小兒呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用

小兒呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用氣管插管目的

解除上呼吸道梗阻

保證氣管通暢

抽吸下呼吸道分泌物進(jìn)行輔助呼吸適應(yīng)癥

評(píng)估病人是否有插管指征：窒息或心跳呼吸驟停任何原因引起的呼吸衰竭，其呼吸不能滿足基礎(chǔ)生理需求者上呼吸道梗阻需立即建立人工氣道者。氣道分泌物過(guò)多，過(guò)于粘稠而潴留需作氣道灌洗時(shí)氣管內(nèi)給藥等

目的

適應(yīng)癥

操作程序

護(hù)理要點(diǎn)內(nèi)容提要?dú)夤懿骞苄g(shù)插管前準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備一臺(tái)完備的呼吸機(jī)、氧氣、喉鏡、氣管插管2根、引導(dǎo)絲一根、牙墊一個(gè)、膠布、吸痰器、吸痰管、復(fù)蘇囊、生理鹽水、一次性注射器、手套數(shù)雙氣管導(dǎo)管的選擇0-1歲患兒氣管導(dǎo)管的選擇

早產(chǎn)兒足月新生兒6個(gè)月1歲導(dǎo)管內(nèi)徑2.533.54經(jīng)口插入長(zhǎng)度891012經(jīng)鼻插入長(zhǎng)度111214152歲以上病兒可按以下格式選擇導(dǎo)管：管腔內(nèi)徑（ID)=4+年齡/4（mm)導(dǎo)管插入長(zhǎng)度可以按以下公式計(jì)算：經(jīng)口插入長(zhǎng)度=12+年齡/2（cm)經(jīng)鼻插入長(zhǎng)度=14+年齡/2（cm)病人準(zhǔn)備凡進(jìn)行氣管插管的患兒應(yīng)盡量先插胃管病人取平臥位，頭部輕度后仰，使氣道平直，使口軸線、（從口腔或鼻腔至咽喉壁）、咽軸線（從咽喉壁至喉頭）、喉軸線（從喉頭至氣管上段）三條軸線重疊成一條線煩躁者用鎮(zhèn)靜藥、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度，專人負(fù)責(zé)復(fù)蘇囊加壓給氧、專人吸痰。藥物準(zhǔn)備腎上腺素阿托品利多卡因地塞米松安定導(dǎo)管尖端位置判斷以第二胸椎為宜判斷：

看：呼氣時(shí)，導(dǎo)管內(nèi)有霧氣，吸氣時(shí)消失，兩側(cè)胸廓上下運(yùn)動(dòng)良好，左右對(duì)稱。聽(tīng)：兩肺尖，腋中線呼吸音對(duì)稱，無(wú)氣過(guò)水聲，胃腸無(wú)膨脹。導(dǎo)管固定法

插管成功后用膠布固定經(jīng)鼻

插管根據(jù)病兒大小取適當(dāng)長(zhǎng)度的“工”字型膠布1條,上長(zhǎng)條膠布固定在病兒鼻翼,下條膠布纏繞住氣管導(dǎo)管。經(jīng)口

氣管插管時(shí)先放入牙墊(防止氣管導(dǎo)管被病兒咬癟)，用兩條長(zhǎng)膠布交叉將氣管導(dǎo)管及牙墊固定于病兒口角。接上人工呼吸機(jī)。插管中可能出現(xiàn)的危象和處理缺氧心動(dòng)過(guò)緩嘔吐機(jī)械通氣的護(hù)理緩解不適預(yù)防感染確保通暢帶氣囊導(dǎo)管的護(hù)理保護(hù)皮膚拔管后護(hù)理禁食禁飲用藥再次插管準(zhǔn)備拔管方法

頭罩給氧霧化吸入加強(qiáng)監(jiān)護(hù)

并發(fā)癥防治機(jī)械性損傷心率減慢,心跳驟停氣管粘膜潰瘍、壞死

小兒呼吸機(jī)

臨床應(yīng)用與操作管理內(nèi)容提要適應(yīng)癥操作程序主要工作參數(shù)及調(diào)節(jié)護(hù)理要點(diǎn)故障分析及處理

