重癥患者胃腸道功能障礙及對策

重癥患者胃腸道功能障礙及對策重癥患者胃腸道功能障礙推薦意見

ESICM(2012)一、急性胃腸損傷二、腸腔內(nèi)高壓三、腹腔間隔室綜合征四、胃腸道癥狀1、返流、嘔吐2、腹瀉3、胃潴留4、胃腸道出血五、下消化道麻痹胃腸道功能障礙一、急性胃腸損傷急性胃腸損傷(AGI)是指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙。AGI嚴(yán)重程度分級：

AGIⅠ級(存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險)AGIⅡ級(胃腸道功能障礙)AGIⅢ級(胃腸道功能衰竭)AGIⅣ級(胃腸道功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙)一、急性胃腸損傷AGIⅠ級：有明確的病因，胃腸道功能部分受損，具有暫時性和自限性特點。AGIⅠ級的處理：1、建議損傷后24-48h給予腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)(1B)。2、盡可能減少損傷胃腸動力的藥物(如兒茶酚胺、阿片類藥物的使用)(1C)。一、急性胃腸損傷AGIⅡ級：

胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機體對營養(yǎng)物質(zhì)的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。AGIⅡ級的處理：1、治療腹腔內(nèi)高壓(IAH)(1D)。2、恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動力藥(1C)。3、開始或維持EN；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的EN(2D)。4、胃癱者，促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養(yǎng)(2D)。一、急性胃腸損傷AGIⅢ級：

治療后胃腸功能仍不能恢復(fù)，患者整體狀況沒有改善。AGIⅢ級的處理：1、監(jiān)測和處理IAH(1D)。2、排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物(1C)。3、避免給予時期的腸外營養(yǎng)(PN)，(住ICU前7d)以降低院內(nèi)感染發(fā)生率(2B)。4、需常規(guī)嘗試給予少量的EN(2D)。一、急性胃腸損傷AGIⅣ級：

