肝癌備課講稿

2017原發(fā)性肝癌匯報(bào)(huìbào)人：曾義卿第一頁(yè)，共24頁(yè)。CONTENTS目錄(mùlù)Page1病因及病理Page2臨床表現(xiàn)Page3輔助檢查Page4診斷第二頁(yè)，共24頁(yè)。CONTENTS目錄(mùlù)Page5治療第三頁(yè)，共24頁(yè)。01病因(bìngyīn)及病理概念：原發(fā)性肝臟惡性腫瘤起源于肝臟的上皮或間葉組織，前者稱(chēng)為原發(fā)性肝癌，是我國(guó)高發(fā)的，危害極大的惡性腫瘤；后者稱(chēng)為肉瘤，與原發(fā)性肝癌相比較較為(jiàowéi)少見(jiàn)。第四頁(yè)，共24頁(yè)。病因(bìngyīn)肝硬化：原發(fā)性肝癌合并肝硬化的發(fā)生率很高，據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)約為50-90%，而肝硬化合并肝癌為30-50%。肝癌伴有肝硬化多為大結(jié)節(jié)性。此型肝硬化多屬病毒性肝炎引起(yǐnqǐ)的肝炎后壞死后)肝硬化。病毒性肝炎：臨床上原發(fā)性肝癌患者約三分之一有慢性肝炎史。病理學(xué)發(fā)現(xiàn)肝癌合并肝硬化多為結(jié)節(jié)性肝硬化。后者與肝炎密切相關(guān)。近年來(lái)用地衣紅染色等方法(fāngfǎ)顯示肝癌細(xì)胞有HBsAg存在，另外也證實(shí)HBV(乙型肝炎病毒)可整合到宿肝細(xì)胞的DNA中，還建立了能產(chǎn)生HBsAg的人肝癌細(xì)胞株。寄生蟲(chóng)感染：中華分支睪吸蟲(chóng)寄生肝內(nèi)小膽管，刺激膽管上皮細(xì)胞增生，有的可發(fā)生癌變，成為膽管細(xì)胞癌，因在切片中看到由膽管上皮細(xì)胞增生逐漸發(fā)展到癌的各個(gè)階段，故認(rèn)為此類(lèi)肝癌是在寄生蟲(chóng)感染的物理或化學(xué)刺激下產(chǎn)生的。但絕大多數(shù)膽管細(xì)胞癌并無(wú)肝吸蟲(chóng)感，故可能還有其它原因。血吸蟲(chóng)病肝硬化的肝細(xì)胞多呈萎縮而無(wú)明顯增生，因此很少引起肝癌。其它化學(xué)因素：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，一些化學(xué)物如亞硝胺類(lèi)和偶氮苯類(lèi)在很多動(dòng)物中能引起肝癌。在某些肝癌高發(fā)區(qū)的土壤及水源中，發(fā)現(xiàn)含硝酸鹽及亞硝酸鹽類(lèi)物質(zhì)較高。而亞硝酸鹽在胃內(nèi)酸性條件下可生成亞硝胺，這些化學(xué)致癌物與肝癌的關(guān)系值得注意和研究。第五頁(yè)，共24頁(yè)。病理(bìnglǐ)分型肝細(xì)胞癌肝內(nèi)膽管癌混合型肝癌其他類(lèi)型HCC常見(jiàn)，占90%以上，由肝細(xì)胞發(fā)展而來(lái)ICC少見(jiàn)，≤5%，起源于膽管二級(jí)分支及肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞HCCICC少見(jiàn)，在一個(gè)肝腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)同時(shí)存在HCC和ICC兩種成分少見(jiàn)(shǎojiàn)，如透明細(xì)胞型、巨細(xì)胞型、硬化性和肝纖維板層癌第六頁(yè)，共24頁(yè)。結(jié)節(jié)(jiéjié)型巨塊型按腫瘤大小(dàxiǎo)分類(lèi)形態(tài)(xíngtài)分型彌漫型小肝癌（＞2cm，≤5cm）巨大肝癌（＞10cm）微小肝癌（≤2cm）大肝癌（＞5cm，≤10cm）第七頁(yè)，共24頁(yè)。02臨床表現(xiàn)起病常隱匿，早期無(wú)典型癥狀一旦出現(xiàn)癥狀，多已進(jìn)入中晚期。1.肝區(qū)疼痛2.