中樞呼吸衰竭周圍性呼吸衰竭神經(jīng)肌肉麻痹心、胸大手術(shù)后需減少呼吸肌做功者顱內(nèi)壓增高需控制性過(guò)度通氣時(shí)新生兒破傷風(fēng)或驚厥持續(xù)狀態(tài)或使用大劑量止驚藥需呼吸支持時(shí)窒息、心肺復(fù)蘇循環(huán)衰竭血?dú)庵笜?biāo)適應(yīng)癥操作程序開(kāi)機(jī)：接通電源→連接氧氣→開(kāi)啟空氣壓縮機(jī)→開(kāi)啟濕化罐開(kāi)關(guān)→開(kāi)啟主機(jī)→調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)→接于病兒。關(guān)機(jī)：關(guān)閉主機(jī)→關(guān)閉濕化罐開(kāi)關(guān)→關(guān)閉空氣壓縮機(jī)→拔出氧氣臨床常用通氣模式1間歇正壓通氣（intermittentpositivepressureventilation，IPPV）臨床出現(xiàn)最早、應(yīng)用最普遍的通氣方式，呼吸機(jī)按照預(yù)先設(shè)定的頻率、潮氣量（或壓力，吸氣時(shí)間）給患兒進(jìn)行正壓通氣，目前很多通氣模式均是在此基礎(chǔ)上的改良和進(jìn)一步完善。臨床上泛指的機(jī)械通氣就是IPPV。為臨床上最常用的CMV（控制機(jī)械通氣）模式。2同步間歇正壓通氣（synchronizedintermittentpositivepressureventilation，SIPPV）SIPPV和IPPV的區(qū)別在于由患兒自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)供給IPPV。臨床常用通氣模式3持續(xù)正壓氣道送氣（continuouspositiveairwaypressure或Spont，CPAP）是指在患兒有自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期內(nèi)均人為施以一定程度氣道內(nèi)正壓力，主要用于有自主呼吸者。4壓力支持通氣（pressuresupportventilation，PSV）

此模式更接近生理狀態(tài)?；純好看巫园l(fā)吸氣，自動(dòng)接受預(yù)先設(shè)定一定程度的壓力支持?；颊擢?dú)自控制呼吸頻率和呼、吸氣時(shí)間，并與支持壓力共同決定吸氣流速及潮氣量。主要用于撤離機(jī)械通氣的過(guò)程中。但對(duì)自主呼吸不穩(wěn)定的患者，不適宜應(yīng)用PSV。PSV、CPAP為最常用的AMV（輔助機(jī)械通氣)模式。CMV：控制機(jī)械通氣；AMV：輔助機(jī)械通氣；IPPV：間歇正壓通氣；PEEP：呼氣末正壓；SIPPV：同步間歇正壓通氣；PSV：壓力支持通氣；CPAP：持續(xù)正壓氣道送氣機(jī)械通氣的基本步驟主要工作參數(shù)及調(diào)節(jié)潮氣量(VT)氣道峰壓(PIP)呼吸頻率(RR)呼吸比值(I/E)呼氣末正壓(PEEP)吸入氧濃度(FIO2)流率(FLOW)溫濕度機(jī)械通氣的并發(fā)癥及防治氣壓傷氣管插管堵管或脫管氣道內(nèi)出血肺不張氧中毒肺部繼發(fā)感染并發(fā)癥原因防治氣壓傷氣道部分堵塞（炎癥、痰液），單肺通氣（插管過(guò)深），氣道壓力過(guò)高。及時(shí)人工排痰，調(diào)整插管位置，降低氣道峰壓，緩解矛盾呼吸氣管插管堵塞或脫管痰液粘稠，吸痰不徹底，病人掙扎，固定膠布松動(dòng)。加強(qiáng)氣道護(hù)理，約束病人，加強(qiáng)觀察氣道內(nèi)出血?dú)夤懿骞芑蛭禃r(shí)損傷，壞死氣管炎注意氣道護(hù)理動(dòng)作，避免粗暴肺不張兩肺通氣不均，肺部炎癥加重注意排痰，改變體位，注意插管位置，控制炎癥氧中毒給高濃度氧或吸氧時(shí)間較長(zhǎng)，呼吸機(jī)依賴減少高濃度給氧時(shí)間，控制感染，加強(qiáng)呼吸功能鍛煉肺部繼發(fā)感染院內(nèi)交叉感染，自身內(nèi)繼發(fā)感染環(huán)境清潔，無(wú)菌操作，選擇有效抗生素機(jī)械通氣的并發(fā)癥及防治

