呼吸機(jī)基本知識(shí)-急診

呼吸機(jī)基本知識(shí)_急診機(jī)械通氣發(fā)展史1/13/20232機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的重要手段之一,已有近600年的歷史，早在15世紀(jì)，人們開(kāi)始在動(dòng)物身上施行氣管切開(kāi)、氣管插管及風(fēng)箱式正壓通氣技術(shù)。200年后的1792年首次在人身上實(shí)行了有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣。1/13/20233因當(dāng)初的技術(shù)過(guò)于粗糙，相關(guān)設(shè)備也很簡(jiǎn)陋，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的臨床應(yīng)用后，許多患者因氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡。到了1827年有學(xué)者向法國(guó)科學(xué)院提交報(bào)告要求終止進(jìn)行有創(chuàng)正壓通氣。

1/13/2023420世紀(jì)初，隨著人工氣道技術(shù)和喉鏡直視氣管插管技術(shù)的成熟，正壓機(jī)械通氣在麻醉和外科領(lǐng)域得以迅速發(fā)展1940年，第一臺(tái)間歇正壓通氣（IPPV）麻醉呼吸機(jī)被發(fā)明，用于胸科手術(shù)和ARDS1946年，Bennet

公司研制出世界第一臺(tái)初具現(xiàn)代呼吸機(jī)基本結(jié)構(gòu)的間歇正壓呼吸機(jī)PR-1A（氣動(dòng)氣控壓力限制型）現(xiàn)代呼吸機(jī)的起源與發(fā)展1/13/20235近年來(lái)，隨著電子計(jì)算機(jī)技術(shù)、傳感技術(shù)的飛速發(fā)展和對(duì)呼吸力學(xué)認(rèn)識(shí)的不斷深入，機(jī)械通氣理論和技術(shù)都有了很大的發(fā)展，對(duì)急性呼吸窘迫綜合征、重癥哮喘和慢阻肺呼衰等常見(jiàn)病的機(jī)械通氣治療策略都較以前有了很大的變化。1/13/20236

如有創(chuàng)通氣中的小潮氣量通氣、PEEP的應(yīng)用、俯臥位通氣，以及無(wú)創(chuàng)通氣中應(yīng)用的雙水平氣道正壓通氣、成比例輔助通氣等，開(kāi)創(chuàng)了機(jī)械通氣救治的嶄新局面。

1/13/20237呼吸機(jī)的構(gòu)成及工作原理1/13/20238呼吸機(jī)的組成

可分為兩大部分或三部分：主機(jī)(氣路單元+監(jiān)控單元)濕化器(溫控+濕化灌)空、氧氣源提供裝置—床邊壓縮機(jī)(渦輪機(jī))+O2氣源—中心氣源(Air、O2)

1/13/20239呼吸機(jī)各部分主要功能主機(jī)——?dú)庠刺幚怼⑽艨刂?、監(jiān)測(cè)報(bào)警混合器——外置或內(nèi)置機(jī)械式，比例閥混合。濕化器——病人吸入氣體的加溫、加濕病人管路——5-6根螺紋管、接濕化器或霧化吸入器，病人吸入和呼出氣體的傳輸。氣源——以適當(dāng)方式提供壓縮空氣和氧氣其它——主機(jī)和病人管路的固定或支撐裝置1/13/202310空氧配比方式機(jī)械配比電子配比1/13/202311有創(chuàng)正壓通氣的人機(jī)系統(tǒng)工程輸入主機(jī)的氣體為高壓，要求干燥、潔凈；輸出給病人的混合氣體為低壓，要求溫暖、濕潤(rùn)并達(dá)到有效的肺泡通氣量。1/13/202312主機(jī)工作原理

①壓縮氣源的處理：減壓、過(guò)濾②空氣、氧氣配比混合，穩(wěn)壓，送到吸氣閥③在吸氣相按約定通氣模式和參數(shù)向病人送氣④同時(shí)監(jiān)控參數(shù)、滿(mǎn)足條件,“切換”到呼氣相⑤打開(kāi)或不完全打開(kāi)呼氣閥完成呼氣過(guò)程⑥檢測(cè)病人的狀態(tài)，進(jìn)入下一個(gè)呼吸周期（下一個(gè)吸氣相的開(kāi)始）1/13/202313基本原理示意圖1/13/202314呼吸機(jī)的分類(lèi)

目前沒(méi)有統(tǒng)一分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，可按習(xí)慣分為：按使用對(duì)象

