崗前培訓(xùn)病歷書寫

崗前培訓(xùn)病歷書寫什么是病歷

?病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。什么是病歷書寫？病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。最基本的書寫要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水；門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水；原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范；必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語。一、患者權(quán)益與病歷功能

1、病歷涉及的患者權(quán)益

——有知情權(quán)

——生存權(quán)

——隱私權(quán)

——財(cái)產(chǎn)權(quán)2、傳統(tǒng)病歷的作用

——醫(yī)療

——研究

——教學(xué)3、病歷的新功能

——醫(yī)療付款

——法律證據(jù)

——醫(yī)療、研究、教學(xué)

——醫(yī)院管理及其他二、病歷收發(fā)室在醫(yī)療訴訟中的危險(xiǎn)因素1、記錄的及時(shí)性——入院記錄或24小時(shí)內(nèi)出入院病人記錄要在24小時(shí)內(nèi)完成；——首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成；——主治醫(yī)師查房應(yīng)在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成；——出院記錄或死亡記錄應(yīng)在出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；——及時(shí)記錄各種檢查、操作，包括其過程及結(jié)果；——手術(shù)記錄在術(shù)后6個(gè)小時(shí)內(nèi)必須完成；及時(shí)填報(bào)各種傳染病報(bào)表及腫瘤報(bào)告。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2、記錄人的不合法性——入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡講座必須由住院醫(yī)師書寫；——手術(shù)記錄原則上應(yīng)由手術(shù)者書寫，如有特殊情況可由第一助手書寫，但要求必須有第一手術(shù)者審閱簽名負(fù)責(zé)；——由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄，須經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師審閱作必要的修改和補(bǔ)充并簽名；——出院記錄、死亡記錄及死亡討論必須有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師雙簽名；3、不合法的修改記錄書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)別字上，保留原始記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4、不合法的出具證明醫(yī)師所簽署的診斷、治療、流行病學(xué)等證明或者有關(guān)出生、死亡等證明文件必須經(jīng)過親自診查、調(diào)查才可出具；《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，違反本法規(guī)定，出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件，由縣級(jí)以上人民政府給予警告或者憑令暫停6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；病歷書寫要點(diǎn)主要內(nèi)容一、必須做到的部分如：?jiǎn)雾?xiàng)否決的乙級(jí)病歷14項(xiàng)和丙級(jí)病歷1+3項(xiàng)二、能夠做到的部分（需要認(rèn)真做、大量做）如：病歷書寫的一些基本規(guī)范（硬性要求）三、要努力做好的部分如：有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定需要提交的材料類一、必須做到的部分乙級(jí)病歷，單項(xiàng)否決：1、涂改、偽造病歷內(nèi)容或嚴(yán)重的拷貝錯(cuò)誤；2、未在24小時(shí)內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄（再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄）；3、缺首次病程記錄或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；4、無上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成

；必須做到的部分乙級(jí)病歷，單項(xiàng)否決：5、介入治療記錄非操作者簽名或無介入治療記錄；6、手術(shù)無術(shù)前討論記錄或手術(shù)者未參加討論

；7、無手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成或無手術(shù)者簽字；8、無麻醉記錄

；9、缺手術(shù)安全核查記錄；

必須做到的部分乙級(jí)病歷，單項(xiàng)否決：10、缺手術(shù)清點(diǎn)記錄

；11、缺病重（病危）患者護(hù)理記錄；

12、缺患方簽名的知情同意書；13、缺出院（死亡）記錄或死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成

；14、首頁主要信息未填寫。必須做到的部分丙級(jí)病歷，單項(xiàng)否決：缺入院記錄；存在三項(xiàng)乙級(jí)病歷單項(xiàng)否決項(xiàng)目。