AGI逐步進展，MODS和休克進行性惡化，隨時有生命危險。AGIⅣ級的處理：

保守治療無效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急診處理(如結(jié)腸鏡減壓)(1D)。二、腹腔內(nèi)高壓指6h內(nèi)至少兩次測量腹腔內(nèi)壓(IAP）≥12mmHg，或24小時中IAP至少4次測量的平均值≥12mmHg。IAH的處理：1、動態(tài)監(jiān)測液體復(fù)蘇，避免過度復(fù)蘇(1C)。2、建議使用鼻胃管/結(jié)腸減壓方法，用于排出胃腸道的內(nèi)容物(2D)。3、腹腔積液患者，推薦使用經(jīng)皮管道引流減壓(1C)。4、床頭抬高超過20度是IAH發(fā)展的額外危險因素(2C)。5、肌松藥可以降低IAP，但由于其過多的副作用，僅在特定的病人中使用(2C)。三、腹腔間隔室綜合征腹腔間隔室綜合征(ACS)指IAP持續(xù)增高，6h內(nèi)至少兩次IAP測量均超過20mmHg，并出現(xiàn)新的器官功能障礙。三、腹腔間隔室綜合征ACS的處理：1、對于保守治療無效的ACS患者，推薦外科減壓作為搶救生命的重要措施(1D)。當(dāng)前推薦：①在其他治療無效時，對ACS患者進行救生的外科減壓介入治療(1D)；②對于存在多個IAH/ACS危險因素患者在進行剖腹手術(shù)時，可給予預(yù)防性減壓措施(1D)。2、在大多數(shù)嚴(yán)重的腹主動脈瘤破裂或腹部創(chuàng)傷患者，可以不關(guān)腹，使用人工膜覆蓋，避免ACS進一步發(fā)展(1C)。四、胃腸道癥狀--返流嘔吐1、返流、嘔吐：是任何可見的胃腸內(nèi)容物的返流的發(fā)生，無論量的多少。返流、嘔吐的處理：⑴、嚴(yán)格遵循EN液輸入的原則。⑵、改鼻胃管為鼻腸管或胃、腸造瘺。⑶、減少輸入量或更換EN制劑。⑷、嚴(yán)重者停用EN，必要時行胃腸減壓。鼻胃管喂養(yǎng)期間的胃十二指腸返流接受機械通氣的ICU患者之前喂養(yǎng)期間胃內(nèi)pH2.1±1.22.3±1.8P=0.013膽汁酸濃度3921446P=0.01葡萄糖59164P=0.006四、胃腸道癥狀—胃潴留2、胃潴留：單次胃內(nèi)殘留物回抽超過200ml。當(dāng)胃內(nèi)殘留物超過200ml時，需進行仔細的臨床評估，但是僅僅單次殘留量在超過200-500ml時不應(yīng)擅自停止EN。盡管缺乏科學(xué)依據(jù)，ESICM腹部問題工作小組仍將24小時殘留總量超過1000ml作為異常胃排空的一項指征，需要給予特殊的關(guān)注。四、胃腸道癥狀—胃潴留胃潴留的處理：1、推薦靜脈使用胃復(fù)安和/或紅霉素，不推薦使用西少比利(1B)。2、不推薦常規(guī)使用胃腸動力藥物(1A)。3、針灸可促進神經(jīng)外科重癥患者胃排空的恢復(fù)(2B)。4、盡可能避免或減少阿片類藥物，降低鎮(zhèn)靜深度。5、如果單次殘留超過500ml，建議暫停胃內(nèi)營養(yǎng)，考慮給予幽門后營養(yǎng)(2D)。6、不提倡常規(guī)給予幽門后營養(yǎng)(2D)。極少病例中幽門后喂養(yǎng)可能引起嚴(yán)重的小腸擴張，甚至穿孔。十二指腸喂養(yǎng)對胰腺外分泌的影響6h研究(n=13)，整蛋白配方*p＜0.05基線十二指腸喂養(yǎng)脂肪酶Ku/h49.0±9.2508.0±184.0*胰蛋白酶U/h134±22471±73淀粉酶Ku/h9.6±6.633.2±13.8空腸喂養(yǎng)對胰腺外分泌的影響基線十二指腸喂養(yǎng)脂肪酶Ku/h49.0±9.247.5±10.7胰蛋白酶U/h134±22119±16淀粉酶Ku/h9.6±6.627.0±6.3屈氏韌帶遠端40-60cm，予消化配方(n=9)ICU患者的營養(yǎng)支持結(jié)論必要腸內(nèi)優(yōu)于腸外鼻胃管途徑無效且有風(fēng)險鼻十二指腸管飼途徑并無優(yōu)勢首選屈氏韌帶后空腸營養(yǎng)，可與胃腸減壓并用四、胃腸道癥狀—腹瀉3、腹瀉：每日解三次以上稀水樣便，且量＞200-250克。腹瀉的處理：⑴、對癥治療—維持水電解質(zhì)平衡、血流動力學(xué)穩(wěn)定和保護組織器官(1D)；糾正發(fā)病因素。⑵、減慢喂養(yǎng)速度、重新放置營養(yǎng)管或稀釋營養(yǎng)配方。加入可溶膳食纖維，延長食物轉(zhuǎn)運時間(1C)。⑶、嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作的艱難梭狀桿菌引起的腹瀉首選口服萬古霉素，而非甲硝唑(2C)。生理性和病理性腹瀉的鑒別生理性病理性大便性狀黃色稀便，可能帶有少許粘液灰黃色或帶血便，有大量粘液，有時混有腸粘膜大便味道平常臭味腥臭味大便檢菌球桿菌比例正常(桿菌占優(yōu))、沒有真菌球菌明顯增多或球菌占優(yōu)、有真菌大便培養(yǎng)正常菌群以球菌或真菌為主的多種致病菌大便常規(guī)正常有紅細胞、白細胞或膿細胞腹部癥狀基本正?；蛴懈姑浀粐?yán)重腹脹較重(IAH、ACS)腸鳴音減弱或消失，甚至有腹膜炎生理性和病理性腹瀉的處理生理性病理性一般處理正常進食，如果腹瀉嚴(yán)重可減少或暫停EN往往需要禁食并做胃腸減壓藥物應(yīng)用收斂藥：如思密達或生長抑素不能用收斂藥，可以口服萬古霉素、甲硝唑及抗真菌治療全身治療一般不需要，靜脈抗生素一般不需要停用盡量停用靜脈抗生素，嚴(yán)重者手術(shù)治療腹瀉的預(yù)防與治療—膳食纖維避免腸道粘膜萎縮保護腸道正常菌群護止便秘和腹瀉合成短鏈脂肪酸四、胃腸道癥狀—胃腸道出血4、胃腸道出血：指任何進入胃腸道內(nèi)腔的出血，并經(jīng)嘔吐液，胃內(nèi)容物或糞便搶等肉眼可見來證實。胃腸道出血的處理：⑴、對于明顯的胃腸道出血，血流動力學(xué)狀態(tài)決定了治療策略。伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的出血，內(nèi)鏡檢查可明確診斷。但活動性大出血時，除內(nèi)鏡檢查，血管造影術(shù)是合適的選擇(2C)。⑵、推薦早期(24h內(nèi))上消化道內(nèi)鏡檢查(1A)，而急性靜脈曲張出血需要更緊急(12h之內(nèi))的干預(yù)(2C)。四、胃腸道癥狀—胃腸道出血胃腸道出血的處理：⑶、腎上腺素注射可與血管夾、熱凝固術(shù)或注射組織硬化劑等方法聯(lián)用(1A)。⑷、上消化道內(nèi)鏡檢查陰性者，需進行結(jié)腸鏡檢查，需結(jié)腸鏡亦陰性時，可使用推進式小腸鏡檢查法(2C)。⑸、內(nèi)鏡檢查陰性的活動性消化道出血，需考慮腹部手術(shù)中內(nèi)鏡檢查或介入放射學(xué)(2C)。四、胃腸道癥狀—下消化道麻痹5、下消化道麻痹(麻痹性腸梗阻)：指腸蠕動功能受損，導(dǎo)致糞便不能排出體外。臨床癥狀包括至少3d肛門停止排便，腸鳴音存在或者消失，同時需排除機械性腸梗阻。四、胃腸道癥狀—下消化道麻痹下消化道麻痹處理：1、盡可能停用抑制腸蠕動的藥物(如兒茶酚胺、鎮(zhèn)靜劑、阿片類藥物)和糾正損害腸動力的因素(1C)。2、能便藥物必須盡早或預(yù)防性使用(1D)。3、促動力藥物如嗎丁啉、胃復(fù)安和紅霉素，可用于刺激上消化道，而新斯的明可以促進小腸和結(jié)腸動力，盡管缺乏良好的對照研究和足夠的證據(jù)，促動力藥因作為腸道動力紊亂的一個標(biāo)準(zhǔn)治療措施(1D)。營養(yǎng)開始的時間(1)—ENASPEN腸內(nèi)營養(yǎng)指南:--早期EN(<12to24h)大損傷之后時期開始EN可減輕急性反應(yīng)→EN開始越早，應(yīng)激反應(yīng)越少→開始EN的時間比營養(yǎng)物質(zhì)的量更加重要→總液體的10%-25%(約500ml)就可以保護腸道的功能(↑粘膜的完整性and↓腸道的能透性)早期EN輸注的具體要求1、濃度-不能過高(開始可以用水)2、速度-不能過快(起始速度<30ml/h，持續(xù)滴注)3、溫度-不能過低(稍高于入口溫度)4、量-不能過大(起始200ml/d)

