第28章 抗心絞痛藥

第28章

抗心絞痛藥

AntianginalDrugs

冠脈循環(huán)特點(了解)1.冠脈Ａ以垂直于心臟表面的方向穿入心臟→在心肌收縮時受到壓迫。2.易發(fā)生心內(nèi)膜下缺血冠狀A在心內(nèi)膜下層分支成網(wǎng)收縮時→強烈壓迫→冠脈血流急劇↓↓→收縮期供血少(1/4)舒張時→血管壓力↓↓→血流急劇↑↑→舒張期供血多(3/4)心率↑→由于心動周期的縮短→故冠脈血流量↓主要是心室舒張期縮短

心絞痛是由冠狀動脈粥樣硬化或痙攣導致局部心臟供血不足，心肌短暫急劇缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)特征病人胸骨后部或左前胸呈陣發(fā)性絞痛、悶痛、壓榨性疼痛，可放射心前區(qū)至左肩、左上肢。疼痛時間1-5min(<15min)，休息或用藥物治療后?？删徑馀R床分型勞累性(穩(wěn)定型)心絞痛

勞累、激動等誘發(fā)，與心肌耗氧增加有關(guān)自發(fā)性(變異性)心絞痛

休息、夜間發(fā)作，與冠狀動脈痙攣有關(guān)混合型心絞痛

穩(wěn)定型心絞痛和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn)心肌收縮力心室壁張力心率

病理生理機制心肌需氧增加：心肌暫時性缺血缺氧冠脈痙攣：心肌供血減少冠脈血栓形成(血小板聚集、血栓形成)心肌耗氧量冠脈狹窄供血不足心肌耗氧增加心肌缺血缺氧無氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組胺、K+等聚積，刺激神經(jīng)末梢心絞痛冠脈痙攣冠脈粥樣硬化或血栓心室壁張力增加心肌收縮力增加心率加快影響心肌供氧與耗氧的主要因素：心肌收縮力心率室壁張力射血時間冠脈血流量冠脈灌注壓心肌側(cè)支循環(huán)舒張時間耗氧供氧1.降低心肌耗氧

降低室壁張力、減慢心率、減弱心肌收縮力

舒張動脈、靜脈→降低前后負荷

2.增加冠脈血流

舒張冠狀動脈，解除痙攣，促進側(cè)支循環(huán)形成

3.抗血小板聚集，抗血栓形成治療原則:恢復氧供需平衡治療原則

：恢復氧供需平衡耗氧室壁張力心率心肌收縮力心臟負荷冠脈血流量側(cè)枝循環(huán)心舒張時間供氧〓擴張冠脈耗氧量心率心室壁張力心肌收縮力供需鈣通道阻滯藥β受體阻斷藥硝酸酯類常用藥物分類（一）硝酸酯類(nitrateesters)（二）β受體阻斷藥（三）鈣通道阻滯藥硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate）單硝酸異山梨酯（isosorbidemononitrate）戊四硝酯（pentaerithrityltetranitrate）1234（一）硝酸酯類(nitrateesters)硝酸甘油（nitroglycerin）舌下含服首過消除1~2min起效，血漿半衰期為1~4min[體內(nèi)過程][藥理作用]2改變心臟血液重新分布，有利于缺血區(qū)灌注1擴張血管，降低心肌耗氧量3保護缺血心肌細胞，減輕缺血性損傷舒張靜脈血管，降低心臟前負荷舒張動脈血管，降低心臟后負荷心室容積縮小心室壁張力下降耗氧量下降血壓下降心率反射性加快（缺點）改變心肌血液重分布，有利于缺血區(qū)灌注1選擇性擴張冠脈大的輸送血管2降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應性3刺激側(cè)支循環(huán)開放，增加缺血區(qū)的灌注輸送血管阻力血管非缺血區(qū)缺血區(qū)給硝酸甘油輸送血管擴張側(cè)支循環(huán)開放缺血區(qū)供血增加血液從阻力較大的非缺血區(qū)流向阻力較小的缺血區(qū)硝酸酯類擴張血管作用機制松弛血管機制Ca2+MLCK-MLCKP血管平滑肌舒張NOcGMP依賴的PKGC

cGMP

硝酸酯類藥物MLCK：肌球蛋白輕鏈激酶各型心絞痛急性心肌梗死

心衰硝酸甘油[臨床應用][不良反應及耐受性]

機制可能與細胞內(nèi)生成NO過程中造成-SH耗竭有關(guān)。停藥后敏感性逐漸恢復。搏動性頭痛皮膚潮紅體位性低血壓耐受性其他硝酸酯類的臨床應用硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯戊四硝酯預防心絞痛發(fā)作