二、能夠做到的部分

病歷書寫基本要求如住院病歷有關(guān)內(nèi)容：包括：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）同意書;病危（重）通知書、醫(yī)囑單、體溫單、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等.三、需要努力做好的部分有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料包括：（一）住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件；（二）各種告知書、記錄單、輔檢報(bào)告、…..；（三）搶救急危患者，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記的病歷資料原件。需要努力做好的部分寫好上述各種記錄的要點(diǎn)—有內(nèi)涵：1、要體現(xiàn)出診療措施的合理性、及時(shí)性、先進(jìn)性、有效性，合法合規(guī)。2、要重點(diǎn)突出、理由充分、用詞恰當(dāng)、語句簡(jiǎn)煉、旁征博引，反映出書寫人的知識(shí)性（廣度）和專業(yè)性（深度），力求體現(xiàn)出個(gè)人、學(xué)科和醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平！四、病歷書寫基本要求1、病歷書寫原則：

客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2、用筆顏色：

◆

藍(lán)黑墨水、碳素墨水：藍(lán)或黑色油水的圓珠筆：復(fù)寫。紅色墨水筆：“取消”并簽名、藥敏皮試(+)、體溫單

◆計(jì)算機(jī)打印病歷:符合病歷保存要求。

病歷書寫基本要求3、文字：■使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書寫基本要求4、修改：不許涂改。修改方法：錯(cuò)字上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改范圍：不限病歷書寫基本要求5、權(quán)限（簽名）:嚴(yán)格按照規(guī)范規(guī)定的內(nèi)容書寫后，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

入院病歷：本院注冊(cè)醫(yī)師/實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員；入院記錄等:進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員,視勝任情況、由本院認(rèn)可后；手術(shù)記錄（術(shù)者P79）、手術(shù)同意書(術(shù)者、經(jīng)治醫(yī)、患者P107、P117)……(模仿\代簽名):不可（詳見《山東省病歷書寫規(guī)范》P5及P215等）病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求6、日期和時(shí)間：◆使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時(shí)制記錄。

◆一般記錄至年月日時(shí)，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘。書寫方式：如：2010年4月20日下午2點(diǎn)20分，書寫為2010-4-20,14:20

或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20

不再使用am、pm記錄方式

◆注意：應(yīng)與醫(yī)療行為相符（避免時(shí)間順序矛盾）病歷書寫基本要求7、時(shí)限（重要）●門（急）診病歷:患者就診時(shí)即時(shí)完成；●搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)；●首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi)；●入院記錄、出院(死亡)記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄：24小時(shí)內(nèi)；●上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：48小時(shí)內(nèi)；●死亡病例討論記錄：7天內(nèi)；●階段小結(jié)：每個(gè)月一次；●病程記錄：病危1次↑/每天、病重1次↑/2天、穩(wěn)定1次↑/3天；●化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等：結(jié)果出來后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷；●

病案首頁：24小時(shí)內(nèi)。8、頁碼：●門（急）診病歷、住院病歷?！癫v中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號(hào)等），標(biāo)注頁碼，排序正確●每一內(nèi)容從起始頁標(biāo)注頁碼，如入院記錄第1、2...頁，病程記錄第1、2......頁等?！窦垙埓笮　①|(zhì)地：統(tǒng)一

病歷書寫基本要求9、計(jì)算機(jī)打印病歷（P5、P226）：按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內(nèi)容錄入（確認(rèn)后系統(tǒng)顯示電子簽名）并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并已簽名的病歷不得修改。

病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求（一）入院記錄●

指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 入院記錄：入院后24小時(shí)內(nèi)

●書寫要求再次或多次入院記錄：入院后24小時(shí)內(nèi)

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：出院后24小時(shí)內(nèi)

24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：死亡后24小時(shí)內(nèi)

1、入院記錄書寫內(nèi)容及要求（1）患者一般情況：

姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述。（2）主訴●患者就診的主要癥狀(或體征)+持續(xù)時(shí)間?！窈?jiǎn)明扼要，高度概括，一般不超過20個(gè)字，導(dǎo)出第一診斷?！褚话阌冒Y狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果。●主訴癥狀多項(xiàng)：以時(shí)間順序、不超3個(gè)?！駮r(shí)間盡量準(zhǔn)確（避免數(shù)天、多年、近期等模糊概念）。入院記錄書寫內(nèi)容及要求（3）現(xiàn)病史（重要）：