護(hù)理注意事項(xiàng)

臨床觀察呼吸道管理物理治療呼吸機(jī)運(yùn)行狀況監(jiān)測(cè)臨床觀察定時(shí)觀察記錄生命體征觀察胸廓起伏，聽(tīng)診肺部呼吸音，了解呼吸機(jī)送氣情況判斷缺氧情況觀察自主呼吸觀察神志狀況觀察記錄氣管導(dǎo)管固定情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)脫管觀察循環(huán)狀況觀察記錄呼吸道感染情況了解肺部病情發(fā)展變化吸入氣的加溫濕化保證呼吸道通暢口腔護(hù)理氣管導(dǎo)管氣囊的充氣與放氣氣管切開(kāi)的護(hù)理

呼吸道管理氣管內(nèi)吸痰的操作吸痰前的呼吸機(jī)調(diào)節(jié)

（調(diào)高吸入氧濃度）無(wú)菌操作導(dǎo)管選擇

（氣管內(nèi)徑的1/3～1/2）吸引器的負(fù)壓（新生兒8～12kpa,60～100mmHg)兒童100～200mmHg)吸痰的方法吸痰中、后的觀察和記錄物理治療翻身預(yù)防壓瘡加強(qiáng)痰液松動(dòng)（顱內(nèi)出血患兒禁止）拍背的方法目的：使附著在支氣管壁的痰液松動(dòng)，易于排出操作者手背屈曲，四指并攏，用空掌心（小兒胸廓面積小，可用中食指夾持拍背器叩擊）自下而上、由周圍向肺門，叩擊震動(dòng)患兒兩側(cè)肺部體位要使有分泌物排出的肺段支氣管處于上段，垂直位，開(kāi)口向下，這樣，分泌物就可以從較小支氣管由重力和氣流作用，移動(dòng)到較大支氣管呼吸機(jī)運(yùn)行狀況監(jiān)測(cè)一聽(tīng)----聽(tīng)聲音二看----看參數(shù)三觀察--觀察溫度四解除---及時(shí)判斷和解除報(bào)警原因。

呼吸機(jī)常見(jiàn)故障分析及處理病人煩吵,呼吸對(duì)抗伴發(fā)紺氣源低壓報(bào)警氣道峰壓過(guò)高呼吸機(jī)故障

呼吸機(jī)的維護(hù)每日護(hù)理每天用絞干的濕抹布擦拭呼吸機(jī)表面濕化罐里隨時(shí)加注射用水在上下限之間每周護(hù)理每周更換呼吸機(jī)管道清洗壓縮機(jī)和主機(jī)后的濾塵網(wǎng)使用后的呼吸機(jī)的處理清潔好呼吸機(jī)纏繞好各管道線裝上消毒好的管道調(diào)試好備用呼吸機(jī)相關(guān)肺炎定義：

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)通常是指經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣48h以后發(fā)生肺部感染，或原有肺部感染用呼吸機(jī)48h以上發(fā)生的新的病情變化，臨床高度提示為一次新的感染，并經(jīng)病原學(xué)證實(shí)者。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病原菌

機(jī)械通氣前4d內(nèi)發(fā)生的稱為早發(fā)VAP，而在第5天起發(fā)生的稱為晚發(fā)VAP，兩者的致病菌通常有所不同。早發(fā)者以革蘭陽(yáng)性菌為主，晚發(fā)者以革蘭陰性菌為主。兒童VAP在呼吸道檢測(cè)到的細(xì)菌以革蘭陰性菌為主，常見(jiàn)的為銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、不動(dòng)桿菌；革蘭陽(yáng)性菌以金葡菌和腸球菌屬為主。常合并有多種病原菌的感染，真菌、軍團(tuán)菌、厭氧菌和病毒等是機(jī)械通氣潛在的病原菌。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生VAP的高危因素Elward等對(duì)一家三級(jí)兒童?？漆t(yī)院PICU中的9l1例機(jī)械通氣患兒發(fā)生VAP的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生VAP的高危因素為輸液、再次插管、暫時(shí)離開(kāi)PICU病房、敗血癥和機(jī)械通氣天數(shù)等。呼吸道的誤吸(如吸入痰液、胃液