一例肝內(nèi)膽管結(jié)石,膽總管結(jié)石患者的護(hù)理查房

/6一例肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽總管結(jié)石患者的護(hù)理查房一例肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石患者的護(hù)理查房介紹病情：患者包愛(ài)國(guó)，男性，62歲，系“上腹部疼痛不適三月”入院，三月余前，于無(wú)明顯誘因下，出現(xiàn)右上腹部不適，呈持續(xù)性隱痛，向右肩背部放射，癥狀反復(fù)發(fā)作，多以夜間為主，無(wú)明顯饑餓痛，約持續(xù)一到兩小時(shí)后自行緩解。進(jìn)食油膩食物后癥狀也較明顯。病程中無(wú)明顯畏寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹脹腹瀉，無(wú)返酸曖氣，無(wú)嘔血黑便。食欲可，精神一般，二便正常。體格檢查：T:37.0℃,P:80次/分，R:20次/分，n0/74mmHg(kPa)。神清，鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，雙肺呼吸音清，無(wú)明顯干濕性羅音，心臟聽診心律齊，無(wú)明顯雜音，腹軟，肝脾肋下未及，右肋緣下壓痛陽(yáng)性，墨菲氏征陰性，腸鳴音正常，移動(dòng)性濁音陰性。輔助檢查：彩超示：左肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽總管結(jié)石，膽囊炎，膽囊結(jié)石。初步診斷：1.左肝內(nèi)膽管結(jié)石2.膽總管結(jié)石3.膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎。MRCP示：膽囊泥沙樣結(jié)石伴沉積物，膽總管，肝總管及左肝內(nèi)膽管泥沙樣結(jié)石，于8.309:05在全麻下行膽囊切除+左肝外葉切除+脾切除+膽總管切開探查+T管引流術(shù)，12.05返回病房，麻醉清醒，能正確認(rèn)知事物，回答問(wèn)題清楚，腹軟，無(wú)腹脹腹痛，切口敷料外觀干燥，胃管引出白色液體，T管一根引出黃色膽汁，左上腹脾窩乳膠管引出血性液體，左肝斷面乳膠管引出血性液體，尿管引出淡黃色尿液，靜脈鎮(zhèn)痛棒持續(xù)有效，各引流管均固定在位，腹帶固定完好，吸氧、心電監(jiān)護(hù)持續(xù)。管道評(píng)分17分，壓瘡評(píng)分14分，跌倒60分。自理能力20分。8.4T管引出膽汁100ML，脾窩引流液85忖1，肝斷面引流液40ML，15:30體溫38.5，WBC22.82，中性90.61，總蛋白54.4，白蛋白34.5，球蛋白19.9谷丙155，鈉134.5,拔除胃管，訴偶有咳嗽咳痰，給予霧化吸入處理，能自行咳出痰液，繼續(xù)予退熱劑、抗炎、補(bǔ)液、止血、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理。8.5拔除靜脈鎮(zhèn)痛泵及尿管，管道評(píng)估11分；8.8WBC16.64，中性87.24，血紅蛋白99，紅細(xì)胞3.34，白蛋白52.3，白蛋白31.4，拔除肝斷面引流管，停吸氧，咳嗽好轉(zhuǎn)，停霧化。管道評(píng)分7分，8.13脾窩乳膠管引出黃膿樣液體，體溫正常，大便已解。8.20脾窩仍引出黃膿樣液體，考慮肝斷面感染，甲硝銼間斷沖洗。WBC7.9，中性72.71，總蛋白58.6，白蛋白34.1，谷丙148，谷草72.生命體征平穩(wěn)，飲食正常。9.9術(shù)后第42天，脾窩引流液為黃色混濁液體，行細(xì)菌培養(yǎng)，敏感藥物為亞胺培南，予以應(yīng)用。9.10拔除脾窩乳膠管。管道評(píng)分3分。8.12-9.10患者訴偶有膈逆。9.13術(shù)后46天，體溫正常，飲食適中，呃逆好轉(zhuǎn)。T管引出棕黃色膽汁約500ML,壓瘡評(píng)分19分，跌倒40分，管道評(píng)分3分，自理能力85分.肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝葉切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理一、術(shù)前護(hù)理（1）詳細(xì)評(píng)估患者的全身狀況及詢問(wèn)發(fā)病史和藥物過(guò)敏史，全面了解患者的心、肝、肺、腎重要器官和血液系統(tǒng)功能。（2）患者急性發(fā)作期不宜行肝葉切除術(shù)，應(yīng)選擇有效且對(duì)肝臟毒性較小的抗生素控制炎癥以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。（3）肝臟疾病患者常有劍突下飽脹感，由此引起食欲不振，體質(zhì)下降，術(shù)前應(yīng)給予靜脈補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以提高手術(shù)耐受力，注意是否有低蛋白血癥，并盡可能給予糾正。