指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情，應(yīng)按時(shí)間順序書寫

1）發(fā)病情況：發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因等

2）主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3）伴隨癥狀：記錄有無伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。

5）發(fā)病以來一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

6）與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。入院記錄書寫內(nèi)容及要求（4）既往史：●

指患者過去的健康和疾病情況?！駜?nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等7項(xiàng)。與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中；仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄?；颊咛峁┑脑\斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號(hào)（“”）。入院記錄書寫內(nèi)容及要求（5）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史?；橛?、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（死亡，遺傳疾病）

入院記錄書寫內(nèi)容及要求（6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進(jìn)行書寫。 體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器（必要時(shí)檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等

。（7）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓?yīng)書寫）入院記錄書寫內(nèi)容及要求（8）輔助檢查：●指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果?！駪?yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果。●如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。入院記錄書寫內(nèi)容及要求（9）初步診斷：指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（難以明確的可用主要癥狀或體征的原因待查，及可能性較大的診斷，如發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？）診斷應(yīng)名稱規(guī)范、全面，盡可能包括：病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥和伴發(fā)疾病診斷。診斷可分為：初步診斷、最后診斷、補(bǔ)充診斷、更正診斷。入院記錄書寫內(nèi)容及要求入院記錄書寫內(nèi)容及要求（10）醫(yī)師簽名：由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。患方簽名：如：病史記錄屬實(shí)，與患者關(guān)系：

大都是出于醫(yī)療安全考慮，已有許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行。入院病歷（俗稱大病歷）由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。含：系統(tǒng)回顧（呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、造血、內(nèi)分泌及代謝、神經(jīng)精神、肌肉骨骼系統(tǒng)）及病歷摘要。不能代替入院記錄,不歸入病案。醫(yī)療告知對(duì)象

患者本人

:患者的監(jiān)護(hù)人:委托代理人:近親屬或關(guān)系人:醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人:《民法通則》◆完全民事行為能力人

(1)18周歲以上的公民（即成年人）；

(2)16~18周歲的公民，以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來源的?！魺o民事能力行為能力人（1）不滿10周歲的未成年人。（2）不能辨認(rèn)自己行為的精神病人﹝包括癡呆癥人﹞。◆限制性民事行為能力人：分限制性和無民事行為能力人

(1)年滿10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來源的人除外。

(2)不能完全辨認(rèn)自己行為的后果且已成年的精神病人﹝包括癡呆癥人﹞?！舴ǘù砣耍ūO(jiān)護(hù)人）及順序： 未成年人:父母,祖父母、外祖父母,成年兄姐,其他近親屬 精神病人:配偶，父母,成年子女,其他近親屬◆近親屬（及順序）：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女。知情同意書履行的主體---誰簽名？醫(yī)方：由具體實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行告知并簽字。患方：《病歷書寫基本規(guī)范》

◆具備完全民事行為能力：患者本人或授權(quán)委托人

◆不具備完全民事行為能力：監(jiān)護(hù)人

◆因病無法簽字、實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施：近親屬、關(guān)系人

◆搶救：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人告知內(nèi)容患者病情

醫(yī)療措施及其理由醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

有無其他可替代的診療方法

相關(guān)診療費(fèi)用醫(yī)療活動(dòng)中其他應(yīng)告知內(nèi)容告知的要求

如實(shí)告知充分告知通俗告知有效告知明確告知及時(shí)告知書面告知

山東省衛(wèi)生廳

關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)患溝通制度的意見

魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2008]3號(hào)（2008.7.28)