（二）β受體阻斷藥普萘洛爾(propranolol)美托洛爾(metoprolol)阿替洛爾（atenolol）拉貝洛爾（labetalol）普萘洛爾(Propranolol)【藥理作用】(-)－R心率↓心肌收縮力↓血壓↓心肌耗氧量1.降低心肌耗氧量：阻斷受體注意：缺點心肌收縮力射血時間心室容積心肌耗氧2.改善心肌缺血區(qū)供血1）降低心肌耗氧量，促使血液流向已代償性擴張的缺血區(qū)，增加缺血區(qū)血流量；2）心率↓→舒張期↑→血流從心外膜進入內(nèi)膜↑；3）增加缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)。3.抑制脂肪分解酶活性，減少游離脂肪酸含量；改善心肌缺血區(qū)對葡萄糖的攝取和利用，改善糖代謝，降低耗氧量。4.促進氧在組織中與血紅蛋白分離→心肌供氧增加。1穩(wěn)定型心絞痛（伴有心律失常及高血壓者）2變異型心絞痛：不宜應用3心肌梗死：不宜常用【臨床應用】

β受體阻斷藥和硝酸酯類合用治療心絞痛效果更好。普萘洛爾與硝酸異山梨酯合用，能協(xié)同降低心肌耗氧量；β受體阻斷藥能對抗硝酸酯類所引起的反射性心率加快，硝酸酯類可縮小β受體阻斷藥所致的心室容積增大和心室射血時間延長，互相取長補短；減少各自用量和副作用。但應注意，此兩類藥都可降壓，如血壓下降過多，冠脈流量減少，對心絞痛不利。

硝酸酯類與β受體阻斷藥合用治療心絞痛的效應

作用硝酸酯類β受體阻斷藥硝酸酯類+β受體阻斷藥動脈壓↓↓↓↓心率

↑↓↓心肌收縮力

↑↓抑制或不變射血時間縮短延長不變舒張期灌流時間

縮短延長延長左室舒張末壓

↓

↑不變或降低心臟容積

↓

↑不變或縮?。ㄈ┾}通道阻滯藥維拉帕米(verapamil)硝苯地平(nifedipine)

地爾硫?(diltiazem)

