商業(yè)保險介入大病醫(yī)療保險簡介-課堂展示用

2021/9/111關于商業(yè)保險介入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的政策文件社會保障國際比較西大學生2021/9/112目錄一、保險業(yè)參與醫(yī)療保障體系的經驗二、政策提出背景三、《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》簡介2021/9/113一、保險業(yè)參與醫(yī)療保障體系的經驗

補充醫(yī)療保險是相對于基本醫(yī)療保險而言的，包括企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會互助和社區(qū)醫(yī)療保險等多種形式，是基本醫(yī)療保險的有力補充，也是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。（一）、保險業(yè)參與城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險的經驗最早開始試點的代表：廈門模式（1997）、福州模式（2001）（二）、商業(yè)保險參與新型農村合作醫(yī)療的經驗2003年1月，國務院轉發(fā)了《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》，保險業(yè)積極響應國家的號召，積極參與十點工作，2006年，中國人壽、太平洋人壽、平安人壽、泰康人壽、新華人壽、中華聯合財產保險在多個縣區(qū)開展試點工作，涉及2136萬農民參合，平均參保率91%，共籌集資金11億，為736萬人次提供醫(yī)療補償服務，補償金額9.7億。代表：廈門模式（三）保險業(yè)推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)療一體化經驗經辦與基本醫(yī)療保險相配套的補償醫(yī)療保險服務，保險公司已經開始試點。代表：湛江模式（2007）2021/9/114廈門模式（一）——參與城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險的經驗

1997，太平洋人壽保險公司在廈門開展商業(yè)保險作為補償醫(yī)療保險的試點?；A：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險具體做法：投保人：廈門市職工醫(yī)療保險管理中心繳費辦法：為投?；踞t(yī)療保險的職工（不含連續(xù)參保不滿5年的外來從業(yè)人員）集體向太平洋人壽保險公司再投保職工補充醫(yī)療保險。醫(yī)保中心每年7月1日一次性從該職工賬戶提取18元，從統籌基金提取6元，全年24，安2元每人每月向保險公司劃繳保費。補償辦法：參保職工醫(yī)療費用>社會統籌醫(yī)療基金封頂線（1997,4萬；2002,5萬）保險公司負擔90%，個人負擔10%;每人每年最高賠付額15萬，加上封頂線為19萬（97年），20萬（02年）索賠：超限額醫(yī)療費用由參保職工直接向太平洋保險公司索賠；截至2005年底醫(yī)療保險基金滾存結余16億元2021/9/115廈門模式（二）