保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，醫(yī)患溝通率100%，患方對(duì)溝通滿意率≥90%；醫(yī)療服務(wù)信息、價(jià)格和費(fèi)用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率達(dá)到100%。患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真向患方介紹疾病進(jìn)展及預(yù)后、主要診療措施、取得的預(yù)期成效、擬行診療方案、需要患方配合事項(xiàng)。在進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療以及臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)獲得患者及家屬書面知情同意；在患者病情變化時(shí)、變更診療方案、高值醫(yī)用耗材、貴重藥品使用、發(fā)生欠費(fèi)、術(shù)前術(shù)中改變手術(shù)方式以及超醫(yī)保范圍藥品、項(xiàng)目使用時(shí)，根據(jù)患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員采取適當(dāng)方式隨時(shí)進(jìn)行溝通，保證診療工作順利進(jìn)行。手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。外請(qǐng)專家：手術(shù)指導(dǎo)者手術(shù)者麻醉同意書指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。輸血治療知情同意書指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。血液制品同一次住院多次輸血(血液制品)

按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》操作檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床大量輸血申報(bào)單輸血記錄單病程記錄患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單

特殊檢查、特殊治療同意書指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。同一次住院期間多次相同檢查、治療特殊檢查（治療）范圍

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條：1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療。

3、臨床實(shí)驗(yàn)性檢查和治療。

4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。病危（重）通知書指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方，另一份歸病歷中保存。使用自費(fèi)藥品/耗材/診療項(xiàng)目/服務(wù)設(shè)施告知同意書拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書勸阻住院患者外出告知書尸體解剖告知書………

《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號(hào)）處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

藥品名稱使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)．醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量：應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量：克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）；容量：升（L）、毫升（ml）；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）；片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑：支、瓶；軟膏及乳膏劑：支、盒；注射劑：支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片：以劑為單位。給藥途徑、次數(shù)、時(shí)間給藥途徑：口服(po)、皮下注射(sc或ih)、皮內(nèi)注射(ic)、肌肉注射(im)、靜脈注射(iv)、靜脈滴注(ivdrip或ivgtt)；….給藥次數(shù)：每天1次(qd)、每天2次(bid)、每天3次(tid)、每天4次(qid)、隔天1次(qod)、每?jī)商?次(q2d)、每6小時(shí)1次(q6h)；…..給藥時(shí)間：飯前(ac)、飯后(pc)、睡前(hs)、每天早晨(qm)、每天晚上(qn)、每周(qw)、需要時(shí)(sos)、必要時(shí)(prn)、立即(St或Stat)……為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。鹽酸哌替啶處方為一次常用量。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。3、長(zhǎng)期醫(yī)囑及長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時(shí)起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令。長(zhǎng)期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病歷號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名等。常規(guī)醫(yī)囑開出時(shí)間同日、時(shí)開寫的多項(xiàng)醫(yī)囑同一醫(yī)師在同日、同時(shí)開寫的多項(xiàng)醫(yī)囑轉(zhuǎn)科、進(jìn)行手術(shù)、分娩時(shí)重整醫(yī)囑4、臨時(shí)醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑是指有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。臨時(shí)醫(yī)囑書寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容包括：

(1)各種輔助檢查(化驗(yàn)、超聲、X線、CT、MRI、病理等)檢查項(xiàng)目名稱。

(2)特殊檢查(治療)、有創(chuàng)診療操作名稱。

(3)擬施行手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備等。

(4)藥物敏感試驗(yàn)。

(5)臨時(shí)應(yīng)用的藥物。

(6)會(huì)診、搶救、出院、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑輔助檢查(化驗(yàn)、超聲、X線拍片、CT、MRI等)“執(zhí)行者簽名”一欄由護(hù)士填寫五、輔助檢查報(bào)告單指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。由相應(yīng)相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)。診斷性臨床報(bào)告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。輔助檢查報(bào)告單內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病歷號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、檢查編號(hào)、報(bào)告人員簽名或者印章等。

臨床檢驗(yàn)報(bào)告：疾病診斷的構(gòu)成病因+部位+臨床表現(xiàn)+病理疾病診斷的填寫順序：基本原則（1）主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。（2）嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后。（3）本科疾病在前，他科疾病在后。（4）對(duì)于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。

二、中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法

第七章醫(yī)療損害責(zé)任第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

第六十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。第六十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第六十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。三、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》醫(yī)療事故：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的