達(dá)到1g/24小時(shí)，血壓控制則應(yīng)低于125/75mmHg老年患者：SBP<150mmHg，如能耐受可以進(jìn)一步降低，80歲以上的病人降壓治療的效果尚待評(píng)估舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。建議有穩(wěn)定性冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血壓患者目標(biāo)血壓水平為＜130/80mmHg如有β受體阻滯劑使用的禁忌證，可代之以二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，尤其長作用的制劑這些藥物同樣對(duì)高血壓伴心絞痛患者很有效。TIBET研究比較了β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，證實(shí)在控制穩(wěn)定性心絞痛上兩者的療效相等高血壓合并冠心病的降壓治療

降壓目標(biāo)有爭(zhēng)議一般糖尿病的降壓的目標(biāo)水平為＜

130/80mmHg伴嚴(yán)重血管狹窄或老年糖尿病患者降壓目標(biāo)可適當(dāng)放寬至＜140/90mmHgACEI或ARB首先考慮使用，作為初始治療或聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)治療，往往加CCB，利尿劑糖尿病降壓治療的目標(biāo)國內(nèi)外指南均推薦糖尿病患者

降壓達(dá)標(biāo)值低于一般高血壓人群指南糖尿病降壓達(dá)標(biāo)值普通人群血壓達(dá)標(biāo)值A(chǔ)DA2011130/80mmHg140/90mmHgJNC7130/80mmHg140/90mmHgESC2009130/80mmHg140/90mmHg中國高血壓指南2010130/80mmHg（一般糖尿?。?40/90mmHg多項(xiàng)研究一致顯示糖尿病高血壓患者收縮壓控制在130mmHg獲益更多JournalofHypertension.2009;27:2121–2158收縮壓（mmHg）148155154143162138137144145143140145145144139153132128140143134134降壓治療的目的和原則

降壓治療的目的：對(duì)高血壓患者實(shí)施降壓藥物治療的目的是，通過降低血壓，有效預(yù)防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生，有效控制高血壓的疾病進(jìn)程。降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循優(yōu)先選擇長效制劑、聯(lián)合治療及個(gè)體化的原則。常用降壓藥的種類

鈣拮抗劑

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑

低劑量復(fù)方制劑降壓藥選擇CCB、利尿劑可用于一般高血壓、老年高血壓等。ACEI、ARB可用于伴代謝異常的高血壓，如糖尿病、腎臟病、血脂異常、代謝綜合征，蛋白尿等。β受體阻滯劑可用于伴心絞痛、心動(dòng)過速的高血壓患者。C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α確診高血壓

血壓≥160/100mmHg

；

高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病）對(duì)象第一步第二步

加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。

ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。小劑量聯(lián)合治療單藥治療FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BD+A+α

C

A

D

B

血壓<160/100mmHg低危患者治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑α阻滯劑+β阻滯劑D-CCB+保鉀利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑ACEI+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ACEI+ARB中樞作用藥+β阻滯劑

D-CCB+ACEIARB+噻嗪類利尿劑ACEI+噻嗪類利尿劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑降壓聯(lián)合治療方案推薦降壓聯(lián)合治療方案推薦（1）三藥聯(lián)合的方案：在上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種降壓藥物便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案，其中二氫吡啶類鈣通道阻滯劑﹢ACEI(或ARB)﹢噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。(2)四藥聯(lián)合的方案：主要適用于難冶性高血壓患者，可以在上述三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第四種藥物如受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、可樂定或受體阻滯劑等高血壓伴腦卒中

病情穩(wěn)定的腦卒中患者血壓目標(biāo)一般應(yīng)達(dá)到<140/90mmHg。常用的5種降壓藥物利尿劑，鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB及受體阻滯劑均能通過降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些。可選擇單藥或聯(lián)合用藥。對(duì)老年尤其是高齡患者、雙側(cè)頸動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者、嚴(yán)重體位性低血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎降壓治療。降壓藥從小劑量開始，密切觀察血壓水平與不良反應(yīng)，根據(jù)患者耐受性調(diào)整降壓藥及其劑量。高血壓伴腦卒中急性腦卒中的血壓處理急性缺血性卒中溶栓前血壓應(yīng)控制在<185/110mmHg。急性缺血性卒中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，除非收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能