——保險業(yè)參與新型農村合作醫(yī)療廈門市新型農村合作醫(yī)療是由政府籌資，基金和賠付主要由商業(yè)保險公司管理及執(zhí)行。具體做法：區(qū)政府與商業(yè)保險公司每年簽訂合作協議，政府重點進行宣傳發(fā)動、基金收繳、登記造冊等工作，保險公司負責基金管理和報銷理賠。（管辦分離）保險公司承擔資金運作風險，虧損由保險公司承擔，盈余則按照一定比例結轉下年使用。以村為單位籌資、提供參保名單。機構設置：新型農村合作醫(yī)療委員會（指導、監(jiān)督），下設農合辦公室，由保險公司人員、衛(wèi)生行政人員組成（案件收集、理賠金發(fā)放、咨詢）2021/9/1162004年政府加大宣傳，增加對參保農民補助個人認為：保險公司以營利為目的，而參與新農合，獲利空間非常小虧損較多，保險公司積極性降低，如果醫(yī)療費用控制不得當，造成基金透支，保險公司參與新農合的可持續(xù)性將降低。參保人數參保率人均保費保險公司利潤20025.6萬9%19.8—27元---7.72萬200322.73萬36.5%----232.19萬20041383.9萬80.6%30—35元賠付929.8萬20052422.9萬98%35—46元廈門保險業(yè)參與新農合——《員工福利計劃:政策與環(huán)境》2021/9/117廈門：城鄉(xiāng)一體化的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度2008年7月，廈門建立了城鄉(xiāng)一體化的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。城鎮(zhèn)居民、農村居民實現政府補助，個人繳費，享受待遇一致，真正實現“全民醫(yī)?！?。大病保障，從2010年7月起在全國首創(chuàng)城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險制度做法：采取“政府主導，市場化運作”的方式，通過向商業(yè)保險公司購買大額醫(yī)療保障服務，建立了解決參保城鄉(xiāng)居民大額醫(yī)療費用風險的長效機制。投保人被保險人保險提供險種廈門市社會保險管理中心全體參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員商業(yè)保險公司補充醫(yī)療保險2021/9/118既能“?；尽庇帜堋氨４蟛　薄?012年度起100元就享“雙保險廈門市的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定位在“?；尽鄙希a充醫(yī)療保險定位在“保大病”上：即在一個社會保險年度內，參保城鄉(xiāng)居民門診和住院累計發(fā)生的、在封頂線10萬元以內的醫(yī)療費，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險解決；封頂線10萬元以上的大額醫(yī)療費，由補充醫(yī)療保險解決。廈門市城鄉(xiāng)居民個人從2012社會保險年度起，一年只需繳納100元的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費，就能同時享受到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險“雙保險”待遇。而且廈門市的補充醫(yī)療保險不設病種，在一個社會保險年度內，只要是發(fā)生封頂線以上的醫(yī)療費的所有病種的參保人就進入補充醫(yī)療保險的理賠范圍，都享受到大額醫(yī)療費的保障。補充醫(yī)療保險費每人10元/年→大病報銷限額達到31萬元保險費繳費單位報銷起付線封頂線報銷比例參保人數（2012.7）保險個人10元/年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金（個人不需繳費）10萬（城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷限額）21萬75%25%94.09萬2021/9/119具體報銷操作：在基本醫(yī)保部分的醫(yī)療費，參保人可以憑本人的社會保障卡直接與定點醫(yī)療機構刷卡實時結算，無須先墊付再報銷，補充醫(yī)保也是如此。參保城鄉(xiāng)居民在廈門市內發(fā)生封頂線以上的醫(yī)療費，無需提前墊付，可憑本人的社會保障卡，直接在定點醫(yī)療機構刷卡結算，個人只需支付補充醫(yī)療保險自付部分的醫(yī)療費用。參保城鄉(xiāng)居民通過持卡即時結算，可以得到及時、足額的賠付，整個理賠服務實現“零墊付”、“零資料”和“零等待”。對達到補充醫(yī)療保險理賠資格的異地就醫(yī)人員，由社保經辦機構將其報銷材料自動流轉至保險公司，保險公司在社保經辦機構設置受理窗口，直接提供現場理賠服務，既方便又快捷。2021/9/1110“湛江模式”簡介湛江市醫(yī)療保障體系的一大特色，就是商業(yè)健康保險介入了社會醫(yī)療保險的管理。因此，所謂“湛江模式”，一般意義上就是指社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的合作伙伴關系。目前，湛江市社保局的合作伙伴是中國人民健康保險股份有限公司（以下簡稱“人保健康”）。人保健康的經營業(yè)務有三：其一，“湛江市直公務員補充醫(yī)療保險”；其二，“湛江市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險”；其三，“湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療大病補助保險”。前兩項均處于基本醫(yī)療保障體系之上的補充醫(yī)療保險，亦即參保者必須單獨額外繳費，方可享受公務員和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險之上的保險給付。爭議焦點：“湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療大病補助保險”。2021/9/1111湛江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的籌資結構是“個人繳費+政府補貼”。個人繳費分為兩檔：每人每年20元和50元；政府補貼水平2009年為每人每年80元，2010年為120元。這一保險基金分為兩部分：一是家庭帳戶？？；二是統籌帳戶。家庭帳戶與商業(yè)健康保險無關。同全國各地一樣，湛江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統籌帳戶基金的支付設立了起付線和封頂線，以及在兩線之間設定了醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤ㄋ追Q“報銷比例”）。湛江模式的特色在于，其湛江市城鄉(xiāng)居醫(yī)療保險基金統籌帳戶的一部分支付業(yè)務，委托給人保健康管理，具體的給付結構和管理權限可以下圖。2021/9/1112湛江模式的真正創(chuàng)新點：社會再保險模式在社會醫(yī)療保險基金的第三方管理上，一般的做法是社會醫(yī)療保險管理者根據管理外包契約的執(zhí)行情況，向管理承包方支付一筆定額的管理費。湛江市則是從社會醫(yī)療保險基金中切除一部分，以保費的形式支付給管理承包方。2009年，湛江市社保局向人保健康支付保費1732萬元，而人保健康的實際待遇（給付）支出為2910萬元，因此，在這項業(yè)務中，人保健康保費收支虧損1178萬元。實際上，這是一種再保險的業(yè)務模式，即社會醫(yī)療保險管理部門作為原保險者，就其參保者一部分醫(yī)藥費用的支付，向商業(yè)健康保險進行再投保?！蟛♂t(yī)保所提倡的模式2021/9/1113爭議：社會醫(yī)療保險保費收入能否分給商業(yè)健康保險公司？以再保險模式運作基本醫(yī)療保險基金的第三方管理，從邏輯和實踐上講，在一定的時間段內，只能出現三種可能的結果。其一，分保費收不抵支，再保險方（或第三方管理者）在保費收支上出現虧損；其二，分保費與再保險方的給付支出相比，收支大體相當；其三，分保費收入大于給付支出，第三方管理者由此獲得盈余，倘若這些盈余在彌補再保險方的其他成本開支之后依然有余，才有可能變成其利潤。在前兩種情況之中，再保險方都處于虧損狀態(tài)；至于第三種情形，有可能再保險方依然虧損，但也有可能再保險方實現盈利。如果前兩種情況在一段時間內持續(xù)發(fā)生而商業(yè)健康保險公司卻依然維持相關業(yè)務，那么無論在客觀上還是在主觀上，有關業(yè)務都可以被視為該公司的CSR項目。如果第三種情況發(fā)生，有關業(yè)務也就突破了公司CSR業(yè)務的范疇。國家社會保險基金管理的規(guī)定，即社會保險基金只能?？顚Ｓ糜诮o付支付（或稱待遇支出），不得挪用于其他用途。2021/9/1114二、政策背景（一）2009年4月，中共中央、國務院發(fā)布了《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（簡稱新醫(yī)改），新醫(yī)改方案開始實施。按照改革目標，要達到“到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立”“建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應保障體系”，還提出“加快建設醫(yī)療保障體系。加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系?！毙箩t(yī)改還指出“積極發(fā)展商業(yè)健康保險。鼓勵商業(yè)保險機構開發(fā)適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業(yè)保險機構經辦各類醫(yī)療保障管理服務?！?021/9/1115二、政策背景（二）、國家宏觀十二五規(guī)劃的指導下，2012年3月，國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知（國發(fā)〔2012〕11號）提出：