成人型、嬰幼兒型、通用型多功能呼吸機(jī)；按工作原理

氣控氣動(dòng)、電控氣動(dòng)、電控電動(dòng)呼吸機(jī)；按人機(jī)接口方式

有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)正壓通氣呼吸機(jī)；按機(jī)器的功能

急救、麻醉、治療、家用、高頻振蕩、噴射。1/13/202315通氣模式的定義及特點(diǎn)——臨床常用的基本通氣模式1/13/202316何為機(jī)械通氣是呼吸機(jī)控制和/或輔助下的呼吸是患者呼吸動(dòng)力的延展1/13/202317何為機(jī)械通氣的模式模式是呼吸機(jī)的工作方式呼吸力的作用方式1/13/202318通氣模式所需具備的“三要素”觸發(fā)（Trigger）呼吸機(jī)觸發(fā)

時(shí)間觸發(fā)患者觸發(fā)

壓力、流速觸發(fā)控制（Control）容量控制（定容）壓力控制（定壓）切換（Cycle)時(shí)間切換容量切換流速切換1/13/202319如何實(shí)現(xiàn)對(duì)氣流的控制需要設(shè)置兩個(gè)變量氣流的大小（Flowpeak）氣流的形態(tài)——吸氣流速曲線(xiàn)下的面積等于潮氣量1/13/2023201/13/202321“定容”與“定壓”通氣比較1/13/202322定容通氣和定壓通氣的主要區(qū)別定容通氣

以“潮氣量”為目標(biāo)控制氣流，完成通氣定壓通氣以“壓力”為目標(biāo)控制氣流，完成通氣1/13/202323

定容通氣和定壓通氣只是呼吸機(jī)同一種工作方式下的不同表現(xiàn)形式。1/13/202324“基本”模式最常用1/13/202325輔助/控制通氣（A/CMV）流速（壓力）或時(shí)間觸發(fā)容量或壓力控制時(shí)間切換基本參數(shù)與觸發(fā)相關(guān)觸發(fā)靈敏度、頻率與控制相關(guān)潮氣量、吸氣流速、波形吸氣壓與切換有關(guān)吸氣時(shí)間、吸呼時(shí)比1/13/202326同步間歇指令通氣（SIMV）流速（壓力）或時(shí)間觸發(fā)容量或壓力控制時(shí)間切換基本參數(shù)與觸發(fā)相關(guān)

觸發(fā)靈敏度、頻率與控制相關(guān)

潮氣量、吸氣流速、波形吸氣壓與切換相關(guān)

吸氣時(shí)間、吸呼時(shí)比1/13/202327壓力支持通氣（PSV）壓力、流量觸發(fā)

壓力控制流速切換基本參數(shù)

觸發(fā)靈敏度支持壓力呼吸觸發(fā)靈敏度（ETS）1/13/202328主要物理量和參數(shù)時(shí)間量及參數(shù)氣體流量及參數(shù)氣道壓力及參數(shù)溫度、濕度參數(shù)1/13/202329時(shí)間參數(shù)及其符號(hào)通氣頻率(f)bpm吸呼比(I:E=Ti:Te

)吸氣時(shí)間Ti

(s)、Trise(s)呼氣時(shí)間Te(s)屏氣時(shí)間TP(s)是吸氣時(shí)間的一部份通常設(shè)定為T(mén)的10%，臨床根據(jù)病情和呼吸習(xí)慣,適當(dāng)增加或減少周期：T=Ti+Te，f=60s/(Ti+Te)bpm1/13/202330容量和流量參數(shù)及其符號(hào)分鐘通氣量(MV，L/min)=VT×f潮氣量(TV/VT，ml)=VTI=VTE=∫嘆氣/深吸氣Sign：或2倍的VT/100次流量觸發(fā)靈敏度(FT，L/min)包括吸氣和呼氣觸發(fā)靈敏度（需高速動(dòng)態(tài)閥）1/13/202331壓力參數(shù)及其符號(hào)氣道壓力(AirwayPressure，Pair/Plung不一致)是一個(gè)動(dòng)態(tài)物理參數(shù)，波形、光柱：Ppeak,Pplateau,Pmean（cmH2O或kPa）吸氣壓力水平(Pi-Level：0～10kPa)呼氣末正壓(PEEP：0.1kPa～3kPa)吸、呼壓力觸發(fā)靈敏度(PT:-2kPa～+2kPa)呼吸機(jī)的工作壓力、氣源壓力低壓：(60~70)cmH2O，高壓：＞120kPa1/13/202332呼吸機(jī)使用前的例行檢查(OVP)