普尼拉明(prenylamine)哌克昔林(perhexiline)【抗心絞痛作用】降低心肌耗氧量1）擴血管：減輕后負荷，降低心肌耗氧量。2）心肌收縮力減弱；心率減慢：阻斷心肌細胞Ca2+通道，抑制NA釋放，使心肌耗氧量降低。增加缺血心肌的血流供應1）舒張冠脈血管，尤其是痙攣狀態(tài)的，增加冠脈流量；2）促進側(cè)支循環(huán)。保護缺血心肌細胞減輕“Ca2+超載”。對變異型心絞痛療效好，對穩(wěn)定型心絞痛及心肌梗死等都有效?！九R床應用】【臨床應用】硝苯地平：對變異型心絞痛最為有效，也可用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛，與-受體阻斷藥合用有協(xié)同作用。維拉帕米：對變異型和穩(wěn)定型心絞痛都有較好療效，可解除冠脈痙攣，但與-受體阻斷藥合用應非常慎重（抑制心臟作用強，引起心衰）。地爾硫卓：變異型心絞痛，不穩(wěn)定型和穩(wěn)定型心絞痛都可應用。其他抗心絞痛藥（了解）一些新型抗心絞痛藥物：擴血管藥物：尼可地爾：可促K通道開放，擴血管嗎多明：鈣拮抗劑，擴張靜脈作用強，各型適用。ACEI：血管保護作用，抗粥樣硬化，抗血小板聚集。適度降壓也可減少發(fā)作次數(shù)。抗血栓藥物：阿司匹林、肝素等1.硝酸甘油沒有下列哪一種作用A.擴張靜脈B.降低回心血量C.增快心率D.增加室壁肌張力E.降低前負荷2.普萘洛爾、硝酸甘油、硝苯地平治療心絞痛的共同作用是A.減慢心率B.縮小心室容積C.擴張冠脈D.降低心肌氧耗量E.抑制心肌收縮力答案答案3.硝酸甘油不擴張下列哪類血管A.小動脈B.小靜脈C.冠狀動脈的輸送血管D.冠狀動脈的側(cè)支血管E.冠狀動脈的小阻力血管4.不具有擴張冠狀動脈的藥物是A.硝酸甘油B.硝苯地平C.維拉帕米D.硝酸異山梨酯E.普萘洛爾答案答案5.下述哪種不良反應與硝酸甘油擴張血管的作用無關(guān)A.心率加快B.博動性頭痛C.直立性低血壓D.面部皮膚潮紅E.高鐵血紅蛋白血癥6.關(guān)于硝酸甘油的作用，錯誤的是A.擴張腦血管B.擴張冠狀血管C.心率減慢D.擴張靜脈E.降低外周阻力答案答案7.對變異型心絞痛療效最好的藥物是A.硝酸甘油B.普萘洛爾C.硝苯地平D.硫氮卓酮E.維拉帕米8.最常用的硝酸酯類藥是A.硝酸甘油B.硝酸異山梨酯C.單硝酸異山梨酯D.戊四硝酯E.亞硝酸異戊酯答案答案9.硝酸甘油、維拉帕米治療心絞痛的共同點是A.縮小心臟體積B.減慢心率C.抑制心肌收縮力D.降低室壁張力E.增強心肌收縮力10.具有抗心絞痛和抗心律失常的藥物是A.硝酸甘油B.普萘洛爾C.硝酸異山梨酯D.5-單硝酸異山梨酯E.硝苯地平答案答案A.硝酸甘油B.普萘洛爾C.硝苯地平D.維拉帕米E.尼可地爾11.通過釋放NO產(chǎn)生擴張血管的藥物是12.對變異型心絞痛最有效的藥物是13.伴有哮喘的心絞痛病人不宜選用的藥物是14.口服后肝臟首關(guān)消除最多的藥物是15.阻滯鈣通道的藥物是答案答案16.硝酸甘油可使A.心率加快B.外周阻力升高C.室壁張力降低D.心臟前負荷降低E.心臟后負荷降低17.硝酸甘油與普萘洛爾合用治療心絞痛的結(jié)果是A.協(xié)同降低心肌耗氧量B.消除反射性心率加快C.縮小增加的左心容積D.減少硝酸甘油的用量E.消除低血壓答案答案18.硝酸甘油的不良反應有A.面部皮膚潮紅B.直立性低血壓C.心率加快D.搏動性頭痛E.胃腸反應19.普萘洛爾的作用有A.抗交感作用B.抑制腎素分泌C.抗心律失常D.抗高血壓E.抗心絞痛答案答案20.硝酸甘油可經(jīng)哪些途徑給藥A.舌下B.吸入C.脈注射D.口服E.經(jīng)皮給藥21.硝苯地平的適應癥是A.穩(wěn)定型心絞痛B.不穩(wěn)定型心絞痛C.膽交痛D.腦血管病E.變異型心絞痛答案答案22.藥物緩解心絞痛的途徑是A.舒張冠狀動脈B.促進側(cè)支循環(huán)的形成C.降低前后負荷D.減慢心率E.降低收縮力23.硝酸甘油抗心絞痛的機制是A.降低前后負荷B.降低室壁張力C.減慢心率D.舒張心外膜血管E.增加缺血區(qū)的供血答案答案24.硝酸甘油的臨床應用有A.高血壓B.心絞痛C.慢性心功能不全D.外周血管痙攣性疾病E.抗休克25.普萘洛爾的藥理作用是A.減弱心肌收縮力B.慢心率C.擴張冠狀動脈D.改善缺血區(qū)的供血E.促進氧自血紅蛋白解離答案答案1.簡述硝酸甘油抗心絞痛的作用及作用機制。2.與β受體阻斷藥相比鈣拮抗藥在治療心絞痛方面的優(yōu)點有哪些？3.硝酸酯類與β受體阻斷藥合用治療心絞痛的理由是什么？4.簡述硝酸酯類藥物產(chǎn)生耐受性的機制及防治措施。選擇題答案：1D6C7E8A9D10B2D3E4E5E11A16AC17ABCD18ABCD19ABCDE20ACDE12C13B14A15E21ABE22ABCDE23ABDE24BC25ABDE1.硝酸甘油主要通過擴張小靜脈，減少回心血量，降低室壁肌張力而降低心肌耗氧量；擴張小動脈，降低外周阻力，減少射血時間而降低心肌耗氧量；擴張較大的冠狀血管(輸送血管和側(cè)枝血管，對小的阻力血管作用弱)而增加缺血區(qū)心肌供血和供氧量；同時，由于室壁肌張力降低，對垂直穿透心肌的冠狀血管的機械性壓迫力減少，而增加心內(nèi)膜缺血區(qū)的供血。硝酸酯類藥物進人血管平滑肌細胞后與巰基化合物反應產(chǎn)生N