“十二五”時期是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的攻堅階段，也是建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的關鍵時期。為鞏固擴大前一階段改革成果，實現2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的既定目標，根據《中華人民共和國國民經濟和社會發(fā)展第十二個五年規(guī)劃綱要》和《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號），編制本規(guī)劃。本規(guī)劃主要明確2012-2015年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的階段目標、改革重點和主要任務，是未來四年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導性文件?！痹凇笆濉逼陂g深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知的第三節(jié)加快堅強全民醫(yī)保體系第七條和第八條中提出“積極發(fā)展商業(yè)健康保險；探索建立重特大疾病保障機制”。

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（七）積極發(fā)展商業(yè)健康保險。完善商業(yè)健康保險產業(yè)政策，鼓勵商業(yè)保險機構發(fā)展基本醫(yī)保之外的健康保險產品，積極引導商業(yè)保險機構開發(fā)長期護理保險、特殊大病保險等險種，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業(yè)、個人參加商業(yè)健康保險及多種形式的補充保險，落實稅收等相關優(yōu)惠政策。簡化理賠手續(xù)，方便群眾結算。加強商業(yè)健康保險監(jiān)管，促進其規(guī)范發(fā)展。

（八）探索建立重特大疾病保障機制。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、多種形式補充醫(yī)療保險和公益慈善的協同互補作用，切實解決重特大疾病患者的因病致貧問題。在提高基本醫(yī)保最高支付限額和高額醫(yī)療費用支付比例的基礎上，統籌協調基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險政策，積極探索利用基本醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)大病保險或建立補充保險等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加強與醫(yī)療救助制度的銜接，加大對低收入大病患者的救助力度。2021/9/1117政策介紹關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見——發(fā)改社會[2012]2605號

國家發(fā)展改革委衛(wèi)生部財政部

人力資源社會保障部民政部保監(jiān)會

2012年8月24日2021/9/1118關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見

一、充分認識開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的必要性二、開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的基本原則三、城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資機制四、城鄉(xiāng)居民大病保險的保障內容五、城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式六、切實加強監(jiān)管七、工作要求

2021/9/1119一、充分認識開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的必要性

近年來,隨著全民醫(yī)保體系的初步建立,人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障,但由于我國的基本醫(yī)療保障制度,特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)、新型農村合作醫(yī)療(以下簡稱新農合)的保障水平還比較低,人民群眾對大病醫(yī)療費用負擔重反映仍較強烈。

城鄉(xiāng)居民大病保險,是在基本醫(yī)療保障的基礎上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排,可進一步放大保障效用,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔,解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要;是建立健全多層次醫(yī)療保障體系,推進全民醫(yī)保制度建設的內在要求;是推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯互動,并促進政府主導與市場機制作用相結合,提高基本醫(yī)療保障水平和質量的有效途徑;是進一步體現互助共濟,促進社會公平正義的重要舉措。