消除一部分潛在風(fēng)險(xiǎn)？①電源氣源檢查：風(fēng)險(xiǎn)較多、斷氣斷電②氣密性檢查：內(nèi)、外氣路和插管漏氣③壓力上限：不準(zhǔn)或失靈④呼氣分鐘通氣量上、下限:漏氣/自主⑤窒息報(bào)警：脫管、病人沒(méi)有呼吸響應(yīng)⑥觸發(fā)靈敏度：不準(zhǔn)或誤觸發(fā)1/13/202333呼吸機(jī)使用前的例行檢查⑦吸氣壓力水平：平穩(wěn)、準(zhǔn)確⑧吸入氧濃度：準(zhǔn)確度高于5%，閥、混合器故障、氧電池監(jiān)測(cè)⑨吸、呼流量：準(zhǔn)確度優(yōu)于5%

注：上述檢查通過(guò)后，將濕化器預(yù)設(shè)在（32～37）℃，然后等待或用于病人，急救時(shí)可以只進(jìn)行第①、②步檢查。1/13/202334加熱濕化器工作原理出氣口進(jìn)氣口接在吸氣回路對(duì)病人吸入的氣體加溫加濕36℃濕化罐內(nèi)放置一個(gè)卷曲的鋁筒內(nèi)襯濕化濾紙形成一個(gè)溫濕通道接呼氣回路加熱濕化器應(yīng)用示意圖

氣管插管病人遠(yuǎn)端Y-型頭1/13/202335加溫、加濕要求

到達(dá)病人口邊的氣體溫度

31℃≤T≤37℃,連續(xù)可調(diào)1/13/202336濕化器常見(jiàn)使用問(wèn)題濕化罐要接在吸氣回路上，進(jìn)氣和出氣口不能接反注意罐內(nèi)液面高度，添加注蒸餾水，不能加生理鹽水溫度傳感器接到Y(jié)頭的吸氣端，不要接吸呼公共端每個(gè)病人或每周更換一次濕化濾紙，如長(zhǎng)期不換或忘記裝濾紙，會(huì)出現(xiàn)低溫報(bào)警1/13/202337濕化器常見(jiàn)使用問(wèn)題當(dāng)出現(xiàn)故障報(bào)警時(shí)，只需更換下面的控制部分進(jìn)行維修，罐不用換；如使用管道內(nèi)加熱要慎重，其溫度不要設(shè)置的太高，以免相對(duì)濕度降低太多；如呼吸機(jī)處于備機(jī)狀態(tài)，帶氣路溫度監(jiān)測(cè)的濕化器要打到“Standby”狀態(tài)。1/13/202338呼吸機(jī)的報(bào)警——一個(gè)需要思考和關(guān)注的問(wèn)題1/13/202339

呼吸機(jī)報(bào)警的分級(jí)

按優(yōu)先和緊急程度分四個(gè)等級(jí)（Branson布魯森)：一級(jí)：危急的呼吸機(jī)故障—立即危及生命二級(jí)：非危急的呼吸機(jī)故障—不立即危及生命三級(jí)：病人的狀態(tài)改變?nèi)缟窠?jīng)系統(tǒng)驅(qū)動(dòng)、呼吸系統(tǒng)力學(xué)、血液動(dòng)力學(xué)或代謝狀態(tài)的改變四級(jí)：提醒用機(jī)的醫(yī)護(hù)人員—呼吸機(jī)告誡潛在的危險(xiǎn)如控制性參數(shù)的設(shè)置異常、報(bào)警閾值設(shè)置不當(dāng)?shù)?/13/202340常見(jiàn)呼吸機(jī)報(bào)警1/13/202341呼吸機(jī)的報(bào)警輸入能源報(bào)警停電、氣源故障（無(wú)輸出或低于某一水平）?？刂苹芈穲?bào)警控制參數(shù)不相容(反比、超范圍)、時(shí)序失效、閥失靈、傳感器故障、內(nèi)回路漏氣等。輸出參數(shù)報(bào)警壓力、容量、時(shí)間(f，Ti、Te，窒息報(bào)警)、吸入氣體(溫度、氧濃度)呼出氣體(CO2濃度)。1/13/202342輸入能源報(bào)警掉電，用墻上的標(biāo)準(zhǔn)配電插座，不要用插板；氣源故障（無(wú)輸出或低于某一水平）：

盡量采用中心供雙氣；用壓縮機(jī)時(shí)，要特別注意