臨床醫(yī)學(xué)概論妊娠早期出血性疾病

臨床醫(yī)學(xué)概論妊娠早期出血性疾病臨床醫(yī)學(xué)概論妊娠早期出血性疾病臨床醫(yī)學(xué)概論妊娠早期出血性疾病先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)（臨床表現(xiàn)）不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)稽留流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)（反復(fù)流產(chǎn)）

先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)（臨床表現(xiàn)）不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)稽留流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)（反復(fù)流產(chǎn)）先兆流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)流產(chǎn)感染繼續(xù)妊娠難免流產(chǎn)稽留流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)流產(chǎn)發(fā)展的過(guò)程

2、孕卵或胚胎的異常（遺傳基因缺失）早期流產(chǎn)的主要原因母體因素內(nèi)分泌功能失調(diào)(黃體功能不足)全身性疾病生殖器官疾病妊娠期腹部手術(shù)或創(chuàng)傷胎盤(pán)內(nèi)分泌功能不足環(huán)境因素——化學(xué)物質(zhì)，物理因素

免疫因素致病因素3、臨床表現(xiàn)早期流產(chǎn)——先出血后腹痛8周以?xún)?nèi)——易完全流產(chǎn)8周~12周——易不完全流產(chǎn)晚期流產(chǎn)——先腹痛后出血12周以后——與分娩相同（腹痛—胎兒、胎盤(pán)排出）陰道出血、腹痛類(lèi)型

病史婦科檢查陰道流血下腹痛組織物排出宮頸口子宮大小先兆流產(chǎn)

少無(wú)或輕無(wú)閉孕周相符

難免流產(chǎn)

中多加劇無(wú)擴(kuò)張相符或略小不全流產(chǎn)

少多減輕部分排出擴(kuò)張或小于孕周有物堵塞

完全流產(chǎn)

少無(wú)無(wú)全部排出閉正?；蚵源蟾黝?lèi)型流產(chǎn)的鑒別診斷3、臨床表現(xiàn)反復(fù)流產(chǎn)(習(xí)慣性流產(chǎn))

概念：自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者。臨床特點(diǎn)：每次流產(chǎn)多發(fā)生在相同的妊娠月分，流產(chǎn)經(jīng)過(guò)與一般流產(chǎn)相同。流產(chǎn)感染臨床表現(xiàn)：各類(lèi)流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)發(fā)熱、下腹痛，膿血性分泌物。二、診斷1、病史陰道流血：量、色和持續(xù)時(shí)間腹痛：部位、性質(zhì)、程度2、婦科檢查宮口擴(kuò)張羊膜情況子宮大小3、實(shí)驗(yàn)室檢查妊娠試驗(yàn)——?-HCG定量測(cè)定B超——確定胚胎及胎兒是否存活5、處理原則先兆流產(chǎn)：保胎治療。難免流產(chǎn)：立即促使宮腔內(nèi)容物排出。不全流產(chǎn)：立即清除宮腔內(nèi)殘留組織。防止大出血及感染。完全流產(chǎn)：確診后一般不需特殊處理?；袅鳟a(chǎn)：應(yīng)及早使胎兒和胎盤(pán)排出，防止凝血功能障礙。習(xí)慣性流產(chǎn)：針對(duì)病因，預(yù)防為主。感染性流產(chǎn)：應(yīng)積極控制感染，后再行刮宮，清除宮內(nèi)殘留物以止血1.按婦科常規(guī)護(hù)理2.普通飲食3.臥床休息4.注意陰道流血及腹痛情況5.黃體酮20mgimqd6.HCG2000Uimqod7.vitE50mgpotid8.葉酸

5mgpotid先兆流產(chǎn)醫(yī)囑五、處理措施處理原則心理護(hù)理保胎手術(shù)患者預(yù)防感染耐心解釋病情積極配合治療明確治愈可能恰如其分宣教臥床休息防止便秘嚴(yán)密觀察藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)病人體溫分泌物的性質(zhì)保持外陰清潔對(duì)象：難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)做好手術(shù)前準(zhǔn)備、用物準(zhǔn)備監(jiān)測(cè)生命體征、氧氣吸入靜脈開(kāi)放——輸血、輸液（一）保胎處理

1、絕對(duì)臥床休息，日常護(hù)理

2、減少刺激：禁性生活，避免陰查

3、指導(dǎo)合理飲食、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

4、密切觀察陰道流血及腹痛情況

5、心理護(hù)理：

患者、家屬（二）不能繼續(xù)妊娠者1、大量陰道流血a、監(jiān)測(cè)生命體征b、建立靜脈通道c、評(píng)估出血量d、物止血e、備血（二）不能繼續(xù)妊娠者2、需手術(shù)治療者a、術(shù)前患者、器械、用物b、術(shù)中密切觀察生命體征、協(xié)助手術(shù)c、術(shù)后觀察生命體征注意陰道流血及子宮收縮情況組織物送病檢（三）預(yù)防感染1、監(jiān)測(cè)體溫、定期復(fù)查血常規(guī)2、使用抗生素3、會(huì)陰護(hù)理：會(huì)陰抹洗bid