2021/9/1120二、開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的基本原則

（一）堅持以人為本,統籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位,切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協同互補作用,加強制度之間的銜接,形成合力。

（二）堅持政府主導,專業(yè)運作。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理,并加強監(jiān)管指導。利用商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險機構承辦大病保險,發(fā)揮市場機制作用,提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。

（三）堅持責任共擔,持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應。強化社會互助共濟的意識和作用,形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。強化當年收支平衡的原則,合理測算、穩(wěn)妥起步,規(guī)范運作,保障資金安全,實現可持續(xù)發(fā)展。

（四）堅持因地制宜,機制創(chuàng)新。各省、區(qū)、市、新疆生產建設兵團在國家確定的原則下,結合當地實際,制定開展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創(chuàng)新,完善大病保險承辦準入、退出和監(jiān)管制度,完善支付制度,引導合理診療,建立大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機制。2021/9/1121三、城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資機制

(一)籌資標準。各地結合當地經濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平,以及大病保險保障水平等因素,精細測算，科學合理確定大病保險的籌資標準。

精細推算確定大病保險的籌資標準2021/9/1122三、城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資機制(二)資金來源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合基金有結余的地區(qū),利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合多渠道籌資機制。(三)統籌層次和范圍。開展大病保險可以市(地)級統籌,也可以探索全省(區(qū)、市)統一政策,統一組織實施,提高抗風險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農村居民的統一的大病保險制度。2021/9/1123四、城鄉(xiāng)居民大病保險的保障內容

(一)保障對象。大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合的參保(合)人。(二)保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合應按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。高額醫(yī)療費用,可以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準,具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費用,指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用(可規(guī)定不予支付的事項),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。

2021/9/1124(三)保障水平。以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標,合理確定大病保險補償政策,實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。

做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報制度,及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強化政策聯動,切實避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點醫(yī)療機構、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險、大病保險的有關政策規(guī)定執(zhí)行。2021/9/1125五、城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式

（一）采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例,以及就醫(yī)、結算管理等基本政策要求,并通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標,中標后以保險合同形式承辦大病保險,承擔經營風險,自負盈虧。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入,按現行規(guī)定免征營業(yè)稅。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補充保險等的地區(qū),要逐步完善機制,做好銜接。

2021/9/1126(二)規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。各地要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則,建立健全招標機制,規(guī)范招標程序。商業(yè)保險機構要依法投標。招標人應與中標商業(yè)保險機構簽署保險合同,明確雙方的責任、權利和義務,合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機構盈利率,建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險長期穩(wěn)定運行,切實保障參保（合）人實際受益水平,可以在合同中對超額結余及政策性虧損建立相應動態(tài)調整機制。各地要不斷完善合同內容,探索制定全?。▍^(qū)、市）統一的合同范本。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責任。

2021/9/1127(三)嚴格商業(yè)保險機構基本準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會規(guī)定的經營健康保險的必備條件;在中國境內經營健康保險專項業(yè)務5年以上,具有良好市場信譽;具備完善的服務網絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業(yè)務,并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持;能夠實現大病保險業(yè)務單獨核算。

2021/9/1128(四)不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。規(guī)范資金管理,商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力。加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合經辦服務的銜接,提供“一站式”即時結算服務,確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。經城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合經辦機構授權,可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合信息系統,進行必要的信息交換和數據共享,以完善服務流程,簡化報銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網絡等優(yōu)勢,為參保（合）人提供異地結算等服務。與基本醫(yī)療保險協同推進支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費用。

商業(yè)保險機構要切實加強管理,控制風險,降低管理成本、提升服務效率,加快結算速度,依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構支付醫(yī)療費用。鼓勵商業(yè)保險機構在承辦好大病保險業(yè)務的基礎上,提供多樣化的健康保險產品。

2021/9/1129六、切實加強監(jiān)管

(一)加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的監(jiān)管。各相關部門要各負其責,配合協同,切實保障參保（合）人權益。衛(wèi)生、人力資源社會保障部門作為新農合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門和招標人,通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查,督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質量和水平,維護參保（合）人信息安全,防止信息外泄和濫用,對違法違約行為及時處理。保險業(yè)監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務質量與日常業(yè)務監(jiān)管,加強償付能力和市場行為監(jiān)管,對商業(yè)保險機構的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門對利用基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險機構購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法,加強基金管理。審計部門按規(guī)定進行嚴格審計。

2021/9/1130(二)強化對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的管控。各相關部門和機構要通過多種方式加強監(jiān)督管理,防