全身及消化道癥狀3.肝腫大4.癌旁綜合征癥狀1.肝腫大2.脾腫大3.腹水4.合并的肝硬化的其他表現(xiàn)體征第八頁(yè)，共24頁(yè)。臨床表現(xiàn)起病常隱匿，早期無(wú)典型癥狀一旦出現(xiàn)癥狀，多已進(jìn)入中晚期肝區(qū)疼痛主要表現(xiàn)為消瘦、乏力、食欲減退、消化不良、腹脹等?？砂橛袗盒摹I吐、腹瀉、發(fā)熱。晚期可出現(xiàn)黃疽、惡液質(zhì)。全身及消化道癥狀是指由于癌腫本身代謝異?；虬┙M織對(duì)機(jī)體產(chǎn)生各種異常作用而引起的機(jī)體內(nèi)分泌或代謝等方面紊亂的綜合征。兩種最常見(jiàn)的類(lèi)型是低血糖癥和紅細(xì)胞增多癥。癌旁綜合征為中晚期肝癌最常見(jiàn)的體征肝腫大呈進(jìn)行性，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣不規(guī)則可表現(xiàn)為左肝的劍突下腫塊或右肝的肋緣下腫塊。肝腫大癥狀(zhèngzhuàng)第九頁(yè)，共24頁(yè)。臨床表現(xiàn)進(jìn)行性肝腫大為最常見(jiàn)的特征性體征之一，多屬晚期征象。（比較記憶：最常見(jiàn)的癥狀：肝區(qū)疼痛。）肝腫大多見(jiàn)于合并肝硬化或門(mén)靜脈高壓癥的病例，門(mén)靜脈或脾靜脈內(nèi)癌栓或者肝癌壓迫門(mén)靜脈或脾靜脈也能引起脾腫大。脾腫大可出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大、胸腔積液（多為右側(cè)）等。合并的肝硬化的其他表現(xiàn)多因合并肝硬化門(mén)靜脈高壓癥、門(mén)靜脈、肝靜脈甚至下腔靜脈癌栓所致，腫瘤浸潤(rùn)還可引起癌性腹水，肝癌自發(fā)破裂可引起血性腹水。腹水體征第十頁(yè)，共24頁(yè)。03輔助(fǔzhù)檢查A肝癌血清標(biāo)志物檢測(cè)B超聲檢查、CT、MRIC肝動(dòng)脈造影檢查D肝穿刺活檢第十一頁(yè)，共24頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查甲胎蛋白超聲檢查超聲：首選的影像學(xué)檢查。可作為高發(fā)人群中的普查工具。其診斷符合率可達(dá)90%左右?？娠@示腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或門(mén)靜脈有無(wú)癌栓等。AFP：對(duì)診斷肝細(xì)胞癌有相對(duì)的專(zhuān)一性。放射性免疫法測(cè)定持續(xù)血清AFP>400μg／L，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤等，即可考慮肝癌的診斷。第十二頁(yè)，共24頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查CTMRIMRI：對(duì)良、惡性肝內(nèi)占位病變，特別與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT。CT：較高的分辨率，對(duì)肝癌的診斷符合率可達(dá)90%以上，可檢出直徑l.0cm左右的微小癌灶。第十三頁(yè)，共24頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查肝動(dòng)脈造影檢查肝穿刺活檢肝穿刺活檢：適用于經(jīng)過(guò)各種檢查仍不能確診，但又高度懷疑或已不適合手術(shù)而需定性診斷以指導(dǎo)下一步治療者。肝動(dòng)脈造影檢查：創(chuàng)傷性檢查，當(dāng)上述檢查不易確診，必要時(shí)才考慮采用。其分辨率低限約1cm,對(duì)<2.0cm的小肝癌其陽(yáng)性率可達(dá)90%。第十四頁(yè)，共24頁(yè)。04診斷(zhěnduàn)為診斷金標(biāo)準(zhǔn)