六、健康教育1、正確知識(shí)介紹2、尋找病因，積極治療3、6個(gè)月后方可再次妊娠4、指導(dǎo)避免再次流產(chǎn)5、交代清宮后患者注意陰道流血情況及感染的發(fā)生七、小結(jié)定義：妊娠終止＜28周+胎兒體重＜1kg臨床表現(xiàn)：陰道流血+腹痛處理原則：保胎/清宮護(hù)理措施：監(jiān)測(cè)生命體征、注意陰道出血及腹痛預(yù)防感染八、思考題陳某，女，24歲，已婚未避孕，既往月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期31天，2013-10-03月經(jīng)正常來(lái)潮，2013-10-30自測(cè)尿HCG(+),2013-11-01陰道流血，量、色、質(zhì)與既往月經(jīng)相同。

？請(qǐng)解釋陳某2013-11-01陰道流血的可能性。

第二節(jié)異位妊娠異位妊娠（EctopicPregnancy)

一、概述1、概念受精卵在子宮體腔以外著床

子宮以外的妊娠宮外孕(ExtrauterinePregnancy)2、輸卵管解剖傘部壺腹部峽部間質(zhì)部肌層內(nèi)環(huán)外縱蠕動(dòng)黏膜層（高柱狀上皮）有纖毛可以擺動(dòng)受精卵不能及時(shí)被輸送到宮腔。最常見(jiàn)的是輸卵管炎癥管腔變窄、堵塞、纖毛受損、蠕動(dòng)受限，輸卵管運(yùn)行受阻。輸卵管發(fā)育異常、輸卵管絕育術(shù)、復(fù)通術(shù)或成型術(shù)、輸卵管周?chē)[瘤、輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥、卵子外游。其他：3、致病因素4、輸卵管妊娠的發(fā)病部位最少其次最多腔內(nèi)的妊娠物由傘端排入腹腔。完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)出血（1）輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管壺腹部妊娠（發(fā)病多在妊娠8~12周）血液刺激腹膜引起腹痛積聚在直腸子宮陷窩形成盆腔血腫。5、輸卵管妊娠變化與結(jié)局破裂出血血液積聚于直腸子宮凹陷時(shí)出現(xiàn)肛門(mén)墜脹感。（2）輸卵管妊娠破裂輸卵管峽部妊娠（發(fā)病多在妊娠6周左右）胚胎侵蝕肌層和漿膜刺激腹膜引起腹痛，短期內(nèi)即可發(fā)生大出血使患者陷于休克。（3）陳舊性宮外孕反復(fù)出血者，腹腔內(nèi)積血形成血腫后機(jī)化變硬并與周?chē)M織黏連。（4）繼發(fā)性腹腔妊娠

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后隨血液排至腹腔中的胚胎有時(shí)可存活，存活的胚胎絨毛繼續(xù)重新種植而獲得營(yíng)養(yǎng)。二、診斷1、病史（1）現(xiàn)病史：月經(jīng)史、停經(jīng)史、臨床表現(xiàn)（2）既往史：盆腔炎史、輸卵管手術(shù)史、IUD史2、癥狀停經(jīng)：停經(jīng)6~8周以后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，也可能無(wú)停經(jīng)的主訴。腹痛：主要的癥狀，一側(cè)下腹隱痛或酸脹痛，突然下腹撕裂樣疼痛，疼痛也遍及全腹，血液刺激橫隔時(shí)，放射至肩胛部疼痛，血液積聚于直腸子宮陷凹時(shí)，出現(xiàn)肛門(mén)墜脹感陰道流血：陰道有不規(guī)則的流血，常為點(diǎn)滴狀，色深褐，淋漓不凈?？砂橛型懩す苄突蛲懩に槠懦龌柝逝c休克：由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛，可出現(xiàn)昏厥和失血性休克。3、體征腹部檢查：下腹壓痛和反跳痛，輕度肌緊張；出血多時(shí)有移動(dòng)性濁音。盆腔檢查：陰道后穹隆飽滿(mǎn)、觸痛宮頸抬舉痛明顯子宮稍大、略軟、內(nèi)出血多時(shí)子宮有漂浮感，患側(cè)可觸及不規(guī)則包塊。4、輔助檢查妊娠試驗(yàn)：定量HCG低陰道后穹窿穿刺：簡(jiǎn)單可靠腹腔內(nèi)出血暗紅色不凝血B超：無(wú)宮內(nèi)孕囊子宮內(nèi)膜病檢：陰道流血較多排除宮內(nèi)妊娠有蛻膜無(wú)絨毛腹腔鏡檢查：金標(biāo)準(zhǔn)+治療未破裂/流產(chǎn)

5、處理原則原則：以手術(shù)治療為（1）手術(shù)治療切除患側(cè)輸卵管并發(fā)失血性休克保留患側(cè)輸卵管一般情況好，有生育要求（