逐漸增加EN輸注的速度和量早期EN的基礎(chǔ)(1)恢復(fù)腸道的功能1、糾正原發(fā)病、控制感染，盡快恢復(fù)胃腸道血液灌注。2、糾正水電、酸堿紊亂(尤其是糾正低鉀)。3、對胃腸蠕動差者應(yīng)用胃腸動力藥，如胃復(fù)安、紅霉素和嗎丁啉等；對腹脹、便秘者應(yīng)用大黃、灌腸、口服香油。4、針灸、穴位按摩或注射。5、有手術(shù)指征者如機械性腸梗阻等應(yīng)該考慮手術(shù)治療。6、減少或停用損害消化道功能的藥物，包括抗生素、阿片類和兒茶酚胺類藥物和阿司匹林(粉碎)等。7、補充乳霉桿菌、雙歧桿菌及胃腸細胞營養(yǎng)劑-谷氨酰胺。早期EN的基礎(chǔ)(2)嚴(yán)密監(jiān)測監(jiān)測內(nèi)容包括：1、一般監(jiān)測：有否腹脹、腹痛、返流、誤吸和嘔吐；大便的情況，包括次數(shù)和性狀；呼吸循環(huán)情況；患者體位、體溫及相關(guān)生化檢查等。2、營養(yǎng)液輸注監(jiān)測：速度、濃度、量和溫度。3、特殊監(jiān)測：對腹脹患者應(yīng)常規(guī)動態(tài)監(jiān)測IAP，有條件最好監(jiān)測胃粘膜內(nèi)pHi。營養(yǎng)支持開始的時間(2)--PN方法：隨機、多中心試驗，對入住ICU的重癥患者進行早期PN(歐洲指南)和晚期PN(美國和加拿大指南)以補充EN不足的效果比較?！缙诮M：2312例患者，入住ICU后48h內(nèi)開始PN治療；▲晚期組：2328例患者，入住ICU的前8d不啟用PN；▲兩組其他臨床資料基本一致，具有可比性；▲兩組均應(yīng)用了一個早期開始EN的方案，并應(yīng)用胰島素以控制血糖。營養(yǎng)支持開始的時間(2)--PN結(jié)果：晚期組較早期組活著出院的可能性相對增加了6.3%。兩組的ICU內(nèi)死亡率、院內(nèi)死亡率以及90天生存率相似。與早期組相比，晚期組感染率較低(26.2%對22.8%P=0.008)、膽汁淤積率較低(P<0.001)。晚期組需要2d以上機械通氣的患者比例相對下降了9.7%(P=0.006)、腎替代療法的持續(xù)時間減少了3d(P=0.008)，費用平均減少了1110歐元(P=0.04)。結(jié)論：較早期PN，晚期PN患者恢復(fù)較快、并發(fā)癥較少。