病理學(xué)診斷在所有的實(shí)體瘤中，唯有HCC可采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)第十五頁(yè)，共24頁(yè)。臨床診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查結(jié)果血清AFP水平慢性肝病背景慢性(mànxìng)肝病背景血清(xuèqīng)AFP水平中年女性，以“乏力2月”為主訴，發(fā)現(xiàn)乙肝史20年影像學(xué)檢查結(jié)果第十六頁(yè)，共24頁(yè)。2023/1/13影像學(xué)檢查(jiǎnchá)結(jié)果第十七頁(yè)，共24頁(yè)。同時(shí)滿(mǎn)足以下條件中的（1）+（2）a兩項(xiàng)或者（1）+（2）b+（3）三項(xiàng)時(shí)，可以確立HCC的臨床診斷：臨床(línchuánɡ)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽(yáng)性）的證據(jù)；（2）典型的HCC影像學(xué)特征:同期多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查顯示肝臟占位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化，而靜脈期或延遲期快速洗脫。(3）血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個(gè)月或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等。b.如果肝臟占位直徑為1-2cm，則需要CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查(jiǎnchá)都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC，以加強(qiáng)診斷的特異性。a.如果肝臟(gānzàng)占位直徑≥2cm,CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟(gānzàng)占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC；第十八頁(yè)，共24頁(yè)。05治療(zhìliáo)手術(shù)治療非手術(shù)治療第十九頁(yè)，共24頁(yè)。外科(wàikē)治療手術(shù)適應(yīng)癥1.患者一般情況較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變。2.肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級(jí)屬Ⅰ級(jí)；或肝功能分級(jí)屬2級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后有明顯改善，肝功能恢復(fù)到Ⅰ級(jí)。3.肝儲(chǔ)備功能正常范圍。4.無(wú)廣泛肝外轉(zhuǎn)移性肝癌癌灶腫瘤。1.患者一般情況第二十頁(yè)，共24頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)治療單發(fā)的微小肝癌（直徑≤2cm）

01單發(fā)的小肝癌（直徑＞2cm,

≤5cm）02單發(fā)的向肝外生長(zhǎng)的大肝癌（直徑＞5cm,

≤10cm）或巨大肝（直徑＞10cm.），表面較光滑，周?chē)缦掭^清楚，受癌灶破壞的肝組織少于30%

03多發(fā)性肝癌，癌結(jié)節(jié)少于3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)04

下述病例可作根治性肝切除局部病變情況第二十一頁(yè)，共24頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)治療01

3-5個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，作多處局限性切除；或肝癌局限于相鄰2-3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，影像學(xué)顯示，無(wú)瘤側(cè)肝臟組織明顯代償性增大，達(dá)全肝的50%以上02

左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚，第一、二肝門(mén)未受侵犯；影像學(xué)顯示，無(wú)瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達(dá)全肝組織的50%以上03位于肝中央?yún)^(qū)（肝中葉，或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）的大肝癌，無(wú)瘤肝臟組織明顯代償性增大，達(dá)全肝的50%以上04Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌下述病例僅可行(kěxíng)姑息性肝切除05肝門(mén)部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如原發(fā)性肝臟肝癌可切除，應(yīng)作腫瘤切除，同時(shí)進(jìn)行肝門(mén)部淋巴結(jié)清掃；淋巴結(jié)難以清掃者，術(shù)后可進(jìn)行放射治療06周?chē)K器（結(jié)腸、胃、隔肌或右腎上腺等）受侵犯