（4）對(duì)有黃疸的患者，術(shù)前應(yīng)肌肉注射或靜脈注射維生素K1,以改善凝血功能，同時(shí)輸入保肝藥。（5）合并有肺部疾病患者術(shù)前勸其戒煙，并進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，必要時(shí)給予霧化吸入，痰多者給予化痰藥物，術(shù)前痰量少于30ML/D才給予手術(shù)。（6）保持皮膚清潔，梗阻性黃疸時(shí)，由于膽鹽沉積，引起皮膚瘙癢，勸患者勿搔抓皮膚，防止皮膚感染（7）做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)前備皮、血，禁食12小時(shí)，禁飲4-6小時(shí)，術(shù)日留置尿管、胃管。二、術(shù)后護(hù)理（1）生命體征的監(jiān)測(cè)術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)監(jiān)測(cè)尤其是血壓的變化，以防止術(shù)后大出血的發(fā)生。為了減少創(chuàng)面出血，不建議早起下床活動(dòng)，要求臥床3天以上，只行床上活動(dòng)，避免劇烈咳嗽。術(shù)后患者生命體征和引流管是觀察有無(wú)出血的重要依據(jù)。如發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)液體由暗紅色變?yōu)轷r紅色且1小時(shí)量＞100ML或患者有面色蒼白、脈搏細(xì)速等出血表現(xiàn)時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑加快輸液速度，輸血漿或白蛋白10G,白天兩次，補(bǔ)充血容量，防止休克。為預(yù)防術(shù)后應(yīng)激性潰瘍的的發(fā)生，術(shù)后用止酸劑和胃黏膜保護(hù)劑。（2）引流管的護(hù)理1、胃管和導(dǎo)尿管的護(hù)理，持續(xù)胃腸減壓12-48小時(shí)，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，肛門排氣后拔除，逐步給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，無(wú)不適即可過(guò)度到高熱量、高維生素、低脂普食。禁食期間，每日行口腔護(hù)理兩次，為防止逆行感染，導(dǎo)尿管在術(shù)后2-3天拔除，并注意會(huì)陰部衛(wèi)生。2、腹腔引流管的護(hù)理患者麻醉清醒后給予半臥位，以利于引流和緩解傷口張力，保持引流管通暢，觀察引流液的量、色、質(zhì)，密切觀察有無(wú)膽漏、出血，一般術(shù)后3-5天拔除此引流管。3、T管的護(hù)理妥善固定，勿牽拉受壓扭曲，保持引流管通暢，觀察引流液的色質(zhì)量，每天按無(wú)菌技術(shù)操作原則更換引流袋，告知患者，引流袋位置勿高于引流口，以免引起逆行感染。用0.2%的甲硝銼250ML沖洗引流管2-3次/每周，以排出泥沙樣結(jié)石及絮狀物。第三周開始夾管，夾管1-3天后患者無(wú)腹痛腹脹、發(fā)熱、黃疸，經(jīng)逆行膽道造影無(wú)異常，第四周時(shí)即可拔除。保持引流管周圍皮膚清潔干燥，局部涂氧化鋅軟膏，減少膽鹽對(duì)皮膚的刺激。（3）注意肝功能情況由于手術(shù)創(chuàng)傷、出血、麻醉藥物、黃疸可致肝功能損害，因此肝葉切除術(shù)需持續(xù)吸氧3-4天，以提高肝臟氧的供給，保護(hù)肝功能。同時(shí)仍需補(bǔ)充維生素K,B,C和保肝藥物等，為防止低血糖的發(fā)生，可用10%GS500+胰島素6U+LHJ15毫升靜脈滴注，以保持水電解質(zhì)平衡。（4）預(yù)防感染和膽漏并發(fā)癥的發(fā)生1、膈下感染是肝葉切除最常見的并發(fā)癥，如患者術(shù)后持續(xù)高熱，引流管通暢時(shí)，應(yīng)考慮膈下感染，術(shù)后要妥善固定引流管，保證充分引流，全身或局部選用有效抗生素，加強(qiáng)全身支持治療。2、肺部感染是由于全麻氣管插管，損傷氣管黏膜及術(shù)中術(shù)后受涼等，使呼吸道分泌物增多，應(yīng)指導(dǎo)患者及時(shí)將痰液咳出，保持呼吸道通暢，定時(shí)協(xié)助患者翻身拍背，霧化吸入兩次每天，持續(xù)3-4天。3、密切觀察切口滲液滲血情況，防止切口感染，保持傷口敷料干燥固定，如有滲濕，及時(shí)按無(wú)菌操作進(jìn)行更換敷料，如切口紅腫熱痛，觸之有波動(dòng)感，應(yīng)及早進(jìn)行引流4、膽瘺是膽道手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生并不少見，處理不當(dāng)可危及生命。主要是由于腹腔引流管引流不暢或放置不當(dāng)引起，因此，應(yīng)密切觀察引流管的情況，對(duì)疑有膽漏發(fā)生的患者應(yīng)每天測(cè)定引流液、膽紅素的量，如逐日上升或明顯升高，應(yīng)考慮膽漏，一旦發(fā)生膽漏，應(yīng)給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持以改善患者的全身情況，術(shù)后根據(jù)膽汁細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用有效抗生素。術(shù)前護(hù)理診斷：1、焦慮與知識(shí)缺乏及擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)1）、熱情接待患者，向患者及家屬講解相關(guān)疾病知識(shí)，使病人更好的配合治療和護(hù)理2）對(duì)患者引起的焦慮原因進(jìn)行分析，提供針對(duì)性的幫助。3）積極完善檢查，配合醫(yī)生制定切實(shí)可行的治療方案。4）協(xié)助患者熟悉病房環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員，消除患者的陌生和不安全感5）建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得信任，講解相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者焦慮緩解，基本了解疾病相關(guān)知識(shí)，能積極配合術(shù)前準(zhǔn)備。2、疼痛與肝臟炎性物滲出以及結(jié)石嵌頓有關(guān)1）取舒適體位，指導(dǎo)其節(jié)律呼吸2）觀察疼痛的性質(zhì)，程度、部位，及時(shí)告知醫(yī)生，協(xié)助處理。3）控制感染，合理使用抗菌藥評(píng)價(jià)：患者疼痛減輕術(shù)后護(hù)理診斷與措施1、、引流管效能下降的可能與變化體位、咳嗽時(shí)可能導(dǎo)致引流管脫落有關(guān)妥善固定各引流管，做好各引流管的標(biāo)示密切觀察引流管的形狀、量、顏色的變化，定時(shí)擠壓，保持引流通暢。3）嚴(yán)格進(jìn)行交接班，指導(dǎo)患者翻身和行走時(shí)引流管妥善放置的位置4）每日更換引流袋，注意無(wú)菌技術(shù)操作，避免人為感染5）護(hù)士加強(qiáng)巡視，告知家屬患者引流管的重要性。評(píng)價(jià)：各管道引流通暢，固定完好，引流口周圍皮膚正常。2、感染與引流管放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、患者營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān)1）密切觀察引流管的性、質(zhì)、量，保持敷料清潔干燥，如引流液異常及時(shí)匯報(bào)。2）做好引流管護(hù)理，執(zhí)行無(wú)菌原則，每日更換引流袋，保持引流管引流通暢，引流袋位置不能高于引流口，防止逆行感染。3)監(jiān)測(cè)患者體溫及血常規(guī)的變化。4)如發(fā)生感染合理使用抗生素，0.2%甲硝唑250ml沖洗引流管2-3次/周。5)保持口腔、皮膚、會(huì)陰部清潔。術(shù)后采取半臥位，指導(dǎo)有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢。6)禁食期間給予全身營(yíng)養(yǎng)支持，進(jìn)食后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，指導(dǎo)飲食，增加蛋白及維生素的攝入。評(píng)價(jià)：脾窩引流管引出黃膿樣液體，考慮肝斷面感染，給予抗生素應(yīng)用后感染好轉(zhuǎn)，已拔除腹腔引流管。疼痛與手術(shù)切口、放置引流管、呃逆有關(guān)1)評(píng)估疼痛的原因，部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間及患者的耐受程度。1)取半臥屈膝位，指導(dǎo)其節(jié)律呼吸，分散注意力，如聽音樂(lè)或默念數(shù)字。2)觀察疼痛的性質(zhì)、部位、程度，及時(shí)告知醫(yī)生，必要時(shí)使用止痛藥并觀察效果和不良反應(yīng)。3)囑患者咳嗽、呃逆時(shí)捂住切口，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液，有利于痰液的咳出。4)妥善固定好引流管，翻身時(shí)注意引流管的放置，避免進(jìn)一步刺激傷口。評(píng)價(jià)：患者疼痛緩解，能耐受潛在并發(fā)癥：出血；膽漏；靜脈血栓監(jiān)測(cè)生命體征及腹部體征、尿量的變化，保持輸液通暢，及時(shí)補(bǔ)充血容量，準(zhǔn)確使用止血藥每日進(jìn)行口腔、尿道口護(hù)理，鼓勵(lì)患者深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽，協(xié)助患者拍背做霧化觀察切口有無(wú)滲血紅腫熱痛等情況，觀察患者腹部情況，是否有發(fā)燒、腹痛、黃疸以及引流管堵塞等現(xiàn)象。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，詢問(wèn)患者下肢有無(wú)酸脹、疼痛等觀察患者有無(wú)面色蒼白、脈速、血壓下降等休克癥狀，腹腔引流液的色、質(zhì)、量，定期檢測(cè)肝功能的變化評(píng)價(jià)：患者生命體征平穩(wěn)，